I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

dokumen-dokumen yang mirip
I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Formulir Kegiatan Penyusunan RPJM Desa dan RKP Desa

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB. Lokasi Bidang Kegiatan Volume

BUPATI MALANG PROVINSI JAWA TIMUR

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 114 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

BUPATI SUKOHARJO PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG PEMBANGUNAN DESA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BUPATI PASER PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI PASER NOMOR 16 TAHUN 2016 TENTANG

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 114 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 66 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI PASAMAN PROVINSI SUMATERA BARAT

BUPATI SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 63 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

BUPATI JEMBRANA PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 45 TAHUN 2015 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Cibungur Sari Kecamatan Cibungur Kidul Kabupaten / Kota Bandung Provinsi Jawa Barat pada:

BUPATI BANDUNG BARAT PROVINSI JAWA BARAT

BUPATI SIAK PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIAK NOMOR 4 TAHUN 2012 TENTANG PENYUSUNAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

RPJMDes adalah dokumen perencanaan untuk periode 6 (Enam) tahun dan merupakan penjabaran dari visi dan misi kepala desa (atau desa) yang memuat arah

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

Himpunan Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun

BUPATI BANYUWANGI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANYUWANGI,

KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA PERATURAN DESA... NOMOR... TAHUN...

BUPATI MAJENE PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAJENE NOMOR 6 TAHUN 2012 TENTANG PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU Jl. Soekarno Hatta No. 17 Telp (0426) Kode Pos Mamuju

KEPALA DESA LICIN KECAMATAN LICIN KABUPATEN BANYUWANGI PERATURAN DESA LICIN NOMOR 1 TAHUN 2016 T E N T A N G

RANCANGAN PERATURAN MENTERI DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI NOMOR... TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN MUSRENBANG DESA/ KELURAHAN

BUPATI SITUBONDO PERATURAN BUPATI SITUBONDO NOMOR 35 TAHUN 2009 TENTANG

Perencanaan. Bab3. Penyusunan perencanaan Pembangunan Desa melalui Musyawarah Desa. Pembentukan Tim Penyusunan RPJM Desa

LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA DESA TERONG TAHUN ANGGARAN 2017

Formulir Pelaksanaan dan Pemantauan Pembangunan. Pasal 61 Form III.1 2 Cheklist Materi Kegiatan Pembangunan Desa. Pasal 64 Form III.

RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP Desa) TAHUN 2017 : LEBBOTENGAE

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PERATURAN DESA KALIJAGA TIMUR

BUPATI BULUNGAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA PERATURAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 13 TAHUN 2016

RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-Desa)

GUBERNUR JAWA TENGAH

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 81 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

TIPS MENULIS RANCANGAN RPJM DESA. Sri Purwani / Ani

BUPATI BADUNG PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 33 TAHUN 2015 TENTANG

ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DESA (APBDes) TAHUN ANGGARAN 2016 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN BARRU DESA LIPUKASI

KEPALA DESA RARANG SELATAN KECAMATAN TERARA KABUPATEN LOMBOK TIMUR PERATURAN DESA RARANG SELATAN NOMOR 5 TAHUN 2017

Bagian Kedua Uraian Tugas Sekretaris Desa dan Kepala Urusan. Pasal 8

MATRIK RANCANGAN RPJM DESA TAHUN :

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN SEKRETARIAT DAERAH Jalan Jenderal Sudirman No.5 Telepon K I S A R A N

DAFTAR BIDANG KELOMPOK KEGIATAN APBD DESA

RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA KLEPU TAHUN DITETAPKAN DENGAN PERATURAN DESA KLEPU NO TAHUN 2014

JUKNIS PENYUSUNAN RKPDESA KABUPATEN REMBANG

Penentuan Peringkat Tindakan Lamp. LC/4. Pengkajian Tindakan Pemecahan Masalah Lamp. LC/3. Penentuan Peringkat Masalah Lamp. LC/2.

