VI. Mulai dengan apa rejimen lini pertama yang diusulkan untuk bayi dan anak

ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak dalam rangkaian terbatas sumber daya (WHO) VI. Mulai dengan apa rejimen lini pertama yang diusulkan untuk bayi dan anak Pertimbangan untuk pengobatan dengan pendekatan kesehatan masyarakat Negara didorong untuk memakai pendekatan kesehatan masyarakat untuk mendukung dan memudahkan akses yang lebih luas pada ART. Di antara asas kunci pendekatan ini adalah standardisasi dan penyederhanaan rejimen ARV. Oleh karena itu negara disarankan agar memilih sejumlah rejimen lini pertama yang terbatas, serta beberapa rejimen lini kedua yang sesuai, dengan mempertimbangkan bahwa orang yang tidak tahan atau mengalami kegagalan dengan rejimen lini pertama atau kedua dapat membutuhkan masukan dari dokter yang lebih berpengalaman. Penggunaan kombinasi tiga ARV saat ini adalah terapi baku untuk infeksi HIV agar mencapai penekanan replikasi virus yang terbaik serta menghentikan kelanjutan penyakit HIV. Adalah penting untuk memaksimalkan efektivitas jangka panjang dan efisiensi rejimen lini pertama dengan menggabungkan pendekatan untuk mendukung kepatuhan. Saat rejimen ARV yang sesuai dipilih untuk dipakai di suatu negara, faktor tingkat program harus dipertimbangkan. Faktor ini termasuk: dapat mengobati anak dengan semua usia; bentuk obat yang sesuai, terutama untuk bayi dan anak muda serta pengasuh, termasuk bila mungkin persetujuan/pendaftaran dari badan pengawasan obat nasional untuk obat dan takaran yang diusulkan; pola toksisitas, termasuk teratogenesitas; kebutuhan akan pemantauan laboratorium; potensi untuk menahan pilihan pengobatan ke depan; kepatuhan pasien yang diramalkan (termasuk pertimbangan pada rejimen obat yang dipakai oleh orang tua atau pengasuh, bila ada); keadaan yang muncul bersamaan (mis. koinfeksi, kekurangan gizi, malaria, TB, mungkin hepatitis B dan C) ketersediaan dan keefektivan biaya; kemampuan sistem pembelian dan pembekalan obat. Pilihan rejimen ARV yang sesuai dapat juga dipengaruhi oleh: akses pada sejumlah obat ARV yang terbatas dalam bentuk yang cocok untuk mengobati bayi dan anak muda (lihat keadaan khusus di bawah); prasarana layanan kesehatan yang terbatas (termasuk sumber daya manusia); serta keberadaan berbagai tipe HIV (mis. HIV-2). Pertimbangan mengenai bentuk obat dan takaran untuk anak Obat ARV yang terjamin mutunya (i) dalam kombinasi dosis tetqp (fixed dose combination atau FDC) (ii), atau kemasan bersama (blister pack) (iii) sebagian besar dipakai oleh orang dewasa dan anak berusia lebih tinggi. Diharapkan bentuk ini menjadi semakin tersedia ke depan untuk dipakai oleh anak lebih muda.. Dosis sekali sehari sudah tersedia untuk beberapa kombinasi ARV untuk orang dewasa dan hal ini lebih menyederhanakan rejimen obat. Manfaat FDC dan dosis sekali sehari meliputi kepatuhan yang lebih baik. dan dalam giliran hal ini membatasi munculnya resistansi obat dan menyederhanakan penyimpanan dan logistik distribusi. WHO secara kuat mendorong perkembangan bentuk yang cocok untuk penggunaan pediatrik, terutama bentuk padat (mis. yang dapat dibuat puyer, dilarut, dalam bentuk biji, tablet scored, atau kapsul yang dapat dibuka) dalam dosis yang dapat dipakai oleh pasien pediatrik dengan berat badan di bawah 14kg. i ii iii Dalam konteks dokumen ini, obat yang terjamin mutunya yang digabungkan dalam kombinasi dosis tetap (FDC) termasuk produk individu yang dianggap memenuhi standar internasional untuk mutu, keamanan dan kemanjuran. Untuk upaya WHO mengenai prakualifikasi ARV, lihat: http://www.who.int/3by5/amds/en FDC menggabungkan dua atau lebih produk obat dalam satu pil, kapsul, granul, tablet atau larutan. Blister pack adalah blister plastik atau aluminium yang mengandung dua atau lebih pil, kapsul atau tablet. Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/

Sirop dan larutan tetap dibutuhkan untul mengobati bayi dan anak sangat muda yang tidak dapat menelan tablet atau kapsul komplet. Namun bentuk tersebut mempunyai ketidaksempurnaan, termasuk ketersediaan terbatas, harga tinggi, kesulitan dengan penyimpanan, kadaluwarsa yang terbatas, eksipien alkohol, dan rasanya kurang enak. Sebagaimana anak menjadi lebih tua, lebih baik memberikannya dalam bentuk padat (bagian dari tablet scored atau persediaan kombinasi; lihat laporan pertemuan WHO/UNICEF tentang bentuk ARV pediatric di http://www.who.int/3by5/paediatric/en/index.html). Untuk beberapa ARV, kapsul dan tablet tersedia dalam dosis yang cukup rendah untuk memungkinkan takaran tepat buat anak. Farmakokinetik beberapa tablet yang dibuat puyer atau isi kapsul dipercikan telah dinilai. Namun banyak obat tidak mempunyai bentuk padat dengan dosis yang sesuai untuk penggunaan pediatrik, dan beberapa bentuk padat tidak mempunyai semua unsur obat dibagikan secara rata dalam tablet, sementara untuk yang lain belum ada data farmakokinetik untuk memungkinkan takaran yang tepat. Badan pengawasan obat nasional harus mempertimbangkan faktor ini saat mengambil keputusan tentang persetujuan obat untuk dipakai oleh anak. Walaupun manfaat virologis dan imunologis yang memuaskan pada anak yang menerima tablet FDC dewasa d4t/3tc/nvp yang dibagi dilaporkan dari Thailand (48) dan Uganda (49), penggunaan tablet yang harus dipotong, terutama yang tidak di-score, dapat menghasilkan overdosis atau dosis terlalu rendah pada anak, dan hal ini dapat menyebabkan risiko lebih tinggi terjadi resistansi atau toksisitas. Lagi pula takaran tidak dapat disesuaikan secara mudah sebagaimana si anak menumbuh, yang juga dapat mengakibatkan takaran yang diberikan terlalu rendah. Namun memotong ARV dosis dewasa berbentuk padat, walau kurang optimal, dapat menjadi satu-satunya pilihan saat ini untuk mengobati anak secepat mungkin (biasanya saat mencapai berat badan 10-12kg), dan dapat dipertimbangkan bila tidak ada pilihan lain. Penggunaan alat pemotong tablet bermanfaat tetapi paling baik tablet tidak terpotong menjadi kurang dari separo. Uji coba farmakokinetik di antara anak di Malawi membuktikan bahwa penggunaan bentuk sirop obat tunggal lebih baik dibandingkan memotong FDC dewasa untuk anak lebih kecil. Takaran pada anak umumnya didasari perluasan permukaan tubuh atau berat badan (51). Sebagaimana ukuran ini berubah dengan pertumbuhan, takaran obat harus disesuaikan agar menghindari risiko dosis terlalu rendah. Standardisasi adalah penting dan sebaiknya petugas layanan kesehatan diberikan tabel yang disederhanakan yang menunjukkan takaran obat yang harus dipakai. Tabel macam ini dapat berbeda berdasarkan tempat terkait ketersediaan obat dan bentuk ARV pada negara yang bersangkutan. WHO sudah mengembangkan tabel takaran prototipe