Tahap-tahap penegakan diagnosis : Pada dasarnya, penegakan diagnosis terbagi menjadi beberapa poin penting yang nantinya akan mengarahkan kita menuju suatu diagnosis yang tepat. Oleh karena itu, kita perlu cermat dan teliti dalam melakukan suatu proses penegakan diagnosis. Berikut adalah langkah-langkah penegakan diagnosis : 1) Tahap perkenalan : Pada tahap ini, dimulai dengan menyapa pasien, mengajak pasien berbicara untuk menghilangkan kecanggungan dan mengambil data biografi dari pasien seperti, nama, usia, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, dan nomor telepon 2) Tanya jawab terstruktur (anamnesis) Tahap ini terbagi dalam 5 kelompok : a. Riwayat keluhan utama: merupakan riwayat kronologis perkembangan keluhan pasien. Apa keluhan dari pasien? misalnya ada rasa sakit atau tidak Kapan pertama kali keluhan tersebut dirasakan? Apakah ada perubahan keluhan sejak saat itu? Misalnya dalam beberapa hari makin parah, lebih baik atau sama saja. Dengan penjelasan pasien kita dapat mencatat gejalanya sesuai dengan kalimat pasien b. Riwayat Medis : Pada tahap ini kita memeriksa tentang kondisi kesehatan pasien sebelumnya untuk menunjang rencana perawatan nantinya. Misalnya apakah pasien memiliki penyakit sistemik, pernah menjalani operasi atau tidak,obat-obat yang pernah atau masih dikonsumsi, dan riwayat alergi c. Riwayat gigi geligi terdahulu Pertanyaan yang biasa diajukan diantaranya ;
Seberapa sering anda mengunjungi dokter gigi (berkaitan dengan motivasi dan kemungkinan kedatangan pada kunjungan berikutnya) Kapan terakhir anda mengunjungi dokter gigi dan tindakan apa yang dilakukan oleh dokter gigi tersebut? Pernahkah anda bermasalah dengan perawatan sebelumnya? d. Riwayat keluarga Bila dicurigai adanya diagnosis yang melibatkan kondisi herediter, tambahkan catatan rinci tentang kesehatan, usia, dan riwayat medis dari orang tua, kakek-nenek,saudara kandung, dan anak-anak. Beberapa penyakit yang bersifat herediter adalah hemofilia, diabetes melitus yang tidak bergantung pada insulin, hipertensi, beberapa jenis epilepsi, penyakit jantung, kelainan psikiatri, kanker payudara dan keganasan lainnya. e. Riwayat sosial : Untuk mendapatkan gambaran tentang gaya hidup pasien yang kemungkinan berpengaruh besar pada kesehatan umum dan kesehatan gigi pasien. Misalnya, kebiasaan berolahraga, berat badan dan tinggi badan ( berkaitan dengan gangguan makan), diet, mengonsumsi alkohol( berkaitan dengan penyakit periodontal,kanker mulut, sirosis hati dan risiko pendarahan), kebiasaan merokok( berkaitan dengan penyakit periodontal, risiko anastesi dan kanker mulut), mengunyah tembakau dan pinang ( beresiko kanker mulut), kondisi lingkungan rumah/pasangan (tidak terawat/stres), pekerjaan ( stres fisik/psikologis) dan penggunaan obat-obatan bebas seperti narkoba (risiko infeksi silang) 3) Pemeriksaan klinis a. Pemeriksaan umum : melihat keadaan umum dari pasien seperti mengecek tanda-tanda vital yang berkaitan dengan suhu badan, tekanan darah, denyut nadi, dan pernafasan pasien.
