BUNUH DIRI DAN GANGGUAN BIPOLAR Abstrak Gangguan bipolar adalah penyakit umum yang ditandai dengan peningkatan kematian prematur, tetapi mereka sering tetap tidak terujuk, tidak terdiagnosis, dan tidak terobati. Bunuh diri adalah penyebab kematian sampai 15% pasien dengan gangguan bipolar, dan sekitar setengah dari mereka membuat setidaknya satu percobaan bunuh diri dalam hidup mereka. Tingkat bunuh diri pasien bipolar (tidak diobati) adalah 25 kali lebih tinggi dari tingkat yang sama dalam populasi umum. Perilaku bunuh diri pada pasien bipolar terjadi hampir secara eksklusif selama episode depresi mayor yang parah, dan kurang sering di episode afektif campuran atau dalam mania disforik. Sebaliknya, perilaku bunuh diri sangat jarang terjadi selama mania euforia, hipomania, atau euthimia, menunjukkan bahwa perilaku bunuh diri pada pasien bipolar adalah fenomena yang tergantung dari keadaan saat itu dan tingkat keparahan. Namun, karena mayoritas pasien bipolar tidak pernah melakukan (dan sampai 50% dari mereka tidak pernah mencoba) bunuh diri, faktor risiko lain selain gangguan bipolar sendiri juga memainkan peran yang signifikan. Bab ini merangkum risiko bunuh diri klinis yang paling relevan dan faktor pelindung pada gangguan bipolar, dan menyinggung sedikit pada strategi pencegahan bunuh diri yang paling efektif. Pembahasan Gangguan bipolar berhubungan dengan beban berat dari masalah kesehatan dan ekonomi. Mengingat prevalensi seumur hidup 1,3-5,0% dari gangguan Bipolar I dan Bipolar II [1], mereka adalah yang paling sering dan juga berpotensi sebagai penyakit psikiatri yang paling mengancam jiwa [2-7]. Peningkatan risiko kematian dini ini didominasi oleh bunuh diri, namun peningkatan kejadian kecelakaan, morbiditas kardiovaskular, dan komplikasi akibat komorbiditas gangguan
penggunaan substansi juga berkontribusi menyebabkan [2, 4-7]. Terlepas dari besar signifikansi klinis dan kesehatan masyarakat dari gangguan bipolar, mereka masih tidak terujuk, tidak terdiagnosis, dan tidak terobati [1, 6]. Karena keberhasilan pengobatan akut dan jangka panjang dengan penstabil mood dan psikotropika lainnya secara nyata mengurangi risiko percobaan dan dilakukannya bunuh diri pada gangguan Bipolar I dan II Bipolar [3, 4, 7-9], pengenalan dini dan tepat yang disertai pengobatan akut dan jangka panjang pada pasien bipolar merupakan elemen kunci dalam pencegahan bunuh diri untuk populasi ini. Meskipun perilaku bunuh diri sangat jarang dengan tidak adanya gangguan mental mayor [2, 3, 5], bunuh diri bukanlah konsekuensi linier gangguan psikiatri. Ini adalah perilaku manusia yang sangat kompleks dan multikausal serta melibatkan beberapa komponen psikososial dan budaya. Bab ini merangkum risiko bunuh diri klinis yang paling relevan dan faktor pelindung pada gangguan bipolar, dan juga menyinggung sedikit pada strategi pencegahan yang paling efektif. Perilaku bunuh diri pada gangguan mood utama Dalam meta-analisis mereka tentang studi risiko bunuh diri dalam semua gangguan psikiatri, Harris dan Barraclough [10] menganalisis secara terpisah risiko dilakukannya bunuh diri pada pasien dengan diagnosis indeks dari depresi berat unipolar (23 laporan, lebih dari 8.000 pasien) dan gangguan bipolar (14 laporan, lebih dari 3.700 pasien), beberapa studi telah mengikuti pasien selama beberapa dekade. Mereka menemukan bahwa risiko dilakukannya bunuh diri (yaitu, rasio mortalitas standar, SMR) adalah sekitar 20 kali lipat untuk pasien dengan diagnosis indeks dari depresi berat unipolar, dan 15 kali lipat untuk gangguan bipolar. Namun, jenis analisis ini tidak dapat memberikan perkiraan yang tepat dari risiko bunuh diri gangguan unipolar dan bipolar secara terpisah (yaitu, melebih-lebihkan risiko depresi unipolar dan meremehkan risiko yang sama untuk gangguan bipolar). Sumber utama ketidaktepatan ini adalah bahwa diagnosis indeks yang sering berubah selama jangka