berdasarkan berat badan, serta perlengkapan untuk membantu negara dengan standardisasi dan perhitungan takaran obat (i) (Lampiran E). Bentuk dosis tetap untuk anak menjadi tersedia pada akhir 2005; produk ini d4t/3tc/nvp dengan dosis berbeda, walaupun mereka belum disetujui badan pengawasan obat yang paling ketat. FDC rejimen baku lini pertama dan kedua untuk anak lebih muda dibutuhkan secara mendesak. Pertimbangan untuk pilihan rejiimen lini pertama Penelitian mengenai ART pada anak menunjukkan bahwa perbaikan yang serupa dengan yang diperoleh oleh orang dewasa dilihat dalam morbiditas, mortalitas dan tanda pengganti (surrogate) dengan banyak rejimen ARV yang manjur (39, 52-55). Pilihan terbaik saat memilih rejimen lini pertama untuk bayi dan anak adalah dua analog nukleosida (NRTI) plus satu non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) (Boks 3). Obat ini mencegah replikasi HIV dengan menghambat tindakan reverse transcriptase, enzim yang dipakai oleh HIV untuk membuat tiruan (copy) DNA dari RNA-nya. Kelompok teknis referensi mendasari keputusan ini pada bukti yang tersedia, pengalaman klinis dan kemungkinan program dapat mengenal ART pada bayi dan anak dalam rangkaian terbatas sumber daya. Rejimen berdasarkan NRTI/NNRTI adalah manjur dan umumnya kurang mahal; bentuk generik lebih sering tersedia dan rantai dingin (penyimpanan dengan suhu rendah dalam distribusi) tidak dibutuhkan. Tambahan, rejimen tersebut mencadangkan golongan manjur lain, yaitu protease inhibitor (PI) untuk lini kedua. Kerugiannya termasuk masa paro yang berbeda, fakta bahwa hanya satu mutasi menyebabkan resistansi terhadap i Sebuah perangkat berdasarkan web untuk membantu dalam perkembangan tabel takaran untuk program nasional diharapkan akan tersedia di situs web WHO pada pertengahan 2006. VI 2

beberapa obat (mis. 3TC, NNRTI), dan terkait dengan NNRTI, mutasi tunggal dapat menimbulkan resistansi pada semua jenis obat yang saat ini tersedia dalam golongan tersebut. Unsur aktif rejimen ini dapat termasuk NRTI analog timidin (d4t, AZT) atau NRTI analog guanosin (abacavir/abc), digabungkan dengan NRTI analog sitidin (3TC atau emtricabine/ftc) serta satu NNRTI (efavirenz/efv atau nevirapine/nvp). Harus dipahami bahwa EFV saat ini belum disetujui untuk anak di bawah usia 3 tahun karena informasi mengenai takaran yang cocok belum lengkap, walau masalah ini tengah ditelitikan. Oleh karena itu, untuk anak tersebut, NVP adalah NNRTI yang diusulkan. Keprihatinan tambahan mengenai NNRTI sebagai unsur rejimen lini pertama terkait dengan penggunaannya pada remaja (lihat Bagian XIV); masalah termasuk potensi teratogenik (menimbulkan cacat janin) EFV pada triwulan pertama kehamilan dan hepatotoksisitas NVP pada perempuan remaja dengan jumlah CD4 mutlak di bawah 250. Data yang tersedia mengenai bayi dan anak menunjukkan angka kejadian hepatotoksisitas berat akibat NVP yang sangat rendah tanpa ada hubungan dengan jumlah CD4 (56). Boks 3. Rangkuman rejimen lini pertama pilihan yang diusulkan untuk bayi dan anak Regimen 2 NRTI plus 1 NNRTI a : [A(II)]* AZT b + 3TC c + NVP d /EFV e ABC + 3TC c + NVP d /EFV e * Kekuatan usulan/tingkat bukti. a Penggunaan AZT, d4t, ABC dengan 3TC mengasilkan beberapa kombinasi dua nukleosida yang mungkin (lihat bagian berikut mengenai pilihan NRTI). b AZT tidak boleh diberikan bersamaan dengan