ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur O1 dari 04 Ditetapkan Tanggal Terbit dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS Direktur medis Asesmen ulang pasien terminal adalah suatu proses mengidentifikasi ulang dan menangani kebutuhan pasien dan keluarganya menjelang akhir kehidupan pasien. Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk merawat pasien tahap terminal 1. DPJP melakukan asesmen awal sesuai kondisi pada pasien tahap terminal antara lain : a) Kehilangan tonus otot yang ditandai dengan : 1) Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun 2) Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan kehilangan reflek menelan 3) Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal ditandai : mual, muntah, perut kembung, obstipasi 4) Penurunan kontrol spinkter urinari dan rektal 5) Gerakan tubuh yang terbatas b) Kelambatan dalam sirkulasi yang ditandai dengan : 1) Kemunduran dalam sensasi 2) Cyanosis pada daerah ekstremitas 3) Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung. c) Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital :
ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL 02 dari 04 1) Nadi lambat dan lemah 2) Tekanan darah turun 3) Pernafasan cepat, dangkal dan tidak teratur d) Gangguan sensori : 1) Penglihatan kabur 2) Gangguan penciuman dan perabaan 2. Tanda-tanda klinis saat meninggal : a) Pupil mata melebar b) Tidak mampu untuk bergerak c) Kehilangan reflek d) Nadi cepat dan kecil e) Pernafasan chyene-stoke dan ngorok f) Tekanan darah sangat rendah g) Mata tertutup atau agak terbuka 3. Tanda-tanda meninggal secara klinis : a) Tidak dapat respon terhadap rangsangan dari luar secara total b) Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan c) Tidak ada reflek d) Gambaran mendatar pada EKG 4. Tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang kematian : a) A (Airway) memastikan bahwa jalan nafas paten 1) Posisi head tilt, chin lift 2) Pasang oropharyngeal tube 3) Pasang nasopharyngeal tube
ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL 03 dari 04 b) B (Breathing) memastikan bahwa dada bisa mengembang simetris dan adekuat. 1) Pemberian oksigen lewat nasal maupun masker 2) Pemberian nafas buatan bila perlu c) C (Circulation) memastikan bahwa sirkulasi cukup, akral hangat, produksi urin cukup 1) Pemberian cairan infus 2) Pemberian obat-obatan jantung 3) Pemberian obat-obatan vasokontriksi 4) Pemantauan produksi urin lewat kateter urine d) Kebutuhan Jasmani : 1) Menghilangkan rasa nyeri dengan memberikan anti nyeri, mengubah posisi tidur pasien dan perawatan fisik 2) Memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus, sonde e) Kebutuhan Emosi : 1) Menenangkan pasien apabila mengalami ketakutan yang hebat yang timbul akibat menyadari bahwa dirinya tidak mampu mencegah kematian 2) Mendampingi pasien yang ingin memperbincangkan tentang kehidupan di masa lalu dan kemudian hari. f) Kebutuhan Rohani : Memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk memberikan tuntunan menjelang ajal sesuai dengan agama dan
ASESMEN ULANG PASIEN TERMINAL Unit Terkait 04 dari 04 kebudayaan setempat. 1. Intensif Care Unit 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Instalasi Rawat Inap
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan 01 dari 03 Ditetapkan Tanggal Terbit dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS Direktur medis Asesmen awal rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk merawat pasien rawat jalan. Kebijakan Prosedur 1. Pasien datang ke Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi. 2. Petugas Front Office memeriksa kelengkapan administrasi dan memasukkan data pasien ke poli yang dituju. 3. Rekam medis menyerahkan status pasien kepada perawat masing-masing poli. 4. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 5. DPJP melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 6. DPJP melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan pasien lebih lengkap dan terperinci.
