TABULASI POKJA PAP ( PELAYANAN ASUHAN PASIEN) Standar / No Elemen Penilaian PAP 1 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memeberikan proses asuhan yang seragam dan mengacu pada peraturan perundangundangan yang berlaku. (R) 2 Asuhan seragam diberikan sesuai dengan persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan PAP 1. (D, W) PAP 2 Langkah Pemenuhan Elemen Penilaian RSPB perlu membuat : - SK - Pedoman - SOP Hasil asuhan pelayanan di catat di rekam medis sebagai bukti pelayanan oleh setiap pemberi pelayanan. Metode Perbaikan Dibuatnya : - SK - Pedoman - SOP Melakukan pencatatan di rekam medis oleh setiap pemberi pelayanan Indikator Pencapaian Terlaksanaya SK, Pedoman dan SOP yang telah dibuat Terlaksananya pencatatan yang seragam oleh setiap pemberi pelayanan Waktu 1 bulan Penanggung Jawab Keterangan
1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan.(r) RSPB perlu membuat : - SK - Pedoman - SOP Dibuatnya : - SK - Pedoman - SOP Terlaksanaya SK, Pedoman dan SOP yang telah dibuat 2 Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antarberbagai unit pelayanan. ( Lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi kan di dan antarberbagai unit pelayanan. ( D,O,W) 4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. Rencana asuhan di catat di rekam medis sebagai bukti pelayanan oleh setiap pemberi pelayanan. Pemberian asuhan di catat di rekam medis. Hasil rapat tim PPA di catat direkam medis pasien Melakukan pencatatan Rencana asuhan di rekam medis oleh setiap pemberi pelayanan Melakukan pencatatan Pemberian asuhan di rekam medis oleh setiap pemberi pelayanan Melakukan pencatatan Hasil rapat tim PPA di rekam medis pasien. Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang rencana asuhan oleh setiap pemberi pelayanan Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang pemberian asuhan oleh setiap pemberi pelayanan Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang hasil rapat tim PPA.
(D,W) PAP 2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. ( R ) 2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W) 3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. RSPB perlu membuat : - SK - Pedoman - SOP Rencana asuhan yang dibuat oleh tim PPA direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien di catat di rekam medis Dibuatnya : - SK - Pedoman - SOP Melakukan pencatatan Pemberian asuhan oleh tim PPA di rekam medis oleh setiap pemberi pelayanan Melakukan pencatatan di rekam medis. Terlaksanaya SK, Pedoman dan SOP yang telah dibuat Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang rencana asuhan oleh tim PPA Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi berdasar asesmen awal
(D,W) 4 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) 5 Perkembangan setiap pasien di evaluasi berkala dan di buat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) PAP 2.2 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian Instruksi. ( R ) 2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka RSPB perlu membuat SOP mengenai asesmen ulang pasien Pencatatan di rekam medis RSPB perlu membuat : - SK - SOP Dibuatnya SOP Melakukan pencatatan di rekam medis Dibuatnya : - SK - SOP Terlaksananya SOP Terlaksananya pencatatan di rekam medis Terlaksananya - SK - SOP Perlu membuat SOP Di buatnya SOP Terlaksananya SOP
yang kompeten dan berwenang. (lihat KKS 3). (D,W) 3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinik apabila hasilnya berupa interpretasi. (D,W) 4 Instruksi didokumentasikan dilokasi tertentu di dalam berkas rekam _edic pasien. (D,W) PAP 2.3 1 Ada regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R) 2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan RSPB perlu membuat formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing Formulir permintaan pemeriksaan perlu disimpan di berkas rekam medis RSPB perlu membuat : Kebijakan dan SPO Di buatnya formulir pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing Disimpannya formulir permintaan pemeriksaan di berkas rekam medis Dibuatnya SPO Telah dibuat form permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing dan telah dilaksanakan Formulir permintaan pemeriksaan telah disimpan di berkas rekam medis Dilaksanakannya SPO
tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 4 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatan nya dalam rekam medis. (D,W) PAP 2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan. (Lihat juga HPK 2.1.1,EP 1). (D,W) 2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (Lihat juga HPK 2.1.1,EP 2). (D,W) PAP 3 1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan resiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. ( R ) 2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. ( lihat MKI 8.1, EP 3). Kebijakan & SPO pasien risiko tinggi RSPB mengirimkan tim terkait untuk melaksanakan pelatihan yang buktikan oleh sertifikat Dibuatnya Kebijakan & SPO pasien risiko tinggi Dilaksanakannya pelatihan Terlaksananya kebijakan & SPO pasien risiko tinggi Terlaksananya pelatihan di buktikan oleh sertifikat
( D,O,W ) 3 Ada bukti pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. ( lihat MKI 8.1, EP 3). ( D,O,W ) 4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit. ( D, W ) PAP 3.1 1 Ada regulasi early warning systems(ews). ( R ) 2 Ada bukti staf klinis dilatih early warning systems(ews) ( D, W ) Ada pencatatan di rekam medis Adanya dokumentasi pelatihan. Evaluasi pencatatan di ekam medis RSPB mengirimkan tim untuk melaksanakan pelatihan Dilaksanakannya pencatatan yang seragam oleh seluruh karyawan Telah dilaksanakannya pelatihan dibuktikan oleh sertifikat
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning systems (EWS). ( D, W, S ) 4 Tersedia pencatatan early warning systems(ews). ( D, W ) PAP 3.2 1 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia diberikan selama 24 jam setiap hari diseluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3). ( R )
2 Diseluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. ( W, S ) 3 Staf diberi pelatihan resusitasi. ( D, W ) PAP 3.3 1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi pemberian persetujuan (informed consent), pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian darah, monitoring pasien, identifikasi dan respons terhadap reaksi tranfuse. Kebijakan & SPO Transfusi Darah
(lihat AP 5.11 EP 2). ( R ) 2 Ada bukti proses meliputi pemberian persetujuan (informed consent), pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian darah, monitoring pasien, identifikasi dan respons terhadap reaksi tranfuse. ( D, W ) 3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksana kan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP 5.11 EP 1) ( D, Membuat formulir pelayanan darah dan informed consent Perlu di buat formulir monitoring dan evaluasi pelayanan darah dan bukti staf di buktikan dengan ijazah W ) PAP 3.4 1 Ada regulasi Kebijakan & SPO
asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. ( R ) 2 Ada bukti asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. ( D, W ) 3 Ada bukti asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. ( D, W ) PAP 3.5 1 Ada regulalsi asuhan pasien penyakit menular dan immunosuppressed. ( R ) 2 Ada bukti asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. ( D,W ) 3 Ada bukti Ventilator pada Kasus Koma Kebijakan & SPO penyakit menular
asuhan pasien immunosuppressed sesuai dengan regulasi. ( D,W ) PAP 3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialysis. ( R ) 2 Ada bukti asuhan pasien dialysis sesuai dengan regulasi. ( D,W) 3 Ada bukti dilakukan kondisi pasien secara berkala. ( D,W ) PAP 3.7 1 Ada regulasi pelayanan pengunaan alat penghalang (restraint). ( R ) 2 Ada bukti pelayanan pengunaan alat Kebijakan & SPO hemodialisa Kebijakan & SPO restrain
penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. ( D,W) 3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. ( D,W) PAP 3.8 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bntuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. ( R ) 2 Ada bukti asuhanpasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai
dengan regulasi. ( D,W ) 3 Ada bukti asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. ( D,W ) 4 Ada bukti asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. ( D, W ) PAP 3.9 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi ( R ) SK : TDD