d4t. c Bila tersedia, FTC dapat dipakai sebagai pengganti 3TC pada anak berusia di atas 3 bulan. d NVP sebaiknya dipakai secara hati-hati pada perempuan remaja pascapubertas (dianggap sebagai dewasa untuk maksud pengobatan) dengan CD4 mutlak > 250 pada awal. e EFV saat ini belum diusulkan untuk anak berusia di bawah 3 tahun dan harus dihindari pada perempuan remaja pascapubertas pada triwulan pertama kehamilan atau aktif secara seksual dan tidak memakai KB yang memadai. Penggunaan rejimen tiga NRTI (yaitu AZT/d4T + 3TC +ABC) dapat dipertimbangkan sebagai pilihan untuk menyederhanakan terapi awal dalam keadaan tertentu (Boks 4). Satu masalah adalah kemanjuran virologis rejimen ini yang agak lebih rendah dibandingkan dengan kombinasi tiga obat/dua golongan dalam uji coba pada orang dewasa (57-60) dan oleh karena itu penggunaannya saat ini dibatasi pada keadaan tertentu, terutama untuk bayi dan anak yang memakai pengobatan TB. Dalam keadaan ini, NVP mungkin bukanlah pilihan optimal karena ada interaksi obat dengan rifampisin (lihat Bagian XII). Indikasi lain yang mungkin untuk penggunaan rejimen tiga NRTI adalah pengobatan perempuan remaja yang hamil dengan jumlah CD4 mutlak di atas 250. Rejimen ini, terutama bila digabungkan dalam satu pil, juga dapat dipertimbangkan pada remaja yang diperkirakan atau dibuktikan mengalami masalah dengan kepatuhan (lihat Bagian XIV). Boks 4. Rejimen ARV alternatif yang diusulkan untuk bayi dan anak untuk menyederhanakan penatalksanaan toksisitas, komorbiditas dan interaksi obat Rejimen tiga NRTI: [C(III)]* AZT/d4T a + 3TC b + ABC * Kekuatan usulan/tingkat bukti. a AZT tidak boleh diberikan bersamaan dengan d4t. b Bila tersedia, FTC dapat dipakai sebagai pengganti 3TC pada anak berusia di atas 3 bulan. VI 3

Pilihan NRTI Obat dari golongan NRTI diusulkan untuk anak sesuai pendekatan kesehatan masyarakat dijelaskan di bawah. 3TC adalah NRTI yang manjur dengan riwayat sangat baik untuk efektivitas, keamanan dan mudah ditahan oleh anak terinfeksi HIV, dan adalah unsur inti terapi sebagai tulang belakang NRTI. Umumnya 3TC diberikan pada anak dua kali sehari dan digabungkan dalam beberapa FDC. FTC (emtricabine) adalah NRTI yang lebih baru, yang baru saja dimasukkan pada daftar rejimen lini pertama WHO untuk orang dewasa sebagai pilihan, dan juga tersedia untuk dipakai oleh anak. Bentuk FTC mirip dengan 3TC dan mempunyai pola resistansi yang sama dengan 3TC (61). Bila tersedia, FTC dapat dipakai oleh anak berusia di atas 3 bulan sebagai alternatif pada 3TC. d4t adalah NRTI yang pada awal lebih baik ditahan dibandingkan AZT dan tidak membutuhkan pemantauan Hb atau tes laboratorium lain. Namun di antara NRTI, d4t paling sering dikaitkan dengan lipoatrofi (62) dan asidosis laktik. Tambahannya, peningkatan pada transaminase hati dan pankreatitis diamati. d4t juga dapat menyebabkan neuropati perifer, walau masalah ini tampaknya kurang lazim pada anak dibandingkan orang dewasa (63, 64). d4t bentuk sirop membutuhkan rantai dingin dan kapsul paling kecil berisi 15mg. Walaupun kebutuhan lebih rendah akan pemantauan laboratorium dapat dianggap alasan baik untuk lebih memilih d4t daripada AZT sebagai unsur NRTI, terutama saat program cepat dikembangkan, risiko lipoatrofi yang cukup tinggi pada anak diobati dengan rejimen mengandung d4t tetap ada. Oleh karena itu, program nasional mungkin