panjang penyakit dari depresi unipolar ke gangguan bipolar I atau II bipolar [7, 11]; dalam penelitian yang dikaji oleh Harris dan Barraclough [10] kategori diagnostik untuk depresi (bipolar II depresi berat dengan riwayat hypomania tetapi tidak dengan mania), yang merupakan bentuk paling umum dari gangguan bipolar [1, 6], tidak dianggap terpisah. Oleh karena itu, sangat mungkin bahwa sebagian besar pasien Bipolar II dalam studi ini termasuk dalam subkelompok depresi unipolar. Selain itu, temuan terbaru menunjukkan bahwa hingga 50% pasien dengan depresi unipolar ditemukan memiliki depresi bipolar ketika subambang hipomania serta gangguan spektrum bipolar (yaitu, depresi berat `unipolar' dengan riwayat keluarga bipolar, pengobatan terkait hipomania / mania dalam depresi berat, dan keadaan depresi campuran / depresi agitasi) juga dianggap [1, 6, 12, 13]. Memang, meta-analisis yang paling baru dari 28 laporan, yang diterbitkan antara tahun 1945 dan 2001 (hanya memasukkan pasien dengan diagnosis indeks gangguan bipolar tanpa pengobatan lithium jangka panjang) oleh Tondo dan rekannya [3] menemukan bahwa selama rata-rata 10 tahun follow-up SMR untuk dilakukannya bunuh diri pada pasien bipolar adalah setinggi 22 (15 untuk pria dan 21 untuk wanita). Para penulis juga menghitung bahwa tingkat bunuh diri pada pasien gangguan bipolar rata-rata 0,4%/tahun, yang lebih dari 25 kali lebih tinggi dari tingkat yang sama pada populasi umum [3]. Namun, dalam studi follow-up prospektif 40-44 tahun dari 406 pasien gangguan mood utama yang sebelumnya dirawat di rumah sakit (186 unipolar dan 220bipolar), di mana konversi unipolar-bipolar dipertimbangkan secara hati-hati selama follow-up, Angst dan rekannya [7] menemukan bahwa 14,5% dari pasien bunuh diri unipolar dan 8,2% dari pasien bunuh diri bipolar (I + II), dan SMR untuk bunuh diri pada pasien unipolar dan bipolar masing-masing adalah 26 dan 12. Sebaliknya, studi follow-up prospektif jangka panjang sangat baru (rata-rata 11 tahun) dari 1983 pasien depresi mayor unipolar dan bipolar 843 (I + II) menemukan bahwa terdapat tingkat dilakukannya bunuh diri yang jauh lebih tinggi dari pasien
Bipolar I dan II dibandingkan pasien unipolar (0,25% pasien / tahun dibandingkan 0,05% dari pasien / tahun) [14]. Faktor risiko bunuh diri pada gangguan bipolar Perilaku bunuh diri (bunuh diri, percobaan bunuh diri) dan keinginan bunuh diri pada pasien bipolar terjadi terutama selama episode depresi mayor yang parah dan kurang sering pada episode afektif campuran dan mania disforik. Mereka sangat jarang terjadi selama mania euforia, hipomania, dan euthimia [2, 5, 15-17], dan hal itu menunjukkan bahwa perilaku bunuh diri pada pasien bipolar adalah fenomena yang tergantung dari keadaan saat itu dan tingkat keparahan. Namun, karena mayoritas pasien bipolar tidak pernah melakukan (dan sampai 50% dari mereka tidak pernah mencoba) bunuh diri [2, 3, 4, 18-23], faktor risiko lain selain gangguan bipolar