LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI RUANG PARIKESIT RSUD KOTA SEMARANG DisusununtukmemenuhitugasPraktekBelajarKlinikKDM III DISUSUN OLEH : ARFIANA NURANI P.17420613047 JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG TAHUN 2014
A. KONSEP DASAR CAIRAN DAN ELEKTROLIT Agar dapat mempertahankan kesehatan dan kehidupanya manusia membutuhkan cairan dan elektrolit dalam jumlah dan proporsi tepat di berbagai jaringan tubuh. Dimana air menempati proporsi yang besar dalam tubuh. Air tersimpan dalam dua kompartemen utama dalam tubuh, yaitu: 1. Cairan intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat dalam sel tubuh dan menyusun sekitar 70% dari total cairan tubuh (total body water [TBW]). CIS merupakan media tempat terjadinya aktivitas kimia sel (Taylor, 1989). Pada individu dewasa, CIS menyusun sekitar 40% berat tubuh atau 2/3 dari TBW. Sisanya, yaitu 1/3 TBW atau 20% berat tubuh, berada di luar sel yang disebut sebagai cairan ekstraseluler (CES) (Price dan Wilson, 1986) 2. Cairan ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat di luar sel dan menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan intravaskuler, cairan interstisial dan cairan transleluler. Cairan interstisial terdapat dalam plasma darah, ruan antar sel, limfe serta cairan rongga serosa dan sendi. Akan tetapi jumlahnya terlalu sedikit untuk berperan dalam keseimbangan cairan. Guna mempertahankan keseimbangan kimia dan elektrolit tubuh serta mempertahankan ph yang normal. Dimana elektrolit yang berperan di sini adalah anion ( klorida, sulfat, fosfat, bikarbonat) dan kation (natrium, kalium, kalsium, magnesium B. PERGERAKAN CAIRAN TUBUH Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui 3 proses: 1. Difusi, merupakan proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak dari kosentrasi tinggi ke kosentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, kosentrasi larutan dan temperatur 2. Osmosis, merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air melalui membran semipermiabel dari larutan yang berkosentrasi lebih rendah ke kosentrasi yang lebih tinggi, dimana sifatnya menarik 3. Transpor aktif, merupakan perpindahan partikel dari kosentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung C. TANDA DAN GEJALA Pemeriksaan fisik pada gangguan cairan dan elektrolit. Jika kekurangan volume cairan akan ada beberapa ciri seperti berikut: - Nadi cepat tapi lemah
- Kolaps vena - Hipotensi - Frekuensi nafas cepat - Oliguaria - Kulit dan membran mukosa kering - Turgor kulit tidak elastis - Kehilangan berat badan yang cepat Jika kelebihan volume cairan ada beberapa ciri sebagai berikut: - Denyut nadi kuat - Pernafasan cepat - Hipertensi - Suara krakels di paru-paru - Peningkatan berat badan cepat - Peningkatan tekanan vena Ketidakseimbangan hiperosmolar dengan ciri-ciri: - Penurunan berat badan - Membran mukosa kering - Rasa haus - Suhu tubuh meningkat - Iritabilitas - Koma - Konvulsi (tarikan atau tegangan otot dapat meyebabkan kejang) Ketidakseimbangan hipoosmolar, dengan ciri-ciri: - Level kesadaran menurun - Konvulsi - Koma Hiponatremia, dengan ciri-ciri: - Denyut nadi cepat namun lemah - Hipotensi - Mual, muntah dan diare - Pusing, ketakutan dan cemas - Koma - Kulit lembab dan dingin Hipernatremia, dengan ciri-ciri: - Demam tingkat rendah - Lidah dan membran mukosa kering
