A. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 5 s/d Rp. 10 JUTA - Persyaratan Administrasi Rekanan : 1. SIUP/SIUJK 2. TDP 3. Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan 4. FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT 5. FC KTP Direktur 6. FC Tanda Terima SPT Tahunan - Mekanisme pencairan melalui GU - Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas - Lampiran yang diperlukan : ( Contoh blanko terlampir) 1. Surat Pesanan 2. Kuitansi 3. Nota Pembelian 4. PPHP B. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 10 s/d Rp. 50 JUTA - Persyaratan Administrasi Rekanan : 1. SIUP/SIUJK 2. TDP 3. Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan 4. FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT 5. FC KTP Direktur 6. SK Domisili Usaha 7. FC Tanda Terima SPT Tahunan - Mekanisme pencairan melalui GU - Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas - Lampiran yang diperlukan : ( Contoh blanko terlampir) 1. Surat Kesepakatan Harga 2. Lampiran Surat Kesepakatan Harga 3. SPK 4. Kesanggupan Kerja 5. Kuitansi 6. PPHP C. PENGADAAN Rp. 50 s/d Rp. 200 JUTA - Persyaratan Administrasi Rekanan : 1 SIUP/SIUJK 2 TDP 3 Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan 4 FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT 5 FC KTP Direktur 6 Sertifikat Keahlian /SKA 7 SK Domisili Usaha 8 Referensi Bank Jatim
9 FC Tanda Terima SPT Tahunan 10 SBU Konversi (khusus untuk pengadaan konstruksi dan konsultan) 11 Form Isian Kualifikasi - Mekanisme pencairan melalui LS - Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas - Lampiran yang diperlukan untuk pencairan : 1. Dokumen Kontrak (Contoh file terlampir) 2. Kuitansi 3. SSP 4. PPHP (BA Serah Terima dan BA Pemeriksaan / P1) 5. BPJS Ketenagakerjaan (Oleh Rekanan) 6. Surat Permohonan Tagihan Pembayaran (Dari Rekanan) 7. Foto Barang / Kegiatan 8. Referensi Bank Jatim
Contoh Blanko Surat Pesanan Kop UPTD Puskesmas SURAT PESANAN (SP ) Nomor : 027/ (Nomor pada saat tgl awal pesanan)... /418.48.../2016 Paket Pekerjaan :... Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Jabatan :... Alamat :... Selanjutnya disebut : Pejabat Pengadaan Dengan ini memerintahkan : N a m a :... Alamat :. yang dalam hal ini diwakili oleh :... selanjutnya disebut : Penyedia Barang; untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Rincian Barang : No. Nama Barang Kuan titas Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.) 1..... 2......... JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak). TERBILANG :... 2. Tanggal Barang Diterima :.. (Tgl Selesai Pekerjaan) 3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak; 4. Waktu penyelesaian : dihitung awal pekerjaan sampai dengan Tgl selesai pekerjaaan (berdarakan hari kalender) 5. Tempat pelaksanaan pekerjaan : (Puskesmas..) 6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak. Kediri,. (Tgl Awal Pekerjaan)
a Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Pejabat Pengadaan Paraf PPTK b Paraf PPK.. NIP:.. Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama CV. Direktur
Contoh Blanko Kuitansi Kwitansi No : 03/rtb/II/2016 K W I T A N S I SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Adan- Adan Banyaknya uang : Delapan Juta Rupiah Untuk Pembayaran : Belanja Modal peralatan dan mesin - alat kedokteran gigi UPTD Puskesmas Adan-Adan 2016, berdasarkan Surat Pesanan Nomor : (Terlampir) Program : Peningkatan mutu pelayanan kesehatan pd BLUD Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Kode Rekening : 39.01.5.2.3.34.02 Perincian : Penerimaan : Rp 8.000.000,- PPN Rp. 727.275,- PPH 22 Rp. 109.100,- Jumlah : Rp. 7.163.625,- Terbilang : Rp. 8.000.000,- Kediri, Pebruari 2016 YANG MENERIMA Mengetahui/ menyetujui Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tanggal : Bendahara Pengeluaran Pembantu Drg. PRIYATNO SANTOSO NIP.... ETIK JUMIATI NIP...
Contoh Blanko PPHP pengadaan 5 10 juta BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA Nomor : 602.1/ /../2016 Pada hari ini tanggal.. bulan Tahun Dua Ribu Enam Belas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor : 188/ /418.48/2016 tanggal.. Januari 2016 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :.. pada UPTD Puskesmas.. Dinkes Kab. Kediri PPHP Jabatan Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa UPTD Puskesmas.. Dinkes Kab. Kediri dari : Nama Perusahaan : CV. Alamat Perusahaan:. Sebagai realisasi Surat Pesanan (SP) / Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 602.1/ /418.48/2016 tanggal.. dengan jumlah/jenis pekerjaan : NO. NAMABARANG KUANTI TAS SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) 1.......... 2.......... 3.......... JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak).. TERBILANG: Hasil pemeriksaan dinyatakan : a). Baik b). Kurang / tidak baik Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang kepada Penyimpan Barang dan/atau Pengurus Barang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAAN (Nama PPHP) PENYEDIA BARANG CV... Direktur
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA Nomor : 602.1/./ /2016 Pada hari ini. tanggal.. bulan. Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. NIP :.. Jabatan : Penyimpan Barang UPTD Puskesmas.Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Nomor : 188.45/../418.32/2016 tanggal.. tentang Penetapan Penyimpan Barang Pada Satuan Kerja Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016 telah menerima barang yang diserahkan oleh : CV.. sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/../418.48/2016 tanggal.. Daftar barang yang diterima sebagai berikut : NO. NAMABARANG KUANTI TAS SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) 1.......... 2.......... 3.......... JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak).. TERBILANG: Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyerahkan, CV.. Kediri,. Yang Menerima, Penyimpan Barang. Direktur. NIP
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI D I N A S K E S E H A T A N Jl. Pamenang No. 1 C Telp. 0354-683756 Fax. 0354-680445 Website :www.dinkes.kedirikab.go.id email : kesehatan@kedirikab.go.id K E D I R I BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMBELIAN ALAT NOMOR : 602.1/ /./2016 Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Pemberi Pekerjaan : Nama : Jabatan : Pejabat Pengadaan / Alamat : Jln. Pamenang No.1 C Desa Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pemberi Pekerjaan). II. Pelaksana Pekerjaan : Nama : Jabatan : Direktur CV. Alamat : Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-II (Pelaksana Pekerjaan) Telah melakukan Serah Terima Barang berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 602.1/ /418.48/2016 tanggal, dimana Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Kesatu semua Barang/Jasa : UPTD Puskesmas Dinkes Kab Kediri dalam keadaan baik (100%) dengan ketentuan sebagai berikut : a. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/ / 418.48/2016, tanggal b. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 602.1/ / /2016, tanggal Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menerima Penyerahan, Pihak I Pejabat Pengadaan UPTD Puskesmas. Yang Menyerahkan, Pihak II CV... NIP.. Direktur Mengetahui, Kepala UPTD. Selaku Kuasa Pengguna Anggaran.. NIP.
Blanko Nota Pembelian - Blanko Nota Pembelian Rekanan bervariasi karena berasal dari Rekanan, diharapkan yg ada Kop CV dan alamat (Minimal Stempel) di bagian atas - Pada kiri bawah, di tanda tangani oleh Penerima Barang (Pengurus Barang Puskesmas) - Pada kanan bawah, di tanda tangani oleh Rekanan dan dibubuhi Stempel) - Dibalik nota Mengetahui PPK