sendiri juga memainkan peran yang signifikan. Hal ini termasuk juga karakteristik klinis khusus maupun risiko beberapa kepribadian, keluarga, dan psikososial sertafaktor pelindung [2-4, 9, 12]. Sebagian besar faktor risiko bunuh diri pada gangguan bipolar berhubungan dengan (kebanyakan depresi) episode utama mood akut tetapi ada beberapa faktor riwayat dan kepribadian yang dapat membantu dokter mengidentifikasi pasien bipolar dengan risiko tinggi bunuh diri. Percobaan bunuh diri sebelumnya adalah prediktor yang paling kuat dari dilakukannya bunuh diri di masa depan, terutama pada pasien dengan gangguan mood utama [2, 4, 5, 10, 15]. Mengingat hanya 10 studi klinis (termasuk lebih dari 3.100 pasien) yang menganalisis pasien unipolar dan bipolar (I + II) secara terpisah, telah ditemukan bahwa tingkat seumur hidup usaha bunuh diri sebelumnya jauh lebih tinggi pada pasien bipolar (I + II) (rata-rata: 28%, kisaran: 10-61%) dibandingkan pada pasien dengan depresi unipolar (rata-rata: 13%, kisaran: 9-30%) [4]. Sebuah studi prospektif jangka panjang baru-baru ini juga menemukan bahwa tingkat percobaan bunuh diri selama masa follow-up lebih dari dua kali lipat pada pasien bipolar (I + II) dibandingkan pada pasien unipolar [14]. Studi epidemiologi berbasis
komunitas dari Amerika Serikat [18, 19] dan Hungaria [20] juga menunjukkan bahwa tingkat seumur hidup dari percobaan bunuh diri sebelumnya adalah 1,5 sampai 2,5 lebih tinggi pada pasien bipolar (I + II) dibandingkan pada pasien unipolar. Demikian pula, telah dilaporkan bahwa keinginan bunuh diri saat ini sebagai prekursor utama perilaku bunuh diri [2, 15], lebih sering tejadi pada Bipolar I dan II (36-64%) dibandingkan unipolar (32-46%) dari sampel pasien rawat inap dan rawat jalan yang depresi [21, 22]. Kondisi klinis yang paling mengkhawatirkan bagi perilaku bunuh diri pada gangguan bipolar adalah percobaan bunuh diri terakhir dan episode depresi mayor parah (kebanyakan melankolis), terutama ketika yang terakhir ini disertai dengan keputusasaan, rasa bersalah, agitasi, insomnia [3, 13, 15, 24], sedikit alasan untuk hidup, keinginan bunuh diri [2, 3, 4, 9, 15, 16], dan ciri psikotik [7, 15]. Hasil terakhir sangat menyarankan bahwa episode depresi campuran (depresi berat ditambah tiga atau lebih gejala infra-depresif hipomania terjadi secara bersamaan) akan meningkatkan risiko secara substansial dari percobaan dan dilakukannya bunuh diri [9, 12, 15, 22-25]. Episode ini sesuai dengan kategori 'depresi agitasi' yang muncul pada sampai dengan 60% dari depresi bipolar [12, 13, 22, 23]. Selain itu, hasil ini menawarkan penjelasan untuk perilaku bunuh diri jarang terjadi 'anti-depresan-induced; monoterapi antidepresan, dilindungi oleh stabilisator suasana hati atau antipsikotik atipikal, terutama di bipolar dan gangguan spektrum bipolar (termasuk `unipolar' depresi keadaan campuran) dapat mendukung tidak hanya hypomanic / switch dan bersepeda cepat manik, tetapi juga memperburuk keadaan campuran yang sudah ada atau menghasilkan de novo kondisi campuran. Hal ini membuat gambaran klinis yang lebih serius dan akhirnya mengarah pada perilaku merusak diri sendiri [12, 22, 24, 26]. Peran mood tidak stabil dalam perilaku bunuh diri juga didukung oleh sebuah studi terbaru menunjukkan bahwa riwayat serangan panik cepat suasana hati switching dan dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan
sejarah pikiran untuk bunuh diri dilaporkan sendiri atau tindakan pada pasien dengan gangguan bipolar [27]. Selain itu, hasil ini menawarkan penjelasan tentang perilaku bunuh diri yang jarang terjadi akibat 'induksi anti-depresan ; monoterapi antidepresan, yang tidak disertai dengan penstabil mood atau antipsikotik atipikal, terutama pada gangguan bipolar dan spektrum bipolar (termasuk keadaan depresi campuran`unipolar') dapat memicu terjadinya tidak hanya perubahan ke hypomania / mania dan siklus cepat, tetapi juga memperburuk keadaan campuran yang sudah ada atau menghasilkan kondisi campuran de novo. Hal ini membuat gambaran klinis yang lebih serius dan akhirnya mengarah pada perilaku merusak diri sendiri [12, 22, 24, 26]. Peran mood tidak stabil dalam perilaku bunuh diri juga didukung oleh sebuah studi terbaru yang menunjukkan bahwa riwayat perubahan mood cepat dan serangan panik dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan riwayat pikiran atau tindakan bunuh diri yang dilaporkan sendiri pada pasien dengan gangguan bipolar [27]. Namun, perilaku bunuh diri pada pasien bipolar tidak eksklusif dibatasi oleh episode depresi. Berbeda dengan mania klasik (euforia), di mana kecenderungan bunuh diri sangat langka, pikiran dan percobaan bunuh diri relatif umum pada pasien dengan episode afektif campuran dan mania disforik [2, 3, 14, 16], di mana hal tersebut mendukung arti klinis umum bahwa perilaku bunuh diri pada pasien bipolar terkait dengan depresi simtomatologi [7, 14-16]. Meskipun gangguan bipolar, pada umumnya, membawa resiko tertinggi bunuh diri [3, 4, 9, 14], beberapa studi telah menunjukkan bahwa pasien Bipolar II memiliki resiko lebih tinggi daripada pasien Bipolar I [4, 9, 21, 23, 28-30]. Namun, penelitian lain telah menemukan bahwa tampaknya risiko bunuh diri tidak bervariasi sesuai dengan subtipe bipolar [2, 7, 14, 16, 31]. Gangguan bipolar menunjukkan frekuensi tinggi komorbiditas psikiatri dan medis [1, 31] dan itu didokumentasikan dengan baik bahwa komorbiditas kecemasan / gangguan kecemasan [2, 4, 15, 18, 30-32], gangguan penggunaan substansi [2, 4,
27, 30-32], gangguan kepribadian (gangguan kepribadian terutama ambang) [4, 16, 31], dan penyakit medis berat [2, 31], terutama dalam kasus beberapa penyakit penyerta, juga meningkatkan risiko dari segala bentuk perilaku bunuh diri. Walaupun keberhasilan pengobatan akut dan jangka panjang gangguan bipolar secara substansial mengurangi risiko percobaan dan dilakukannya bunuh diri [3, 4, 7-9], kurangnya dukungan medis dan keluarga serta beberapa hari pertama ketika terapi antidepresan biasanya tidak bekerja (atau jarang dapat memperburuk depresi) [24], juga harus dipertimbangkan sebagai faktor risiko untuk bunuh diri. Seperti disebutkan sebelumnya, percobaan bunuh diri sebelumnya (s), terutama dalam hal cara-cara kekerasan atau lebih mematikan, adalah satu-satunya prediktor yang paling kuat dari percobaan bunuh diri di masa depan dan bunuh diri yang fatal [2-4, 15, 16, 27]. Pasien bipolar pada umumnya [33] dan pasien Bipolar II pada khususnya [14, 34] menggunakan metode bunuh diri lebih keras dan lebih mematikan daripada pasien depresi unipolar dan Bipolar I masing-masing, dan ini adalah karakteristik pertama-tama padalaki-laki. Oleh karena itu, tingginya tingkat perilaku bunuh diri (bunuh diri terutama selesai) pada pasien dengan gangguan bipolar daripada depresi berat unipolar mungkin karena efek tertentu dari gangguan bipolar pada