BERITA DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA

DR. ASROPI, SIP, MSI SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA, JAKARTA

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS KECAMATAN CENRANA DESA LIMAPOCCOE Alamat : Jl. Poros Maros Bone KM. 36 Dusun Wt. Bengo

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PEMERINTAH DESA PRAI MEKE TAHUN ANGGARAN 2017

PERATURAN BUPATI GROBOGAN NOMOR 42 TAHUN 2010 TENTANG PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GROBOGAN,

KEPALA DESA KARANGPAPAK KECAMATAN CISOLOK KABUPATEN SUKABUMI PERATURAN DESA KARANGPAPAK NOMOR 9 TAHUN 2016 TENTANG

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2012 TENTANG MONOGRAFI DESA DAN KELURAHAN

Disampaikan Oleh : Pada PELATIHAN PENINGKATAN KAPASITAS APARATUR PEMERINTAHAN DESA SE- PROVINSI BENGKULU

WALIKOTA PRABUMULIH PERATURAN WALIKOTA PRABUMULIH NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PEMBERIAN BANTUAN ALOKASI DANA DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PEMERINTAH DESA MEKARRAHAYU TAHUN ANGGARAN 2017

PERATURAN DESA SINDANGLAYA KECAMATAN CIPANAS KABUPATEN CIANJUR NOMOR 6 TAHUN 2014 TENTANG RENCANA KERJA PEMBANGUNAN DESA (RKP DESA) TAHUN 2015

BUPATI LAMONGAN PERATURAN BUPATI LAMONGAN NOMOR 5 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN ALOKASI DANA DESA DI KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2015

RANCA LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG NOMOR 16 TAHUN 2010 NGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG NOMOR 16 TAHUN 2010 TENTANG

(RKPPekon) TAHUN 2016

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 14 TAHUN 2007 TENTANG

PENJABARAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PEMERINTAH DESA JAMPRONG TAHUN ANGGARAN 2017

BUPATI TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 6 TAHUN 2017 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2016 NOMOR 15

BUPATI GARUT PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 7 TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KEPALA DESA GADUNG KECAMATAN TOBOALI KABUPATEN BANGKA SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TRENGGALEK,

BUPATI JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI TULUNGAGUNG PROPINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN KEUANGAN DESA

I. PENDAHULUAN -1- PEDOMAN PELAKSANAAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN ANGGARAN 2010

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2016 TENTANG LAPORAN KEPALA DESA LAPORAN KEPALA DESA

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL BUPATI BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 31 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI BLORA PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 6 TAHUN 2015 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN ALOKASI DANA DESA DI KABUPATEN BLORA

2016, No Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan L

PENJELASAN VI PENULISAN USULAN DAN VERIFIKASI

PERATURAN DESA... NOMOR... TAHUN... T E N T A N G ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI NGAWI PERATURAN BUPATI NGAWI NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGELOLAAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN ANGGARAN 2012

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG SEKRETARIAT DAERAH

PENJABARAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PEMERINTAH DESA SIDOHASRI TAHUN ANGGARAN 2017

BUPATI MURUNG RAYA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR 07 TAHUN 2016 TENTANG

KEPALA DESA DURIAN KABUPATEN KUBU RAYA

BUPATI KAPUAS PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERATURAN BUPATI KAPUAS NOMOR 12 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI LUWU PROVINSI SULAWESI SELATAN PERATURAN BUPATI LUWU NOMOR 15 TAHUN 2016 TENTANG

PROSES DAN JADWAL MUSRENBANG TAHUN 2017 UNTUK PERENCANAAN TAHUN 2018

BAB II PROGRAM KERJA. A. Program Kerja Penyelenggaraan Pemerintahan Desa. Dalam bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa,

RANCANGAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA BELANJA DESA DESA WADUNGASRI KECAMATAN WARU TAHUN ANGGARAN 2017

PENGELOLAAN KEUANGAN DESA. Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 14 TAHUN 2007 TENTANG

BUKU MONOGRAFI DESA KEADAAN PADA BULAN... TAHUN...

PERATURAN DESA SIMPANG NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN ANGGARAN 2016 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LAMPUNG SELATAN

PERATURAN BUPATI MAJALENGKA Nomor : 11 TAHUN 2009 Tanggal : 26 Juni 2009 Tentang : PEDOMAN PELAKSANAAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN ANGGARAN 2009.

BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 56 TAHUN 2016 TENTANG

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PEMERINTAH DESA BANJARJO KECAMATAN KEBONAGUNG TAHUN ANGGARAN 2017 URAIAN

KEPALA DESA BENELAN KIDUL KECAMATAN SINGOJURUH KABUPATEN BANYUWANGI

Transkripsi:

I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN No. Judul Formulir Pasal terkait Nama Form 1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11 F.I.1 2 Data Desa Pasal 13 2,1 Daftar sumber daya alam F.I.2.1 2,2 Daftar sumber daya manusia F.I.2.2 2,3 Daftar sumber daya pembangunan F.I.2.3 2,4 Daftar sumber daya sosial budaya F.I.2.4 3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat Pasal 16 F.I.3 3,1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 3.1.a Contoh Sketsa Desa 3.1.b Contoh Kalender Musim 3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan F.I.3.1.a F.I.3.1.b F.I.3.1.c 4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17 F.I.4 4,1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18 F.I.4.1 5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21 F.I.5 6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22 F.I.6 7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23 F.I.7 8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26 F.I.8 9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32 F.I.9 10 Pagu indikatif Desa Pasal 36 F.I.10 11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36 F.I.11 12 Rancangan RKP Desa Pasal 41 F.I.12 Lampiran rancangan RKP Pasal 41 12,1 Proposal Teknis F.I.12.1 12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1.1 12,2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42 F.I.12.2 12,3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42 F.I.12.3 13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43 F.I.13 14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 F.I.14 15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48 F.I.15

- 1 - FORMAT PEMBANGUNAN DESA A. FORMAT PERENCANAAN I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI :. :. :. :. No Program/ Kegiatan SKPD Pengelola Program/ Kegiatan Lokasi Kegiatan (Dusun/RT/RW) Volume Satuan Pagu Dana (Rp.) Mengetahui, Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa ( )

II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM - 2 - DAFTAR SUMBER DAYA ALAM DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI :. :. :. :. No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan CONTOH 1 Material batu kali dan Kerikil 400.000 m3 2 Pasir urug 700.000 m3 3 Lahan Tegalan 11.128 Ha 4 Lahan Persawahan 1.104 Ha 5 Lahan Hutan 35.000 Ha 6 Sungai 8.124 Ha 7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili 6.500 Ha 8 Air terjun 4 bh 9 Mengetahui Desa., tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa ( ) ( ) Keterangan: Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA DES KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI :. :. :. :. No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan 1 2 3 4 CONTOH Penduduk dan keluarga a.jumlah penduduk laki-laki b. Jumlah penduduk perempuan c. Jumlah keluarga Sumber penghasilan utama penduduk a. Pertanian, perikanan, perkebunan b. Pertambangan dan penggalian c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll) d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan e. Angkutan, pergudangan, komunikasi f. Jasa g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll) Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan a. Lulusan S-1 keatas b. Lulusan SLA c. Lulusan SMP d. Lulusan SD e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah.. orang orang keluarga 8 orang 252 orang 574 orang 2294 orang 29 orang Mengetahui Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa ( ) ( ) Keterangan: D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN DES :. KECAMATAN :. KABUPATEN :. PROVINSI :. No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 CONTOH Aset prasarana umum a. Jalan b. Jembatan. Aset Prasarana pendidikan a. Gedung Paud b. Gedung TK c. Gedung SD d. Taman Pendidikan Alqur'an.. Aset prasarana kesehatan a. Posyandu b. Polindes c. MCK d. Sarana Air Bersih. Aset prasarana ekonomi a. Pasar desa b. Tempat Pelelangan Ikan. Kelompok Usaha Ekonomi Produktif a. Jumlah kelompok usaha b. Jumlah kelompok usaha yang sehat. Aset berupa modal a. Total aset produktif b. Total pinjaman di masyarakat DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN Mengetahui Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa ( ) ( )

)

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA DESA :. KECAMATAN :. KABUPATEN :. PROVINSI :. No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan Mengetahui Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa ( ) ( ) Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatankegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya.

VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA DESA :. KECAMATAN :. KABUPATEN :. PROVINSI :. No I II III IV Penerima Manfaat Usulan Rencana Kegiatan Rencana Lokasi Perkiraan Satuan berdasarkan Bidang Kegiatan Volume Laki-laki Perempuan A-RTM Conto h Penyelenggaraan pemerintahan desa 1. Penetapan dan penegasan batas DDusun Karangrejo 1 paket - - - 2. Pendataan Desa 3. Penyusunan tata ruang Desa. Pelaksanaan Pembangunan Desa 1. Pemeliharaan jalan 2. Pembangunan jaringan irigasi 3. Rehabilitasi Gedung Posyandu. Pembinaan Kemasyarakatan 1. Pembinaan PKK 2. Pelaksanaan Siskamling 3. Pembinaan kerukunan umat berag Pemberdayaan Masyarakat 1. Pelatihan tata boga 2. Pelatihan teknologi tepat guna 3. Pelatihan KPMD. Mengetahui Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa ( ) Keterangan: A-RTM Anggota Rumah Tangga Miskin ( )