2 Ada bukti pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. ( D, W) 3 Ada bukti pelayanan risiko tinggi lain ( Misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. ( D, W) PAP 4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi ynag berkaitan dengan pelayanan gizi. ( R ) 2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. ( D, O, W ) RSPB Pelu mebuat : - SK/Kebijakan - SPO Ada dokumen mengenai master menu, Standar porsi, Angka kecukupan Gizi dan menu pasien Dibuatnya : - SK/Kebijakan - SPO Dibuatnya master menu master menu, Standar porsi, Angka kecukupan Gizi dan menu pasien Telah terlaksanaya SK/ Kebijakan Telah dilaksanakannya master menu master menu, Standar porsi, Angka kecukupan Gizi dan menu
3 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta di catat di rekam medis. ( D, W ) 4 Makanan disiapkan dan dismpan dengan menguragi risiko kontaminasi dan pembusukan. ( O, W ) 5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. ( D, O, W ) 6 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko Ada buku pencatatan permitaan makanan pasien dari perawat dan pencatatan diet pasien di rekam medis Penggunaan APD dan adanya kebijakan larangan penggunaan perhiasan bagi penjamah makanan dll RSPB perlu membuat kebijakan dan SPO mengenai jam makan pasien RSPB perlu membuat Kebijakan mengenai larangan membawa makanan pasien dari luar. Dilaksanakannya konsultasi gizi Dibuatnya buku pencatatan permitaan makanan pasien dari perawat dan pencatatan diet pasien di rekam medis dibuatnya kebijakan dan SPO mengenai jam makan pasien Dibuatnya Kebijakan mengenai larangan membawa makanan pasien dari luar. Dilaksanakannya konsultasi gizi pasien Telah dilaksanakannya pencatatan permitaan makanan pasien dari perawat dan pencatatan diet pasien di rekam medis Telah dilaksanakannya kebijakan dan SPO mengenai jam makan pasien Telah dilaksanakannyarsp Kebijakan mengenai larangan membawa makanan pasien dari luar. Dilaksanakannya
kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. ( D, O, W, S ) konsultasi gizi 7 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. ( D, O, W ) PAP 5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. ( R ) 2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. ( D,W ) 3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, RSPB perlu membuat SK dan SOP tentang terapi gizi terintegrasi Pemberian terapi gizi terintegrasi di catat di rekam medis Rencana asuhan gizi terintegrasi di mulai dari rencana hingga monitoring di catat di Dibuatnya SK dan SOP Dibuatnya pencatatan direkam medis mengenai terapi gizi terintegrasi Dibuatnya pencatatan Telah dilaksanakannya SK dan SOP Telah dilaksanakannya pencatatan di rekam medis Telah dilaksanakannya pencatatan
pemberian, monitor terapi gizi. ( D, W ) 4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi di catat di rekam medis pasien. ( lihat AP 2 EP ). ( D ) PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. ( R ) 2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. ( D,W ) 3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang dokumen gizi. Ada pencatatan direkam medis pasien mengenai evaluasi dan monitoring terapi gizi Di buatnya pencatatan direkam medis pasien mengenai evaluasi dan monitoring terapi gizi Telah dilaksanakannya pencatatan direkam medis pasien mengenai evaluasi dan monitoring terapi gizi
agama, budaya, nilai nilai pasien, dan keluarga. ( D, W ) 4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. ( D, W, S ) 5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. ( D, W ) PAP 7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai
dengan 9 pada maksud dan tujuan. ( R ) 2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. ( D, W ) 3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. ( D, W ) 4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. ( D, W) 5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. ( lihat juga HPK 2.2 ). ( D,W) PAP 7.1 1 Rumah sakit
menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan 6 maksud dan tujuan. ( R ) 2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. ( D, W) 3 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. ( lihat PAP 1.7 EP 1). ( D, W) 4 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien. ( lihat juga HPK 2.2). ( D, W )
5 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial, emosional, budaya dan spiritual. ( D, W ) 6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/dnr. ( lihat juga HPK 2 ). ( D, W )