laki-laki, sehingga perilaku bunuh diri lebih berbahaya [33]. Variabel sejarah lain yang telah terbukti meningkatkan peluang dari kedua mencoba dan menyelesaikan bunuh diri termasuk onset awal, tahap awal gangguan bipolar [3, 5, 7, 14, 27, 32], tentu saja bersepeda cepat, dominan depresi polaritas, dan lebih rawat inap sebelumnya untuk depresi [2, 3, 7, 16, 31]. Karakteristik kepribadian juga memainkan peran penting dalam perkembangan dan terutama dalam manifestasi perilaku bunuh diri. Banyak literatur tentang subjek ini secara konsisten menunjukkan bahwa ciri kepribadian agresif / impulsif [16, 27, 33, 35-37], terutama dalam kombinasi dengan tingginya tingkat keputusasaan dan pesimisme saat ini [35, 36], akan meningkatkan risiko perilaku bunuh diri pada pasien dengan bipolar dan gangguan psikiatri lainnya. Baru-baru ini
juga telah dilaporkan bahwa di pasien depresi Bipolar I dan II, tingkat impulsivitas dan tingkat percobaan bunuh diri sebelumnya akan meningkat dengan meningkatnya sejumlah gejala hipomania intra-depresi [37], sehingga mendukung hubungan yang kuat antara sifat bipolar depresi dan perilaku impulsif [38]. Mood iritabel (gejala inti mania dan hypomania) dan serangan kemarahan (tidak pantas, caci maki tiba-tiba berhubungan dengan gejala stimulasi otonom dan ledakan perilaku) terkait erat satu sama lain, dan serangan kemarahan terjadi jauh lebih umum pada depresi bipolar daripada depresi unipolar [13, 38]. Selain itu, jika, serangan kemarahan terjadi selama depresi mayor unipolar, sifat bipolar dari depresi unipolar ini didukung oleh asosiasinya dengan sebagian besar variabel kunci yang valid (onset awal, ciri depresi atipikal, keadaan depresi campuran, riwayat keluarga bipolar) dari gangguan bipolar [38]. Interaksi antara ciri kepribadian dan karakteristik penyakit dalam perilaku bunuh diri dirumuskan dengan amat baik oleh Mann dan rekannya, [35] dalam 'model diatesis - stres ' mereka, yang menunjukkan bahwa perilaku bunuh diri pada pasien psikiatri tidak hanya ditentukan oleh stressor (penyakit psikiatri akut utama), tetapi juga oleh diatesis (impulsivitas, agresivitas, ciri kepribadian pesimis). Siklotimia / temperamen siklotimik - bentuk lemah dari gangguan bipolar - juga tampaknya menjadi faktor predisposisi untuk perilaku bunuh diri. Kepribadian siklotimia tampaknya secara signifikan terkait dengan perilaku bunuh diri seumur hidup dan saat ini (keinginan dan percobaan) baik pada orang dewasa maupun dalam sampel pediatrik [39, 40]. Terlepas dari kenyataan bahwa pada populasi umum, korban bunuh diri sebagian besar adalah laki-laki dan sebaliknya adalah benar untuk percobaan bunuh diri [5, 10, 15, 24], perbedaan ini jauh lebih kecil antara pasien bunuh diri dengan gangguan bipolar [2, 3, 7, 27, 32]. Hal ini menunjukkan bahwa jenis kelamin bukanlah prediktor yang signifikan untuk percobaan dan dilakukannya bunuh diri pada populasi yang dinyatakan berisiko tinggi. Namun, orang homoseks dan
