DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi SPO komunikasi via telepon SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit konsentrat SPO pencatatan (transcribe) c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high SPO pendistribusian alert SPO persiapan (preparing) SASARAN KESELAMATAN PASIEN SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring) d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Daftar keselamatan bedah Checklist e. Hand Hygiene SPO cuci tangan SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian f. Risiko Pasien Jatuh risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek mengantuk HAK PASIEN & KELUARGA a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien b. Perlindungan terhadap : SPO memberikan perlindungan terhadap harta Kebutuhan privasi benda milik pasien Harta benda SPO memberikan perlindungan terhadap Kekerasan fisik kekerasan fisik Anak-anak, individu yang cacat SPO memberikan perlindungan terhadap Lanjut usia kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu Kerahasiaan informasi tentang pasien yang cacat & lanjut usia SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien c. Cara memperoleh second opinion di dalam SPO pemberian second opinion di dalam atau di atau di luar RS luar RS d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar e. Penolakan : SPO penolakan resusitasi/ BHD Formulir penolakan

Resusitasi / BHD Tindakan atau pengobatan SPO penolakan tindakan atau pengobatan f. Asesmen & manajemen nyeri SPO pengkajian nyeri SPO manajemen nyeri g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & SPO penyelesaian keluhan keluarga i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan SPO pemberian informasi pelayanan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan Rekam medis : pengkajian nyeri Survei kepuasan pelayanan Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga Formulir persetujuan & penolakan pelayanan PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi b. Bahan materi edukasi c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga d. Pembentukan panitia PKRS e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif SPO pemberian informasi & edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga SPO pemberian edukasi Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien Rekam medis : 1. Keyakinan 2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan 3. Hambatan emosional & motivasi 4. Keterbatasan fisik & kognitif 5. Kesedian pasien untuk menerima informasi SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS Bahan materi edukasi Pre / post test Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN a. Peningkatan mutu RS b. Keselamatan pasien c. Standar pelayanan kedokteran SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien Laporan bulanan KTD MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS SK Direktur tentang a. Pembentukan Tim PONEK RS pembentukan Tim PONEK b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS e. Rawat gabung ibu & bayi f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif g. Perawatan metode kangguru pada BBLR h. Rumah Sakit sayang ibu bayi i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan SK Direktur tentang j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS pembentukan Tim HIV/AIDS k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan SK Direktur tentang n. Pembentukan Tim DOTS RS pembentukan Tim DOTS RS o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

DOTS RS p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS q. Penerapan DOTS di RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Laporan kegiatan AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN ASESMEN PASIEN a. Skrining/ triase SPO skrining pasien b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan e. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien checklist kriteria transfer MoU UPK rujukan f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan j. Program Diklat : Skrining/triase Transfer pasien a. Asesmen pasien : Asesmen gizi Asesmen nyeri Asesmen risiko jatuh Asesmen pasien tahap terminal Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen ulang b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang Pre/post test Laporan kegiatan c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis d. Pedoman pelayanan laboratorium SPOpembuangan bahan infeksi Daftar inventaris alat SPO identifikasi risiko keselamatan Bukti kalibrasi alat SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai

e. Program kerja unit : Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3 f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi g. Pedoman pengorganisasian radiologi h. Pedoman pelayanan radiologi i. Program kerja unit SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu rujukan MoU laboratorium luar daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Pre/ post test Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik PELAYANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH Peralatan BHD Penyakit menular atau immuno-suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi f. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri SPO penyiapan SPO penyimpanan g. Pelayanan gizi SPO pendistribusian SPO penyajian h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal SPO pemberian sedasi ringan a. Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi b. Pelayanan anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah Formulir monitoring selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi b. Pedoman pengorganisasian farmasi c. Pedoman pelayanan farmasi : Penggunaan obat di RS Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya Cara obat sample disimpan dan dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit SPO penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO peresepan, pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang Daftar stok obat RS Laporan narkotik, psikotropik MOU dg pihak luar form usulan obat baru, daftar obat baru Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC

Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit d. Program kerja unit : pelatihan aseptik a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit SPO pemberian informasi Pre/ post test Laporan kegiatan Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website) MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF b. Pedoman pengorganisasian rekam medis c. Pedoman pelayanan rekam medis SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah Laporan Data cakupan Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan d. Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi Pre/post tes, daftar hadir a. Pedoman SDM : SPO penerimaan staf STR,SIK, SIP & ijazah yang Penerimaan staf SPO pengangkatan sudah dilegalisir Persyaratan jabatan Usulan penambahan & Uraian jabatan pengangkatan staf Pola ketenagaan b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja audit medis Hasil rapat komite medis c. Pedoman pengorganisasian unit d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir e. Program kerja : Rencana Kerja & Anggaran Penempatan staf Orientasi staf Pelatihan cardiac life support Laporan kegiatan

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf Jadwal vaksinasi & imunisasi g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN a. Pembentukan panitia PPI b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : Identifikasi risiko infeksi Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa Peralatan dan material single-use yang direuse Pembuangan benda tajam dan jarum Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne SPO identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse SPO pembuangan benda tajam dan jarum SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI Asesmen risiko infeksi sertifikat pelatihan PPI Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika Hasil pemeriksaan air Laporan kultur kuman, analisa outbreak check list pemakaian alat MoU dengan RS pemilik incinerator c. Hand hygiene SPO cuci tangan d. Program kerja : Pelatihan cuci tangan a. SK SOTK Dokumen kredensial b. SK pemilik tentang renstra & RKA Dokumen perjanjian c. SK pendelegasian kewenangan kontrak d. Hospital by laws Persyaratan jabatan dan e. SK direktur & pejabat struktural lainnya dokumen pendukung f. Mutu & keselamatan pasien Laporan bulanan kpd g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS dewan pengawas h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional Dokumen bukti proses i. Struktur organisasi RS & unit kerja penetapan misi RS j. SK etika pegawai RS Bukti pelaksanaan rapat k. SK panitia etik RS koordinasi dengan tokoh l. SK ijin RS masyarakat Undangan rapat dinkes Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar Daftar dokter kerjasama Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Audit kinerja Laporan indikator mutu a. Fasilitas RS b. Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik SPO identifikasi B3 SPO penanganan B3 SPO penyimpanan B3 d. Bahan & limbah berbahaya SPO penggunaan B3 SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan SPO penanggulangan kebakaran & bencana bencana & evaluasi hasil pemeriksaan fasilitas fisik Daftar inventaris B3 Pemberitahuan larangan g. Larangan merokok di RS merokok (stiker,banner,dll) h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan k. Sistem utiliti SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik Daftar sumber ( air minum

l. Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD m. Pelatihan manajemen risiko SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci & listrik) alternatif Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci Pre/ post test