Standard Operating Procedure. Pemberhentian / Pensiun Pegawai Negeri Sipil

dokumen-dokumen yang mirip
Standard Operating Procedure Permohonan Cuti

6) Prosedur Pengusulan pemberhentian PNS dengan Hak Pensiun

Standard Operating Procedure Pengajuan Surat Keputusan Tugas Belajar Tenaga Kependidikan

PEMBERHENTIAN DAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KELENGKAPAN BERKAS USULAN PENSIUN DAN PEMBERHENTIAN

PETUNJUK PELAKSANAAN PENANGANAN ADMINISTRASI PEMBERHENTIAN DENGAN HAK PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA BAB I

PROSEDUR PENGOLAHAN DAN PELAPORAN FINGER PRINT (PRESENSI) Mulai. mendownload hasil presensi pegawai dari mesin finger print (1 hari)

PERSYARATAN PENGAJUAN KARPEG/KARIS/KARSU

Ciamis, Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis di C I A M I S

LAMPIRAN I. PERSETUJUAN TERTULIS DARI PIMPINAN UNIT KERJA INSTANSI ASAL KOP NASKAH DINAS ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

TABUNGAN HARI TUA (THT)

HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

STANDAR PELAYANAN PADA JENIS PELAYANAN PEMBERHENTIAN PNS DENGAN HAK PENSIUN DI KABUPATEN BLORA

Standard Operating Procedure PANDUAN TUGAS BELAJAR DAN PENGAKTIFAN KEMBALI

PROGRAM PENSIUN. 2.2 TNI / POLRI dan PNS dari Kementerian Pertahanan yang diberhentikan sebelum 1 April 1989

STANDAR PELAYANAN PADA JENIS PELAYANAN KARIS/KARSU, KARPEG, TASPEN DAN PERBAIKAN/PERUBAHAN KPE DI KABUPATEN BLORA

Standard Operating Procedure ADMINISTRASI PENGUSULAN SK TUGAS BELAJAR PNS DOSEN

SERI PANDUAN SDM KENAIKAN PANGKAT ATAU GOLONGAN PEGAWAI

STANDAR PROSEDUR PELAYANAN SISTEM LOKET PADA BIDANG KEPANGKATAN, PENGGAJIAN DAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI BKD DAN DIKLAT KOTA PALEMBANG

LAYANAN KEPEGAWAIAN. Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Daerah PERMOHONAN KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS PENDIDIKAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) URUSAN KEPEGAWAIAN PENGADILAN NEGERI TANAH GROGOT

BEBERAPA PERATURAN YANG HARUS DIPERHATIKAN DOSEN DAN TINDIK (SUMBER:

Lembar Pengendalian MANUAL PROSEDUR

PEMERINTAH KOTA BONTANG SEKRETARIAT DAERAH

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN HUKUM DAN HAM. Administrasi. PNS. Pemberhentian. Pedoman.

4. Mutasi Pindah Masuk dari Kab/Kota/Provinsi Luar ke Dalam Wilayah Kerja Kab/Kota/Provinsi Maluku Utara

MANUAL PROSEDUR PANDUAN TUGAS BELAJAR DAN PENGAKTIFAN KEMBALI

SOP 1 SUBAG. TENAGA ADMINISTRASI

JENIS, PROSEDUR DAN PERSYARATAN PELAYANAN DI BIDANG KEPEGAWAIAN

Jl. Raya Kayu Aro Sukarami KM.20 Arosuka Telp/Fax. (0755) Web Site

INSTANSI : DINAS KOPERASI USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH PROVINSI NTB

MANUAL PROSEDUR PEMBUATAN KARTU SUAMI DAN KARTU ISTERI

LAYANAN KEPEGAWAIAN PADA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KAB.SIJUNJUNG