harus mempertimbangkan perbandingan antara toksisitas jangka pendek dan panjang terkait pilihan lini pertama (lihat Bagian VIII) dan memulai tindakan untuk memantau secara ketat obat terkait dengan risiko toksisitas yang lebih tinggi. Harus ditekankan bahwa d4t dan AZT tidak boleh dipakai bersamaan karena terbukti kedua obat ini saling berlawanan (65, 66) (Boks 5). AZT umumnya ditahan dengan baik oleh anak tetapi obat ini dikaitkan dengan masalah metabolisme, walau pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan d4t. Efek samping awal terkait obat lebih umum dengan AZT dan obat ini dapat menyebabkan anemia dan neutropenia yang berat; oleh karena itu, pemantauan Hb sebelum dan selama pengobatan dengan AZT dapat berguna. Pemantauan ini terutama penting di daerah dengan malaria stabil atau bila kekurangan gizi adalah umum, serta anemia sangat lazim pada anak muda. Bentuk sirop AZT dalam volume besar sering sulit ditahan. AZT dapat diganti dengan d4t bila tidak ditahan dan sebaliknya, kecuali bila asidosis laktik dicurigai; dalam hal ini kedua obat tidak boleh dipakai lagi. Seperti dicatat di atas, AZT tidak boleh dipakai bersamaan dengan d4t. Abacavir (ABC) dimasukkan pada pedoman pediatrik yang direvisi ini sebagai pilihan NRTI lain dalam terapi lini pertama, yang mencerminkan perubahan dari pedoman 2003, yang mengusulkan mencadangkan ABC untuk dipakai sebagai bagian dari rejimen lini kedua. Hasil uji coba klinis terhadap orang yang belum memakai ART yang menunjukkan efektivitas, ketersediaan ABC dengan bentuk pediatrik, serta potensi yang dimunculkan oleh perkembangan ini untuk menyediakan perawatan berdasarkan keluarga untuk orang tua dan anak terinfeksi HIV dengan ABC/3TC, menyeimbangkan keprihatinan mengenai memasukkan satu lagi obat lini pertama. Laporan dari uji coba yang dilakukan di berbagai pusat secara acak, yang membandingkan rejimen dua NRTI (PENTA 5) (67) menunjukkan bahwa rejimen dua NRTI yang mengandung ABC (ABC/3TC atau ABC/AZT) adalah lebih efektif dibandingkan rejimen yang mengandung AZT + 3TC pada anak dengan HIV-1 dan belum pernah diobati. Hasil uji coba ini juga memberi kesan bahwa pola keamanan serupa antara anak dan orang dewasa, dengan hanya sedikit toksisitas darah. Oleh karena itu, kombinasi NRTI yang mengandung ABC menyediakan tulang belakang NRTI yang baik untuk dipakai dengan NNRTI atau sebagai bagian dari rejimen tiga nukleosida. Dari semua obat NRTI, ABC berdampak paling kecil terhadap DNA mitokondria (68) dan adalah pengganti terbaik untuk d4t pada anak yang mengembangkan asidosis laktik waktu memakai rejimen mengandun d4t. ABC juga dapat menjadi gantian untuk AZT bila obat itu tidak ditahan. Namun ABC dikaitkan dengan reaksi hiperpeka yang berpotensi mematiikan pada kurang lebih 3% anak yang memakainya (67). Pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami reaksi hiperpeka, ABC harus dihentikan dan tidak dimulai ulang (lihat Bagian VIII). Anak dan/atau pengasuhnya harus diberi tahu mengenai risiko reaksi hiperpeka yang parah ini, dan harus segera melaporkan pada dokter bila tanda atau gejala reaksi hiperpeka terjadi. VI 4