biseksual, terutama individu trans gender, memiliki risiko tinggi untuk perilaku bunuh diri, terutama bila ada faktor risiko bunuh diri lainnya yang juga muncul [41]. Sehubungan dengan faktor risiko bunuh diri yang berkaitan dengan riwayat pribadi, peristiwa kehidupan yang buruk di awal kehiduoan (misalnya, kehilangan orang tua, terkucilkan, kekerasan fisik, dan pelecehan seksual) [2, 4, 15, 31, 35], situasi hidup negatif yang permanen (misalnya, pengangguran, terkucilkan) [2, 4, 15], dan stressor psikososial akut (misalnya, peristiwa kehilangan, bencana keuangan) [4, 15, 31, 42] adalah indikator yang paling penting dan berguna secara klinis untuk kemungkinan bunuh diri, terutama jika faktor risiko lainnya juga muncul. Namun, stressor psikososial akut umumnya tergantung pada perilaku korban sendiri, khususnya dalam kasus gangguan Bipolar I [42]. Misalnya, periode hipomania dan mania dengan mudah dapat menyebabkan perilaku agresif-impulsif, pemborosan keuangan, atau pergaulan bebas, sehingga menghasilkan beberapa konflik interpersonal, kerusakan hubungan perkawinan, dan aktivitas kehidupan negatif baru, yang kesemuanya akan mengakibatkan dampak negatif pada perjalanan penyakit nantinya. Riwayat keluarga perilaku bunuh diri dan / atau gangguan mood utama dalam kerabat langsung tingkat-kedua juga merupakan faktor risiko yang kuat untuk percobaan dan dilakukannya bunuh diri di antara pasien psikiatri pada umumnya, dan pasien bipolar pada khususnya [2, 4, 15, 27, 31, 35]. Namun, komponen keluarga dari perilaku bunuh diri tampaknya bersifat independen dari gangguan psikiatri. Orang yang bunuh diri memiliki kemungkinan lebih besar 10 kali lipat daripada kerabat subjek yang dibandingkan terhadap percobaan atau dilakukannya bunuh diri setelah psikopatologi dikendalikan [43]. Faktor risiko bunuh diri yang secara klinis dapat ditelusuri, tercantum dalam Tabel 1. Karena perilaku bunuh diri pada pasien bipolar sangat jarang dalam ketiadaan episode mood utama, faktor risiko bunuh diri yang terkait dengan kondisi ini adalah prediktor bunuh diri yang paling kuat, terutama bila faktor risiko lainnya
(dan metode bunuh diri dengan letalitas tinggi) juga muncul. Semakin tinggi jumlah faktor risiko, semakin tinggi kemungkinan perilaku bunuh diri. Faktor protektif bunuh diri pada gangguan bipolar Berbeda dengan apa yang diketahui tentang faktor risiko untuk bunuh diri, beberapa keadaan juga dikenal untuk melindungi seseorang terhadap perilaku bunuh diri. Baik dukungan keluarga dan sosial, kehamilan dan periode postpartum (tetapi lihat juga Bab yang ditulis oleh Roy dan Payne dalam buku ini), memiliki banyak anak-anak, memegang keyakinan agama yang kuat, dan membatasi metode bunuh diri mematikan bila memungkinkan (misalnya, mengurangi toksisitas gas buang domestik dan mobil, dan mengenali hukum ketat tentang peraturan senjata api), tampaknya memiliki beberapa efek perlindungan [4, 5, 44-47]. Namun, faktor protektif bunuh diri yang paling ekstensif dipelajari dalam gangguan mood utama adalah pengobatan farmakologis akut dan jangka panjang, terutama dengan lithium (lihat di bawah) [3, 4, 7-9, 15, 24]. Meskipun bunuh diri merupakan peristiwa langka di masyarakat, tetapi hal ini sangat sering terjadi di antara pasien dengan gangguan bipolar, dan sebagian besar dari mereka datang ke berbagai tingkat pelayanan kesehatan beberapa minggu atau bulan sebelum kematian mereka [3, 4, 8, 15, 29]. Tingginya tingkat gangguan bipolar dan kontak dengan pelayanan medis baru-baru ini sebelum perilaku bunuh diri, menggarisbawahi peran prioritas petugas kesehatan dalam pencegahan bunuh diri. Sayangnya, kurang dari sepertiga dari korban bunuh diri bipolar dan mencoba bunuh diri menerima farmakoterapi yang tepat pada saat acara mereka bunuh diri [29, 30, 48]. Karena sekitar dua-pertiga dari korban bunuh diri mati dalam percobaan pertama mereka [5, 15, 49], risiko bunuh diri pada pasien bipolar sangat tinggi bahkan jika pasien belum pernah mencoba bunuh diri sebelumnya. Perkiraan seksama terhadap semua faktor risiko bunuh diri (lihat Tab. 1) sangat membantu dalam menilai risiko