Standard Operating Procedure PENERBITAN KARTU PEGAWAI PNS

MANUAL PROSEDUR PANDUAN TUGAS BELAJAR DAN PENGAKTIFAN KEMBALI

Standard Operating Procedure KENAIKAN GAJI BERKALA (KGB) TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA NOMOR 9 TAHUN 2014 TENTANG

Standard Operating Procedure PENYUSUTAN ARSIP

PEMERINTAH KOTA BIMA DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH PROSEDUR BAKU PELAKSANAAN KEGIATAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PERSYARATAN USUL PENSIUN

Standard Operating Procedure PEMBERKASAN ARSIP

GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 110 TAHUN 2008 TENTANG

MANUAL PROSEDUR. Pemantauan Dan Pemrosesan Kepangkatan

1) Prosedur Pengusulan Usul Kenaikan Pangkat Reguler PNS Tenaga Kependidikan

PERATURAN KEPALA BADAN SAR NASIONAL NOMOR : PER. 02 Tahun 2009 TENTANG

Standard Operating Procedure PENGURUSAN SURAT KELUAR

PROSES PEMBUATAN CUTI HAKIM DAN PEGAWAI

GOLONGAN RUANG IV/b KE BAWAH

terakhir dan menyerahkan ke Kasubbab Kepegawaian 2. Membuat konsep dan menaikkan ke Kasubbag Wakil Sekretaris

PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN NOMOR: KM 63 Tahun 20':21

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. BIDANG MUTASI 1.1 KENAIKAN PANGKAT

PENSIUN PEGAWAI DAN PENSIUN JANDA / DUDA PEGAWAI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MALANG TAHUN 2013

Nomor SOP XVIII.A.a06 DKI / SOP / 2014 Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Efektif SEKRETARIS,

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 18 TAHUN 2008 TENTANG PENYALURAN TUNJANGAN PROFESI DOSEN

Standard Operating Procedure PENGAJUAN CUTI PEGAWAI

Standard Operating Procedure TUGAS BELAJAR

Jenis Pelayanan Penerimaan Surat Masuk. Pemerintah Kota Madiun/ dari instansi vertikal dan stakholder. PROSEDUR PENERIMAAN SURAT MASUK prosedur

Standard Operating Procedure Perekrutan Pegawai Negeri Sipil

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA NOMOR 536 TAHUN 2013 TENTANG

Standard Operating Procedure PENERBITAN PERATURAN DAN KEPUTUSAN REKTOR

DAFTAR INFORMASI PUBLIK BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH YANG WAJIB TERSEDIA SETIAP SAAT

Standard Operating Procedure NOMOR INDUK DOSEN NASIONAL (NIDN)

DIREKTORAT STATUS DAN KEDUDUKAN KEPEGAWAIAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

MAHKAMAH AGUNG R.I. Direktorat Jenderal Badan Peradilan Agama

BLANKO PEREMAJAAN DATA APLIKASI SAPK (SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN)

PERATURAN WALIKOTA PANGKALPINANG NOMOR 07 TAHUN 2014

4. Pengambilan TASPEN Batas Usia Pensiun (BUP) PNS Aktif

Kepada Yth. Kepalaa Kantor Kementerian Agama Kab./Kota Se-Provinsi Bengkulu

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI REPUBLIK INDONESIA,

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN, DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

DOSEN STAF PERSONALIA KAJUR DEKAN

PENGADILAN NEGERI BANJARNEGARA STANDARD OPERATING PROCEDURES (SOP) URUSAN KEPEGAWAIAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

16) PROSEDUR PENGUSULAN KARIS/KARSU PNS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NO.SPO : TANGGAL : PEMBUATAN

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

BLANKO PEREMAJAAN DATA APLIKASI SAPK (SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN)

KASUBBAG KEUANGAN, ttd MEGAWATI, SH NIP

PANDUAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II)