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN 02 dari 03 7. DPJP memasukkan data dalam e-lab atau e-rad dan pemeriksaan lainnya jika pasien membutuhkan pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti, kemudian perawat mengarahkan pasien untuk kembali ke front office menyelesaikan registrasi dan administrasi laborat atau radiologi dan diarahkan ke ruang masing-masing penunjang oleh petugas front office. 8. Apabila pasien memerlukan tindakan bedah tetapi tidak memerlukan rawat inap maka dilakukan prosedur tindakan one day care. 9. Pasien yang memerlukan rawat inap diberi pengantar rawat inap oleh DPJP, pasien dipesankan kamar oleh perawat dan diantar ke kamar yang telah dipesan sebelumnya. 10. Pasien yang tidak memerlukan pemeriksaan penunjang diberikan resep atau surat rujuk balik oleh DPJP dan dipersilahkan pulang. Dokter memberikan pengobatan dan atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN Unit Terkait 01 dari 03 11. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. 12. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Instalasi Rawat Jalan
ALUR RAWAT JALAN Pasien masuk poliklinik Front Office Memeriksa kelengkapan administrasi dan memasukkan data ke divisi yang dituju DPJP Asesmen medis : anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak Perlu penunjang? ya Tidak Perlu MRS DPJP memasukkan data e-resep ya DPJP mengisi pengantar MRS Perlu tindakan DPJP memasukkan data e- lab dan e-rad Perawat memesankan kamar dan mengantar pasien Prosedur penunjang Selesai
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan 03 dari 03 Ditetapkan Tanggal Terbit dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS Direktur medis Asesmen awal rawat inap adalah tahap awal dari poses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk merawat pasien rawat inap. Kebijakan Prosedur 1. Pasien atau keluarga pasien menandatangani persetujuan perawatan dalam rekam medis. 2. Dietisien mengasesmen status gizi pasien. 3. 4. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 5. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan. 6. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. 7. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.
8. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, ASSESMEN AWAL RAWAT INAP 02 dari 03 pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang diperlukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. 9. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga. 10. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. 11. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. 12. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan oleh DPJP. 13. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. 14. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
15. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari ASSESMEN AWAL RAWAT INAP Unit Terkait 03 dari 03 kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP 16. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga atau penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent) 17. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktuwaktu apabiladiperlukan. 18. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. 19. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. IGD, RI, Kaber
ASESMEN PSIKOLOGIS STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan 01 dari 01 Ditetapkan Tanggal Terbit dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS Direktur medis Asesmen psikologis adalah pengkajian terhadap status psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensi agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain). Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk mengidentifikasi dan menetapkan status emosional pasien. Kebijakan Prosedur 1. Perawat melakukan asesmen psikologis pasien dengan melakukan anamnase terhadap pasien dan atau keluarga pasien, apakah terlihat tanda-tanda mengalami gejala : a. Takut terhadap terapi / pembedahan / lingkungan Rumah Sakit b. Tidak mampu menahan diri c. Cemas d. Marah / tegang e. Rendah diri f. Sedih g. Gelisah h. Menangis i. Tenang j. Senang k. Mudah tersinggung 2. Hasil anamnase tersebut didokumentasikan ke dalam Rekam Medis Pasien.
Unit Terkait 1. Dokter Penanggung Jawab Pasien 2. Keperawatan 3. Rekam Medis
Pasien rawat jalan dengan rencana MRS Rencana MRS tidak langsung Rencana MRS langsung Lengkapi formulir permintaan MRS Lengkapi formulir permintaan MRS Perawat rawat jalan menjelaskan isi, keperluan persiapan MRS dan jadwal MRS kepada pasien atau keluarga Saat akan MRS pasien langsung datang ke IGD dan menunjukkan formulir permintaan MRS Perawat rawat jalan menyiapkan form 2 & 3 untuk diisi oleh DPJP DPJP melengkapi Form 2 & 3 di Instalasi Rawat Jalan Pasien diantar oleh perawat rawat jalan ke IGD Pasien membawa pengantar MRS dari luar RS Yasmin Banyuwangi Pasien tiba di IGD Perawat IGD melakukan identifikasi terhadap pasien Perawat IGD melengkapi Form 1, Form 14, surat pengaturan pembiayaan dan mempelajari formulir Permintaan MRS Pasien kode HIJAU dan atau diarahkan ke Instalasi Rawat Inap (berdasarkan formulir permintaan MRS) Pasien kode KUNING dan MERAH dan atau diarahkan ke IGD (berdasarkan formulir permintaan MRS) Pasien dijemput ke Instalasi Rawat Inap oleh perawat Instalasi Rawat Inap Persiapan MRS dilakukan oleh perawat rawat inap di Instalasi Rawat Inap Persiapan MRS dilakukan oleh perawat IGD Pasien diantar ke Instalasi Rawat Inap oleh perawat IGD