= kejadian tidak diinginkan KTC= kejadian tanpa cedera = kejadian potensi cedera KNC= kejadian nyaris cedera CONTOH CONTOH INSIDEN No. INSTALASI INDIKATOR JENIS 1. Instalasi Gawat darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC/ Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ 2. Instalasi kamar operasi Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ Insiden kesalahan posisi KNC/ Insiden tertinggalnya kain kasa Insiden tertinggalnya instrument Insiden operasi tanpa spesialis anestesi Insiden operasi dengan kekurangan darah Insiden konsultasi durante operasi Insiden perluasan operasi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang benar 3. Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh Insiden infus blong Insiden trauma elektrik
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat Insiden kesalahan pemberian informasi kepada Dokter Insiden kesalahan cara pemberian obat Insiden kesalahan pencampuran obat Insiden kesalahan sampling Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan sample darah Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan Penunjang Insiden kesalahan persiapan operasi Insiden luka bakar akibat buli buli panas KNC/ KNC/ KNC/ KNC/ KNC/ KNC/ KNC/ 4. Instalasi radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan hasil ekspertise Insiden reaksi obat kontras Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian obat penenang yang melebihi dosis 5. Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/ Insiden kesalahan sediaan diet khusus Insiden tercemarnya makanan 6. Instalasi Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sample Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/ Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/ Insiden kesalahan golongan darah KNC/ Insiden kesalahan jenis darah KNC/
Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Insiden kesalahan pengambilan sampel Insiden kejadian reaksi transfusi darah Insiden perbedaan hasil skrining Peletakan reagen tidak pada tempatnya Bahan tanpa label KNC/ KTC/KNC/ 7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat jalan KTC/ Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat inap KTC/ KNC/ Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ Insiden reaksi alergi obat Obat tanpa label waktu expired Obat NORUM yang tidak disimpan pada KNC/ Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ Insiden reaksi alergi obat Obat tanpa label waktu expired Obat NORUM yang tidak disimpan pada Obat high alert tanpa label keterangan Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan Persediaan obat yang tidak lengkap 8. Instalasi rawat jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTC/ Insiden luka bakar akibat diatermi
Insiden luka akibat terapi dingin Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTC/ 9. Instalasi rekap medik Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis 10. Instalasi pemeliharaan Kabel listrik yang terbuka 11. Sarana dan prasarana Alat yang tidak dikalibrasi 12. Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Lantai licin Tempat sampah tanpa label Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Peletakan alat yang tidak pada tempatnya Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya Penggunaan branker yang tidak sesuai fungsinya Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan:
1.Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari penyakitnya 2.Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3.Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi 4.Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.