LEMBAR PENGESAHAN PROSEDUR LAYANAN PEMBUATAN KP4 PEGAWAI SUB BAGIAN ANGGARAN RUTIN UNIVERSITAS NUSA CENDANA

PENGUMUMAN NOMOR 01 TAHUN 2017 TENTANG SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN AGAM BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jl. Sudirman Nomor 1 Telp. (0752) Fax. (0752) Lubuk Basung

PANDUAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II)

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 55 TAHUN 2015 TENTANG

2015, No Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1975 tentang Sumpah/Janji Pegawai Neger

NO. HARI/TANGGAL KECAMATAN SENIN, 28 SEPTEMBER 2015 TEJAKULA -

Nomor : 3355/IT5.4.1/KP/ November 2015 Lamp : satu bendel Hal : Pengisian Data e-pupns

PELAKSANAAN PEMBERKASAN ADMINISTRASI CPNS TANAGA HONORER KATEGORI II PROVINSI JAWA BARAT

MANUAL PROSEDUR PANDUAN IJIN BELAJAR

Standard Operating Procedure PEMBUATAN TRANSKRIP AKADEMIK

- 1 - PERATURAN BUPATI BERAU NOMOR 1 TAHUN 2014 TENTANG

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

Transkripsi:

Standard Operating Procedure Pemberhentian / Pensiun Pegawai Negeri Sipil Bagian Kepegawaian Biro Umum dan Kepegawaian Universitas Brawijaya Malang 2017

LEMBAR IDENTIFIKASI UNIVERSITAS BRAWIJAYA Pemberhentian / Pensiun Pegawai Negeri Sipil UN10/HK.01.02a/021 28 Juni 2017 3 11 Halaman Pemberhentian / Pensiun Pegawai Negeri Sipil Proses Penanggungjawab Nama Jabatan Tandatangan Tanggal 1. Perumusan Arif Budi Setiyono, SH 2. Pemeriksaan Drs. Agus Budisiswanto 3. Persetujuan Mulyaningwati,S.Sos., M.AB. 4. Penetapan Drs. Syarif Utomo, MM. 5. Pengendalian Dra. Rosadah Agustin Syarief, M.AB. Pengadministrasi Data Pengembangan Karier Kepala Sub Bagian Tenaga Kependidikan Kepala Bagian Kepegawaian Kepala Biro Umum dan Kepegawaian MR Biro Umum dan Kepegawaian Hal. i

DAFTAR ISI LEMBAR IDENTIFIKASI DAFTAR ISI i ii A. Tujuan 1 B. Ruang Lingkup dan Unit yang Terkait 1 C. Standar Mutu yang Terkait 1 D. Istilah dan Definisi 1 E. Urutan Prosedur 2 F. Bagan Alir 3 G. Referensi 4 H. Lampiran 4 Hal. ii