- Konvulsi - Gelisah - Rasa haus - Kulit kering dan kemerahan - Agitasi Hipokalemia, dengan ciri sebagai berikut: - Denyut nadi lemah dan tidak teratur - Pernafasan dangkal - Bising usus menurun - Hipotensi - Keletihan - Tonus otot menurun - Blok jantung (pada hipokalemia berat) Hiperkalemia, dengan siri sebagai berikut: - Denyut nadi tidak teratur dan lambat - Hipertensi - Iritabilitas - Kelemahan Hipokalsemia, dengan ciri-ciri: - Baal dan kesemutan pada daerah jari-jari sirkumoal (pada daerah sekeliling mulut) - Refleks hiperaktif - Kram otot - Fraktur patologis disertai hipokalsemia kronik - Tetani Hiperkalsemia, dengan ciri-ciri: - Penurunan tonus otot - Nyeri pada bagian punggung bawah akibat batu ginjal - Mual dan muntah - Henti jantung - Penurunan level kesadaran Hipomagnesemia, dengan ciri-ciri: - Tremor otot - Refleks tendon - Disorientasi takikardia
- Hiperaktif - Kebingungan Hipermagnesemia, dengan ciri-ciri: - Akut refleks tendon dalam hipoaktif - Pernafasan dan denyut jantung dangkal dan lambat - Hipotensi - Kulit kemerah-merahan D. PENGATURAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT TUBUH Keseimbangan cairan tubuh dihitung dari keseimbangan antara jumlah cairan yang masuk dan jumlah cairan yang keluar 1. Asupan cairan (intake). Kebanyakan intake air pada tubuh kita masuk melalui mulut. 2/3 nya dalam bentuk air murni dan sisanya berasal dari makanan yang dimakan setiap hari. Intake normal dalm tubuh yaitu sekitar 2500 cc /hari 2. Pengeluaran cairan (output). Output cairan sebagai bagian dalam mengimbangi asupan cairan pada orang dewasa, dalam keadaan normal adalah 2500 cc. Cairan yang paling banyak dikeluarkan adalah melalui ekskresi ginjal yang berupa urine sebanyak kurang lebih 1500 cc/hari. Ini juga dihubungkan dengan asupan air melalui mulut. Output cairan dapat pula dilakukan melalui kulit berupa keringat dan saluran pencernaan berupa feses. Sedangkan pengaturan elektrolit ini ada beberapa macam yaitu: A. Kation 1. Pengaturan keseimbangan natrium Natrium merupakan kation dalam tubuh yang berfungsi mengatur osmolaritas dan volume cairan tubuh. Na paling banyak terdapat pada cairan ekstrasel (CES). Pengaturan kosentrasi CES diatur oleh ADH dan aldosteron 2. Pengaturan keseimbangan kalium Kalium merupakan kation utama yang terdapat dalam cairan intrasel (CIS) yang berfungsi mengatur keseimbangan elektrolit. Keseimbangan kalium diatur oleh ginjal dengan mekanisme perubahan ion natrium dalam tubulus ginjal dan sekresi aldosteron 3. Pengaturan keseimbangan kalsium Kalsium dalam tubuh berfungsi membentuk tulang, menghantarkan impuls, kontraksi otot, koagulasi atau pembentukan darah dan membantu