Tenofovir (TDF) adalah obat lain yang dimasukkan sebagai pilihan efektif untuk rejimen lini pertama pada orang dewasa. Karena ada keprihatinan mengenai data terbatas tentang keamanan dan toksisitas (yaitu mineralisasi tulang dan toksisitas ginjal yang berpotensi), penggunaan TDF pada anak tidak diusulkan sehingga data lebih lanjut tersedia. TDF umumnya ditahan dengan baik (69), walau pernah dilaporkan masalah fungsi ginjal pada pasien dewasa yang memakainya (70-72). Sebuah penelitian pada 16 anak terinfeksi HIV (usia berkisar 6,4 sampai 17,9 tahun) yang memakai terapi selama 12 bulan yang membandingkan TDF dan d4t melaporkan bahwa TDF tidak mempengaruhi penambahan mineral tulang sementara menunjukkan tanggapan imunologis yang baik pada ART (73). Namun sebuah penelitian pediatrik pada anak terinfeksi HIV yang sudah memakai ART (usia berkisar 8,3 sampai 16,2 tahun) menunjukkan pengurangan lebih dari 6% pada kepadatan mineral tulang pada kurang lebih 30% mereka yang dinilai setelah 48 minggu terapi dengan TDF, dengan demikian mungkin membatasi penggunaan TDF di antara anak prapubertas (74). ddi adalah NRTI analog nukleosida adenosin. Penggunaannya biasa dicadangkan untuk rejimen lini kedua (lihat Bagian XI). Boks 5 merangkum kombinasi obat NRTI yang harus dihindari. Boks 5. Kombinasi obat NRTI yang harus dihindari a d4t + AZT kedua obat ini bekerja melalui jalan metabolik yang sama [A(I)]* d4t + ddi b kedua obat ini mempunyai toksisitas yang tumpang tindih [A(I)]* TDF + 3TC + ABC c TDF + 3TC + ddi d rejimen ini terkait dengan kejadian tinggi kegagalan virologis TDF + ddi + NNRTI e dini [A(III)]* * Kekuatan usulan/tingkat bukti. a Berdasarkan data dari penelitian dilakukan pada orang dewasa. b ddi adalah NRTI analog adenosin yang umumnya dicadangkan untuk rejimen lini kedua (lihat Bagian XI). c Data dari tiga uji coba klinis pada orang dewasa yang melibatkan kombinasi TDF + 3TC + ABC menunjukkan angka kegagalan virologis yang tinggi dan resistansi terhadap obat. Dengan adanya keprihatinan ini dan kekurangan data klinis, tulang belakang NRTI ini sebaiknya tidak dipakai pada pasien yang belum pernah memakai ART. Laporan lain mendukung bahwa ABC dan TDF menyeleksikan mutasi K65R, yang mengurangi kerentanan pada kedua obat (75). d Sebuah penelitian percobaan yang memakai rejimen ini menghasilkan kejadian tinggi mutasi K56R dan kegagalan virologis (76). e Sumber: referensi (77-80). Pilihan NNRTI Rejimen berdasarkan NNRTI sekarang adalah kombinasi yang paling sering diresepkan untuk terapi awal. Rejimen tersebut manjur, yaitu menurunkan viral load secara cepat tetapi tidak aktif terhadap HIV-2 dan HIV-1 golongon O, dan mutasi tunggal dapat menimbulkan resistansi silang. NNRTI efavirenz (EFV) dan nevirapine (NVP) sudah menunjukkan efektivitas klinis waktu diberikan dalam kombinasi yang sesuai pada anak. Namun perbedaan dalam pola toksisitas, potensi untuk interaksi dengan pengobatan lain, kelangkaan informasi takaran untuk EFV pada anak muda, dan harga adalah faktor yang harus dipertimbangkan saat memilih NNRTI (81-88). Efavirenz (EFV) saat ini tidak diusulkan untuk dipakai pada bayi dan anak berusia di bawah 3 tahun karena takaran belum ditentukan. EFV terutama dikaitkan dengan toksisitas berhubungan dengan susunan saraf pusat (SSP), teratogenisitas (kemampuan untuk menimbulkan cacat pada janin) dan ruam. Ruam lebih sering terjadi pada anak dibandingkan orang dewasa, namun umumnya ringan, dan biasa tidak membutuhkan penghentian terapi. Gejala SSP umumnya mulai hilang setelah 10 sampai 14 hari pada kebanyakan pasien; penelitian pengamatan mengungkapkan gangguan SSP secara sementara pada 26% sampai 36% anak yang menerima EFV (55, 88). EFV harus dihindari pada anak dengan riwayat penyakit psikiatrik berat, yang menimbulkan potensi untuk kehamilan (kecuali KB efektif dapat dipastikan) dan selama triwulan pertama kehamilan. Pada keadaan ini, NVP mungkin pilihan yang lebih baik (lihat di VI 5