b. Pemeriksaan sistemik : termasuk kardiovaskular, gastrointestinal dan sentral nervus c. Pemeriksaan lokal : Pemeriksaan ekstra oral : jika ada pembengkakan maka catat lokasi dan jumlah, ukuran dan benruk, warna, permukaan, dan kulit yang bengkak Palpasi Dilakukan untuk mengecek : - Hangat/dingin - Konsistensi - Adanya fluktuasi - Margin Perkusi Perkusi dilakukan untuk memperhatikan nyeri tekan saat dilakukan perkusi dan bunyi tumpul saat perkusi. Kedua ciri di ats menunjukkan adanya inflamasi dan akumulasi cairan di ligamentum periodontal Pemeriksaan kepala wajah dan leher Pemeriksaan visual daerah wajah dan leher dilihat dari depan, perhatikan apakah ada tonjolan, cacat, bercak dikulit,tahi lalat, asimetris wajah yang berlebihan (sebagian besar wajah memang sedikit asimetris). Untuk memeriksa daerah leher mintalah pasien mengangkat dagunya ke atas sehingga daerah leher akan terlihat. Dalam posisi kepala seperti ini, setiap pembengkakan atau keabnormalan yang lain akan terlihat jelas. Perhatikan saat pasien menelan, pembengkakan pada kelenjar tiroid akan bergerak saat menelan. Dengan posisi kepala yang sama, pasien memutar kepala ke kiri lalu ke kanan untuk memeriksa regio submandibular sisi kiri dan kanan. Bila pasien tidak terlalu gemuk, pembengkakan kelenjar sublingual, nodus limfatik, dan kelenjar submandibular akan terlihat.
Selanjutnya, kepala kembali dalam posisi tegak untuk pemeriksaan kelenjar parotis. Catatan : pembengkakan unilateral pada kelenjar parotis dapat menunjukkan adanya : sumbatan pada duktus, tumor, abses, dan infeksi retrograd kelenjar. Pembengkakan bilateral kelenjar parotis menunjukkan adanya : infeksi virus dan pembengkakan degeneratif. Pemeriksaan Mata Perhatikan kecepatan kedipan mata (frekuensi rendah menunjukkan adanya masalah psikologis atau mungkin penyakit parkinson), frekuensi tinggi menunjukkan adanya ansietas atau kekeringan mata. Pergerakan mata yang terbatas menunjukkan adanya fraktur zygoma Pemeriksaan Bibir Pemeriksaan visual. Perhatikan tonus otot (misalny, sudut mulut yang turun dan ketidakmampuan bibir untuk membentuk huruf o pada bell s palsy, setiap perubahan warna atau tekstur,ulserasi,bercak,lesi herpetik,angular cheilitis. Perhatikan juga kemampuan atau ketidakmampuan bibir untuk berfungsi. Nodus Limfatik Nodus limfatik yang normal tidak dapat diraba. Bila suatu nodus limfatik teraba, berarti kondisi itu abnormal.. kemudian catatlah: ukurannya (mnggunakan kaliper), lokasinya, teksturnya, fiksasinya terhadap jaringan sekitarnya dan jumlah nodus yang terlibat. Ciriciri nodus yang terlibat saat palpasi: - Infeksi akut : membesar, lunak, sakit, dapat digerakkan, berdiri sendiri, terjadi dengan cepat - Infeksi kronis :membesar, kokoh, tidak terlalu lunak, dapat digerakkan - Limfoma : seperti karet yang keras, kasar permukaannya, tidak sakit, multipel
- Kanker yang mengalami metastatis : keras seperti batu, ada fiksasi dengan jaringan dibawahnya, tidak sakit. Pemeriksaan sistem artikulasi(bila diperlukan sesuai riwayat penyakit) terbagi atas pemeriksaan TMJ dan otot-otot pengunyahan Pemeriksaan Intra oral Luas pergerakan rahang Ukur pembukaan rahang maksimal yang bebas dari rasa sakit kemudian ukur pembukaan maksimal yang dapat dilakukan ditepi insisal gigi insisif tengah. Tentukan apakah keterbatasan pembukaan rahang disebabkan oleh rasa sakit atau karena ada obstruksi fisik. Pemeriksaan mukosa Istilah yang biasa digunakan untuk menggambarkan lesi pada mukosa : - Erosi :hilangnya sebagian permukaan epitel yang tidak melibatkan jaringan ikat di bawahnya - Ulkus : hilangnya seluruh permukaan epitel disertai terbukanya jaringan ikat di bawahnya - Vesikel ; akumulasi cairan yang terbatas di antara epitel atau di bawah epitelium dengan diameter kurang dari 5 mm - Bula : akumulasi cairan yang terbatas diantara epitel atau dibawah epitelium dengan diameter lebih dari 5 mm Catatan :intraoral, vesikel dan bula seringkali ditemukan sudah dalam keadaan pecah dan terbuka berbentuk ulserasi - Papula : tonjolan kecil, berbatas tegas dan lebih tinggi dari daerah sekitarnya - Makula : perubahan warna pada suatu daerah tertentu, sama tinggi dengan jaringan sekitarnya dan berbatas jelas. - Pustula ; daerah menggelembung yang berisi push - Fistula : saluran dilapisi epitel yang menghubungkan dua rongga, misalnya rongga mulut dengan sinus maksillaris
Kelenjar Saliva Lakukan palpasi bimanual pada kelenjar saliva submandibular dan duktusnya untuk mendeteksi pembesaran, nyeri tekan ataupun batu kelenjar liur Kualitas dan konsistensi saliva Perhatikan jumlah saliva yang mengalir. Kaca mulut yang melekat pada mukosa pipidapat merupakan tanda menurunnya produksi saliva.gelembung udara yang terjadi dalam saliva juga merupakan tanda menurunnya produksi saliva. Perhatikan kualitas dan konsistensi saliva (misalnya lengket atau ulet) juga diperiksa apakah ada purulensi yang diproduksi. Pemeriksaan periodonsium - Perhatikan warna dan tekstur gingiva Gingiva yang sehat berwarna merah muda, kokoh, tipis tepinya, dan berbintik-bintik (stippling) Gingiva yang tidak sehat berwarna merah, lunak,bengkak, mengkilap, licin dan dapat disertai ulserasi. Gingiva yang tidak sehat akan berdarah bila terkena tekanan ringan dari sonde atau kemungkinan dapat terjadi pendarahan spontan. Gunakan probe untuk mengukur kedalaman poket Pemeriksaan gigi geligi - Ada tidaknya karies - Tambalan gigi - Sisa akar - Jumlah gigi - Kehilangan gigi (edentulous) - Ukuran dan bentuk - Derajat kegoyangan gigi Pemeriksaan dasar mulut dan ventral lidah Sebagian besar kanker mulut ditemukan di regio ini. pasien diminta menyentuhkan ujung lidahnya ke palatum
4) Pemeriksaan penunjang a. Sialografi : pemeriksaan sialografi menegaskan perubahan kistik yang terjadi di dalam parenkim kelenjar saliva b. Biopsi Indikasi biopsi : Dilakukan bila ditemukan lesi yang dicurigai mengarah pada keganasan atau bila diagnosis tidak dapat ditentukan dengan pasti Semua lesi intraoral yang berwarna putih dan merah yang tidak dapat diangkat dari jaringan di bawahnya Jaringan apapun yang dieksisi perlu dikirim untuk pemeriksaan histologi walaupun diagnosis klinis telihat seolah sudah pasti Teknik biopsi yang dilakukan adalah biopsi aspirasi: Dapat digunakan untuk lesi berupa kista dan disertai fluktuasi (mengandug cairan) Aspirasi darah menunjukkan adanya suatu hematoma, hemangioma,ataupun pembuluh darah Aspirasi pus menunjukkan adanya abses atau kista yang terinfeksi Aspirasi keratin yang terlihat seperti pus tetapi tidak berbau menunjukkan adanya keratosis odontogenik Aspirasi cairan mengandung kristal berwarna kekuningan (kolesterin) menunjukkan adanya kista periodontal ataupun dentigerous Jika jaringan yang diambil untuk dilakukan pemeriksaan histologi dan hasilnya menggambarkan atau memperlihatkan adanya lapisan epitel maka itu mengarah ke mukokel retensi Jika jaringan yang diambil untuk dilakukan pemeriksaan histologi dan memperlihatkan glandula yang dikelilingi oleh jaringan granulasi maka itu merupakan mukokel ekstravasasi Birnbaum W, Dunne SM. Diagnosis Kelainan Dalam Mulut. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2009. P.6-36, 238, 240