beberapa enzim pankreas. Kalsium diekskresikan melalui dan keringat. Kosentrasi kalsium dalam tubuh diatur langsung oleh hormon paratiroid dalam reabsorpsi tulang. 4. Pengaturan keseimbangan magnesium Magnesium merupakan kation dalam tubuh, yang mana juga zat terpenting kedua dalam CIS. Keseimbanganya diatur oleh kelenjar paratiroid dan magnesium diabsropsi dari saluran pencernaan. Dimana magnesium berfungsi untuk aktivitas enzim dan eksisibilitas neurokimia dan oto. Nilai normal B. Anion 1. Pengaturan keseimbangan klorida Klorida merupakan anion utama dalam CES. Fungsi dari klorida biasanya bersatu dengan Na yaitu mempertahankan keseimbangan tekanan osmotik dalam darah. Normalnya kadar klorida dalam darah orang dewasa adalah 95-108 meq/lt 2. Pengaturan keseimbangan bikarbonat Bikarbornat merupakan bufer kimia utama dalam tubuh yang terdapat di cairan intrasel. Regulasi bikarbonat dilakukan oleh ginjal. Nilai normalnya adalah 22-26 meq/lt 3. Pengaturan keseimbangan fosfat Merupakan anion bufer cairan intra dan ekstrasel. Dimana fungsi fosfat adalah membantu pertumbuhan tulang dan gigi serta menjaga keutuhanya. Selain itu juga membantu kerja neuromuskular metabolisme karbihidrat, dan pengaturan asam-basa. Kerja fosfat ini diatur oleh hormon pratiroid dan diaktifkan oleh vit D E. CARA MENGHITUNG KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Goldberger (1980) melakukan beberapa cara menghitung kebutuhan cairan dan elektrolit: CARA I 1. Jika ada rasa haus dan tidak ada tanda-tanda klinis dehidrasi lainya maka kehilangan cairan kira-kira 2%, dari BB pada waktu itu. Contoh: BB 50 kg maka defisit cairan sekitar 1 liter atau 1000cc 2. Jika seseorang berpergian 3-4 hari tanpa air dan ada rasa haus, mulut kering, oliguria maka defisit air sekitar 6% atau 3000cc pada orang dengan BB 50 kg
3. Bila ada tanda diatas ditambah dengan kelemahan fisik nyata, perubahan mental seperti bingung/delirium, maka defisit cairan sekitar 7-14% atau sekitar 3,5-7 L pada orang dengan BB 50 kg CARA II 1. Jika penderita dapat ditimbang tiap hari, maka kehilangan BB 4 kg pada fase akut cuma dengan defisit air 4 L CARA III 1. Dengan suatu kenyataan bahwa kosentrasi natrium dalam plasma berbanding terbalik dengan volume ekstrasel, jadi pengertianya bahwa kehilangan air tidak disertai perubahan kosentrasi natrium dalam plasma, maka dapat dihitung dengan rumus Na 2 x BW 2 = Na 1 x BW 1 Na 2 = kadar natrium plasma sekarang BW 2 = volume air badan sekarang Na 1 = kadar plasma normal 142 meq/l BW 1 = volume air badan normal sekitar 60% dari BB pria dan 50% dari BB wanita F. PROSES KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Riwayat keperawatan 1. asupan cairan dan makanan (oral dan parenteral)\ 2. tanda dan gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (seperti: lemas, bibir kering, muka pucat) 3. pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu status cairan 4. status perkembangan (usia atau kondisi sosial) 5. faktor psikologis 6. penyakit yang menyebabkan gangguan homeostasis cairan dan elektrolit. Sedangkan menurut Metheney (1991), ada 6 hal yang perlu ditanyakan untuk menilai status cairan dan elektrolit: 1. apakah saat ini ada penyakit atau cedera yang dapat mengacaukan keseimbangan cairan?