A. Tujuan 1. Untuk memudahkan pemahaman terhadap proses pengajuan Pemberhentian Pegawai/Pensiun Negeri sipil, 2. Mengetahui langkah-langkah yang harus ditempuh dalam mengajukan usulan Pemberhentian Pegawai/Pensiun, 3. Mengetahui pejabat yang mempunyai tanggung jawab dan kewenangan dalam proses usulan, 4. Menyiapkan dokumen yang diperlukan. B. Ruang Lingkup dan Unit yang Terkait Ruang lingkup pembatasan dalam SOP sebatas pengumpulan berkas penunjang pengusulan Pemberhentian Pegawai/Pensiun PNS di linkungan Universitas brawijaya ke pada kemenristek. C. Standar Mutu yang Terkait Output dari usulan pensiun berupa berkas-berkas penunjang yang diusulkan kepada Kemenristek dan BKN untuk diterbitkan SK Pemberhentian/Pensiun Pegawai Negeri sipil. D. Istilah dan Definisi Pemberhentian/Pensiun Pegawai Negeri Sipil adalah berhentinya atau tidak melakukan kegiatan/aktifitas yang mengakibatkan seseorang kehilangan statusnya sebagai pegawai negeri sipil dikarenakan : 1. Atas permintaan sendiri. 2. Mencapai Batas Usia Pensiun. 3. Penyederhaan / perampingan organisasi. 4. Melakukan pelanggaran / tindak pidana penyelewengan. 5. Tidak cakap jasmani atau rochani. 6. Meninggalkan tugas. 7. Meninggal dunia./ hilang. E. Urutan Prosedur 1. Surat pemberitahuan kepada pegawai tentang batas usia pensiun di masing-masing unit kerja. 2. Pemberitahuan tersebut berisi tentang syarat-syarat yang harus dipenuhi antara lain: No Uraian Berkas Jumlah Berkas keterangan 1 Surat Usul Pimpinan Unit Kerja 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Pejabat Yang Berwenang 2 Surat Permohonan PNS Ybs 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Yang Bersangkutan 3 Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat 1 tahun terakhir 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Pejabat Yang Berwenang 4 Formulir Permintaan Pembayaran Pensiun (SP4) 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Yang Bersangkutan 5 Surat pernyataan penyerahan barang milik negara 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Yang Bersangkutan 6 Formulir Daftar susunan keluarga 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Sahkan dan legalisir Camat 7 Formulir daftar riwayat hidup (Surat Edaran BKN No.02/SE/1974) Tgl 20 Feb 1974 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Yang Bersangkutan 8 Formulir riwayat pekerjaan 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Yang Bersangkutan 9 Formulir pendaftaran Suami/Istri/Anak (Model A/II/1969/Pens) 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Yang Bersangkutan 10 DPCP (Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun) 4 Rangkap Pembuat Petugas Kepegawaian di Tanda Tangani Yang Bersangkutan 11 Foto Copy Kartu Pegawai (Karpeg) / KPE 4 Rangkap Legalisir Pejabat Yang Berwenang 12 Foto Copy SK Konversi NIP 4 Rangkap Legalisir Pejabat Yang Berwenang 13 Foto Copy SK CPNS 4 Rangkap Legalisir Pejabat Yang Berwenang 14 Foto Copy SK PNS 4 Rangkap Legalisir Pejabat Yang Berwenang 15 Foto Copy SK Pangkat terakhir 4 Rangkap Legalisir Pejabat Yang Berwenang 16 Foto Copy SK Jabatan (fungsional) 4 Rangkap Legalisir Pejabat Yang Berwenang 17 Foto Copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir 4 Rangkap Legalisir Pejabat Yang Berwenang 18 Foto Copy Penilaian Prestasi Kerja 1 tahun terakhir 4 Rangkap Legalisir Pejabat Yang Berwenang 19 Foto Copy Akta/Surat Nikah/Cerai 4 Rangkap Legalisr KUA 20 Foto Copy Akta/Surat Kenal Lahir Anak < 25 th msh dlm tanggungan 4 Rangkap Surat Keterangan Masih Sekolah/Kuliah 21 Pas foto berwarna 3x4 (10 lembar) 4 Rangkap Hal. 3