bawah). EFV dapat dianggap sebagai pilihan NNRTI yang terbaik pada anak dengan koinfeksi TB/HIV (lihat Bagian XII). Nevirapine (NVP) harus diberi hanya dalam kombinasi dengan ARV lain kecuali waktu dipakai sebagai profilaksis dosis tunggal untuk mengurangi risiko penularan HIV dari ibu-ke-bayi. NVP lebih mungkin menimbulkan ruam dibandingkan ARV lain. Ruam terkait NVP dapat parah dan gawat, termasuk sindrom Stevens-Johnson, dan seperti dicatat di atas, NVP juga dikaitkan dengan hepatotoksisitas yang jarang tetapi berpotensi mematikan. Pada keadaan ini, NVP harus dihentikan secara permanen dan tidak dipakai ulang (lihat Bagian VIII dan IX). Hal ini membuat obat ini kurang cocok untuk mengobati anak yang memakai obat hepatotoksik lain, atau obat yang dapat menyebakan ruam, atau keduanya, misalnya rifampisin untuk mengobati TB. Data mengenai penggunaan NVP pada anak koinfeksi HIV dan hepatitis B adalah terbatas. NVP saat ini satu-satunya NNRTI yang tersedia dengan bentuk sirop untuk bayi. NVP juga berada sebagai bagian dari FDC tiga obat yang dapat dipakai untuk anak lebih tua saat bentuk yang terjamin mutu dengan bioequivalence tersedia. NVP mungkin pilihan terbaik pada perempuan remaja bila ada potensi untuk menjadi hamil, atau selama triwulan pertama kehamilan waktu EFV harus dihindari karena berpotensi menyebabkan efek teratogenik. Namun hepatotoksisitas atau ruam berat bergejala terkait NVP, walau tidak lazim, lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki, dan lebih mungkin terjadi pada perempuan yang belum pernah memakai ARV dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi (di atas 250). Oleh karena itu, NVP harus dipakai secara hati-hati pada perempuan remaja dengan jumlah CD4 antara 250 dan 350; bila dipakai oleh perempuan remaja itu, pemantauan secara hati-hati dibutuhkan selama 12 minggu pertama terapi, sebaiknya termasuk pemantauan enzim hati. Data yang terbatas menunjukkan bahwa EFV dan NVP dapat berinteraksi dengan pil KB berdasarkan estrogen. Karena pajanan EFV harus dihindari pada triwulan pertama kehamilan diusulkan bahwa perempuan remaja yang aktif secara seksual yang memakai EFV harus memakai kondom secara konsisten untuk mencegah kehamilan sebagai tambahan atau gantinya KB oral. Penelitian dilanjutkan untuk menilai interaksi antara medroksiprogesteron asetat dan obat NNRTI dan PI tertentu. Lampiran E menyediakan informasi lebih rinci mengenai takaran, bentuk, penyimpanan dan aturan khusus terkait pemberian obat di atas. Penggunaan protease inhibitor (PI) pada terapi awal Diusulkan bahwa golongan obat PI dicadangkan untuk terapi lini kedua karena penggunaan PI pada rejimen terapi awal mempengaruhi rejimen lini kedua yang mungkin dibutuhkan nanti. Sehingga tersedia data yang lebih lanjut, hal ini juga berlaku bila NVP dosis tunggal sudah dipakai untuk pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-bayi (PMTCT) (lihat Bagian VII). PI yang tersedia saat ini didaftarkan secara rinci di Bagian XI. VI 6