bunuh diri sedini mungkin dan melakukan intervensi sebelum pasien membuat tindakan bunuh diri pertama. Pencegahan perilaku bunuh diri pada pasien bipolar Beberapa studi klinis terbuka dan percobaan terkontrol acak telah secara konsisten menemukan bahwa pengobatan akut dan jangka panjang dengan lithium dan penstabil mood lainnya (kadang-kadang dalam kombinasi dengan antidepresan dan antipsikotik) secara nyata mengurangi risiko percobaan dan dilakukannya bunuh diri pada pasien Bipolar I dan Bipolar II [3, 4, 7, 24]. Telah dilaporkan juga bahwa tingkat bunuh diri secara keseluruhan pasien bipolar semakin menurun dengan meningkatnya jumlah resep pentabil mood [50]. Pasien bipolar dengan farmakoterapi jangka panjang sering memerlukan (dan lebih sering menerima) antidepresan dan / atau antipsikotik selain pentabil mood mereka untuk waktu yang lebih singkat atau lebih lama. Namun, ada semakin banyak bukti menunjukkan bahwa monoterapi antidepresan dapat memperburuk perjalanan penyakit dan luaran dari gangguan bipolar [6, 8, 9, 22, 24, 25]. Misalnya, analisis ulasan grafik prospektif naturalistik terbaru terhadap 405 pasien Bipolar I dan II juga menunjukkan bahwa monoterapi penstabil mood secara nyata mengurangi risiko perilaku bunuh diri; namun frekuensi perilaku bunuh diri didapatkan tertinggi pada pasien dengan monoterapi antidepresan dan antipsikotik, terendah pada pasien dengan monoterapi penstabil mood, dan risiko moderat untuk pasien dengan terapi kombinasi (penstabil mood + antidepresan atau antipsikotik), dan hal itu menunjukkan bahwa kombinasi antidepresan atau antipsikotik dengan penstabil mood secara nyata mengurangi (namun tidak sepenuhnya menghilangkan) peningkatan risiko bunuh diri ini [51-53]. Namun, ada kemungkinan bahwa pasien yang menerima kombinasi obat mungkin memiliki bentuk penyakit yang lebih parah sehingga menimbulkan kesan bahwa monoterapi bersifat lebih baik.
Hasil ini mendukung dan memperluas temuan sebelumnya [8, 9, 24] dan menyarankan bahwa tidak hanya antidepresan saja tetapi antipsikotik juga dapat memperburuk perjalanan penyakit cross-sectional dan longitudinal dari gangguan bipolar, dan perburukan ini paling jelas tercermin dalam tingkat yang tinggi dari bunuh diri. Dokter seharusnya menjaga pasien bipolar mereka dengan obat-obat tambahan dengan waktu sesingkat mungkin dan komponen utama dari pengobatan jangka panjang mereka seharusnya berupa farmakoterapi penstabil mood. Namun, karena terdapat penurunan risiko perilaku bunuh diri di antara pasien bipolar yang diobati dengan penstabil mood, meskipun secara klinis, masih belum lengkap, pengembangan strategi pengobatan alternatif atau tambahan juga diperlukan. Baru-baru ini, beberapa intervensi psikososial yang efektif di bidang gangguan bipolar dikembangkan (psikoedukasi, terapi kognitif-perilaku, terapi ritme interpersonal dan sosial, dll), awalnya untuk membantu pasien yang tidak patuh, intoleransi-obat, dan non-responsif terhadap pengobatan [4, 54, 55]. Karena mereka dirancang untuk mencegah terjadinya relaps/kambuh, mereka mungkin efektif dalam pencegahan bunuh diri juga, dan kombinasi dari metode ini dengan farmakoterapi jangka panjang secara substansial dapat menurunkan risiko bunuh diri.