3. Berkas yang masuk diproses : a. Fakultas: Setelah berkas diterima oleh Bagian Kepegawaian Fakultas, maka akan diperiksa dan diteliti, setelah dinyatakan lengkap maka berkas akan diserahkan ke Bagian Kepegawaian UB, b. Rektorat: Berkas yang diserahkan juga akan diteliti apakah telah memenuhi persyaratan. 4. Berkas yang telah masuk ( baik dari fakultas maupun rektorat ) oleh Bagian Verifikasi di Bagian Kepegawaian UB akan dicek ulang, apakah berkas tersebut telah memenuhi syarat yang ditetapkan, 5. Jika berkas telah memenuhi syarat, maka akan diproses selanjutnya, Jika tidak memenuhi syarat, maka berkas akan dikembalikan ke fakultas ataupun ke pegawai yang bersangkutan (bagi yang direktorat) untuk dilengkapi, 6. Berkas yang telah dinyatakan lengkap dan memenuhi persyaratan maka berkas akan diproses lebih lanjut oleh Bagian Kepegawaian untuk dibuatkan surat pengantar, 7. Blanko-blanko yang telah siap diserahkan ke Pejabat yang berwenang untuk ditandatangani dan dibuatkan surat pengantar ke kemenristek, 8. SK Pensiun yang telah selesai akan dikirimkan ke Bagian Kepegawaian UB dan atau pegawai yang bersangkutan, tembusan ke Kantor Perbendaharaan Negara (KPN) dan TASPEN. F. Bagan Alir BAGAN MANUAL PROSEDUR PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL Staf Membuat Surat pemberitahuan kepada pegawai Tentang batas usia pensiun di masing-masing unit kerja di tanda tangani Ka.BAUK (1 Hari) Surat pengantar Lampiran syarat-syarat Pemberhentian pegawai/pensiun Pegawai Negeri Sipil Staf Menerimaan berkas dari PNS yang mau pensiun dan memeriksa kelengkapan Adm. (3 Hari) Berkas kelengkapan syarat-syarat Pemberhentian pegawai/pensiun Pegawai Negeri Sipil Staf Verifikasi / pemberkasan kelengkapan adsminitrasi (2 Hari) Kelengkapan data adsminitrasi Staf Pembuatan surat pengantar ke Kemenristek (1 Hari) Surat pengantar Kelengkapan adsminitrasi Kasubag /Kaur/ Staf Pengiriman berkas baik online maupun data fisik kemenristek (1 Hari) Surat Pengantar dan kelengkapan berkas ke Ristekdikti Hal. 4

Finish (8 hari) G. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974. tentang Pokok-Pokok Kepegawaian. 2. Undang-Undang Nomor 43 tahun 1999 tentang Perubahan atas UU nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1979 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil. H. LAMPIRAN 1. Lampiran Formulir Surat Permohonan Pensiun 2. Lampiran Formulir Daftar Riwayat Hidup 3. Lampiran Formulir Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama 4. Lampiran Formulir Surat Penyerahan Barang Milik Negara 5. Lampiran Formulir Daftar Susunan Keluarga Hal. 5

Malang, Yth.Bapak Rektor Universitas Brawijaya di Malang 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : b. Tempat / Tanggal Lahir : c. N I P / KARPEG : d. Pangkat / Golongan : e. Unit Kerja : f. Alamat Rumah Sekarang : g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : «Alamat_Rumah_Pensiun» Dengan ini Mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun terhitung mulai akhir bulan : karena : 2. Sebagai bahan administrasi bersama ini kami lampirkan : a. Daftar Riwayat Hidup / Pekerjaan b. Formulir pendaftaran Suami/ Istri / Anak c. Daftar Susunan Keluarga d. Surat Pernyataan Penyerahan Barang Milik Negara e. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat f. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4) g. Foto copy KARPEG h. Foto copy SK CPNS, SK Terakhir dan SK Kenaikan Gaji Berkala (KGB) terakhir. i. Foto copy Surat Nikah / Akta Nikah ( Legalisir KUA / Catatan Sipil ) j. Foto copy Akte Kelahiran Anak ( Legalisir Kantor Catatan Sipil) k. Foto copy Penilaian prestasi kerja pegawai negeri sipil terakhir. l. Pas Foto Terakhir ukuran 3 x 4 = 8 lembar (berwarna). 3. Dengan ini saya nyatakan, bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan / tidak akan menjalankan bebas tugas Hormat saya, NIP. Hal. 6