2. Apakah pasien mendapat terapi cairan parenteral atau pengobatan yang lain yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit? jika ia, bagaimana pengobatan itu bisa mengacaukanya? 3. Apakah ada pengeluaran cairan tubuh yang abnormal? 4. Apakah ada pembatasan diet (mis: diet rendah garam)? 5. Apakah pasien menerima air dan zat gizi lain melalui oral atau rute lain dalam jumlah yang cukup? Jika ia, sudah berapa lama pasien menerima asupan tersebut? 6. Bagaimana perbandingan antara asupan cairan total dengan haluaran cairan totalnya? b. Pengukuran klinis 1. Berat badan. Pengukuran berat badan dilakukan di saat yang sama. Peningkatan atau penurunan 1 kg setara dengan penambahan atau pengurangan 1 liter cairan. 2. Tanda-tanda vital. Perubahan ini bisa menandakan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. 3. Asupan cairan. Meliputi oral (NGT, dan oral), cairan parenteral (obatobat intravena), makanan yang mengandung air, irigasi kateter. 4. Haluaran cairan. Meliputi urine (kepekatan, volume), feses (jumlah dan kosistensi), drainase 5. Status hidrasi. Meliputi adanya edema, rasa haus yang berlebihan, kekeringan mebran mukosa. 6. Proses penyakit. Kondisi penyakit yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit (mis: DM, kanker, luka bakar, dll) 7. Riwayat pengobatan. Obat-obat terapi yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit (mis: steroid, diuretik, dialisis) A. Diagnosis keperawatan Diagnosis keperawatan yang dapat terjadi pada kebutuhan cairan dan elektrolit adalah : 1. Risiko kekurangan cairan, berhubungan dengan : Kehilangan plasma yang berkaitan dengan luka bakar Muntah Kegagalan mekanisme pengaturan 2. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : Retensi natrium Gangguan mekanisme pengaturan 3. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan: Edema 4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Perubahan suplai oksigen Perubahan membran alveolar-kapiler
Perubahan aliran darah Perubahan kapasitas pengangkut-oksigen darah 5. Penuruna curah jantung berhubungan dengan Disritmia yang berkaitan dengan ketidakseimbangan elektrolit B. Perencanaan keperawatan Tujuan : 1. Klien akan memiliki kesimbangan cairan dan elektrolit serta asam-basa yang normal 2. Penyebab ketidakseimbangan dapat diidentifikasi dan dikoreksi 3. Klien tidak akan mengalami komplikasi akibat terapi yang dibutuhkan untuk mengembalikan status keseimbangan. Dengan rencana tindakan sebagai berikut: 1. Mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien. 2. Memonitor dan melaporkan intake /output cairan dan elektrolit pada pasien 3. Memberikan terapi cairan dan elektrolit sesuai dengan resep dokter 4. Spontanitas dalam memenuhi kebutuhan klien 5. Melakukan hubungan terapeutik dengan cara perawat dapat membantu melihat secara keseluruhan dan memiliki rasa kepedulian terhadap klien. 6. Mencegah komplikasi akibat pemberian terapi 7. Mengoreksi defisit volume cairan dan elektrolit C. Pelaksanaan (tindakan) keperawatan 1. Memperbanyak tirah baring 2. Dorong dan ukur sejumlah asupan cairan dan elektrolit 3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan stimulus yang dapat merangsang muntah (mis: min aroma tak sedap) 4. Mengukur jumlah haluaran cairan dan banyaknya diuresis 5. Menganjurkan klien agar tidak hanya meminum cairan murni 6. Mengatur kecepatan tetesan infus agar sesuai dengan asupan cairan yang telah ditentukan. 1. Evaluasi keperawatan Evaluasi terhadap kebutuhan cairan dan elektrolit secara umum meliputi: 1. Mengkaji adanya penurunan berat badan 2. Mengobservasi haluaran urine dalam 24 jam 3. Mengkaji penurunan atau tidaknya edema dependen ( yang disebabkan menggantungnya anggota tubuh) 4. Melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi untuk menentukan respon klien terhadap intervensi keperawatan
5. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi (mis: wajah tampak segar, membran mukosa tidak kering, terlihat sehat dll. Mengetahui, Pembimbing DAFTAR PUSTAKA Murwani, A. (2008). Keterampilan dasar praktek klinik keperawatan. Cetakan I, Jakarta : Fitramaya. Potter, P.A & Perry, A.G. (2000).Fundamentals of nursing. St. Louis Mosby Company, Philadelphia, Lippincott. Potter, P.A & Perry, A.G. (2000). Pocket Guide to Basic Skills and Procedures (3rd ed). Toronto: Mosby Smith, Sandra F, (2005) Clinical Nursing Skill : Basic Advanced Skill. New Jersey : Prentice Hall.