KEMENTRIAN RISTEK DAN DIKTI UNIT ORGANISASI : UNIV. BRAWIJAYA LAMPIRAN V : SURAT EDARAN KEPALA BAKN Nomor : 02/SE/1974, Tanggal: 20-02-1974 1. N a m a : 2. Nomor Induk Pegawai : 3. Tempat / Tanggal lahir : 4. Pangkat / Gol. Ruang : DAFTAR RIWAYAT HIDUP 5. Jabatan : 6. Pendidikan : a. c. b. 7. Alamat Rumah : 8. Keanggotan Partai Politik : - 9. Keterangan Tidak Terlibat : - G. 30 S / P.K.I Hal. 7

No. KETERANGAN TENTANG IBU DAN AYAH NAMA ANAK (2) TANGGAL KETERANGAN TENTANG PENERIMA L/P KANDUNG LAHIR CERAI MENINGGAL PENSIUN NAMA TANGGAL DUNIA 1 2 3 4 5 6 7 8 1 - - - - - - Yang bertanda tangan di bawah ini: 2 1. N a m a : 2. Nama Kecil : - 3 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4 4. Tanggal/Nomor : - 5 6 SK. Pensiun 5. Pokok Pensiun : - 7 6. Pensiun Terhitung : Mulai 8 7. Alamat : 9 10 Istri (2) Suami Istri Pertama/Suami Istri Kedua Istri Ketiga Istri keempat 9 10 11 12 13 1. Nama 2. Nama Kecil 3. Tanggal Lahir 4. Tanggal Nikah 5. Tanggal Pendaftaran 6. Tanggal Cerai 7. Tanggal Wafat 8. Alamat 9. Tanda tangan atau Cap jempol Tangan kiri Mendaftarkan istri (istri2)/suami/anak2 (anak yang tidak kawin/bekerja) yang nama-namanya termuat dalam formulir pendaftaran ini sebagai istri (istri-istri)/suami anak-abnak yang akan berhak menerima pensiun janda/duda. Ia menerangkan bahwa semua keterangan yang ia berikan tentang istri/suami/anak atas Model A/II/1969/pens.Ini adalah menurut keadaan yang sebenarnya dan bahwa ia bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran keteranganketerangan itu. Malang,... NIP. Tanda tangan Hal. 8

Lampiran IV SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN Nomor Nomor : 10 /SE/1980 : SE.1.16/DJA/1.0/3/1980 ( NO. SE/48/1980 ) Tanggal : 24 MARET 1980 Perihal : Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara Di Malang Melalui Menteri Riset,Teknologi dan DIKTI Di Jakarta. Dengan Hormat, Sehubungan dengan Surat Keputusan Presiden / Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor :... tanggal :...*) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil, dengan ini saya mengajukan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan : dan dapat diterimakan pada Kantor Kas Negara/Kantor Pos/Sentral Pos/ Bank Pemerintah**) di Malang. ***). Rekening Nomor :.........***) Atas Perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan Nama : NIP : Alamat: Keterangan : *) Diisi oleh Instansi yang bersangkutan. **) Coret yang tidak perlu ***) Diisi oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Hal. 9

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN MILIK NEGARA Yang Bertanda tangan di bawah ini saya : N a m a : N I P / KARPEG : Pangkat / Golongan : Unit Organisasi : Alamat Instansi : Alamat Rumah : Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah menyerahkan kembali dan tidak membawa atau memiliki barang-barang yang menjadi milik negara. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan permohonan pensiun. Malang, Yang membuat pernyataan, NIP. Hal. 10

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA N a m a : N I P : Nomor Seri KARPEG : Tanggal Lahir : Pangkat / Golongan : Unit Organisasi : Alamat Rumah : SUSUNAN KELUARGA No. Nama Hubungan Tanggal Pekerjaan/Sekolah Tanggal Keterangan Urut *1 Keluarga Lahir *2 Perkawinan 1 2 3 4 5 6 7 1. Disahkan oleh Camat, Malang, Pegawai Negeri yang bersangkutan, NIP. NIP. KETERANGAN : *1. Tulislah nama istri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji. *2. Tulislah Pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak. Hal. 11