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI :. :. :. :. No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Prakiraan Volume Satuan Penerima Manfaat LK PR A-RTM Contoh 1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1 unit 35 40 27 2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1200 meter 100 125 90 3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15 orang 5 10 9.. Mengetahui Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa (. ) ( )

VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA CONTOH SKETSA DESA

IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM CONTOH KALENDER MUSIM

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa Kabupaten/Kota.... Provinsi.... Desa.. pada : Hari dan Tanggal Jam Tempat : : : Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses pengkajian Desa tersebut adalah : Contoh 1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa 2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim 3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan 4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya., Tanggal,,.,. Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa (......) (......)

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI : I. Latar Belakang Contoh Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.. II Tujuan : Contoh Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat: a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota b Pengkajian Potensi Desa c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa d Pengkajian permasalahan yang dihadapi e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat III f. Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa Contoh Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa. IV. Pendekatan dan Metode Contoh Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa). VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN Contoh Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan Antar Lembaga/Kelembagaan.. VII. PROSES PELAKSANAAN Contoh a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan pembangunan Memfasilitasi masyarakat kabupaten/kota dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas. c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumuskan usulan rencana kegiatan e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok masyarakat f.

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan) IX. HASIL Contoh 1 Data desa yang sudah diselaraskan 2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke Desa 3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan 4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok masyarakat 5.. X Rencana Kerja Tindak Lanjut Contoh Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa Mengetahui,, Tanggal,,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa (......) (......)

XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM - DESA Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan musyawarah Desa di Desa Kecamatan... Kabupaten/Kota... Hari dan Tanggal :. Jam :. Tempat :. yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah : A. Materi........ B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pemimpin Musya : dari Notulen : dari Narasumber : 1.. dari Setelah dilakukan 2... dari 3...dan seterusnya pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu : Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui., Tanggal,,,. Ketua BPD ( ) ( ) Wakil Masyarakat ( )

DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : PADANG CAKUR : PARIAMAN SELATAN : KOTA PARIAMAN : SUMATERA BARAT No Prakiraan Biaya dan Sumber Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan Lokasi Pembiayaan Prakiraan Volume Sasaran/ Manfaat (RT/RW/ Dusun) Kerjasama Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Pihak Ketiga Antar Desa a b c. d e f g h i j k l m n o p q r s a. penetapan dan penegasan batas Desa Pembuatan Gerbang / gapura Desa 2 unit Masyarakat v 27.000.000 APBDes v b. Pendataan Desa Pembuatan Nomor Rumah Warga Desa 110 Bh Masyarakat v 11.000.000 APBDes v c. Penyelenggaraan Musywarah desa Opersional BPD Desa 6 Paket Anggota BPD v v v v v v 41.558.940 APBDes v d. Pengelolaan Informasi Desa Pendataan profil Desa Online Desa 5 paket Pemdes v v v v v v 19.690.000 APBD v e. penyelenggaraan perencanaan Desa 1. Penyusunan RPJM Desa 1 paket Pemdes v 2.650.000 APBD v Penyelenggaraan Pemerintahan Desa F. pembangunan sarana dan prasarana Desa g. Kegiatan Lainnya sesuai dengan kondisi desa a. pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan infrasruktur dan Lingkungan Desa antara lain 2. Penyusunan RKP Desa 5 paket Pemdes v v v v v 13.250.000 APBD v 1. Pembelia Lemari Arsip Desa 4 Unit Pemdes v v v v 19.000.000 APBD v 2. Pembelian 120 Map Arsip kependudukan Desa 120 bh Pemdes v 1.800.000 APBD v 3. Pembelian Camera Desa 1 unit Pemdes v 5.500.000 APBD v 4. Pembelian Kipas Angin Desa 2 unit Pemdes v 1.800.000 APBD v 5. Pembelian Telefisi + antena Desa 1 unit Pemdes v 5.000.000 APBD v 6. Pembuatan Kalender 2015 Desa 1 paket Masyarakat v 500.000 APBD v 7. Renopasi Ruangan Sekdes Desa 1 paket Pemdes v 5.080.000 APBD v 8. Pembelian Gorden Ruangan Sekdes Desa 1,5 M Pemdes v 900.000 APBD v 9. Pembuatan Struktur dan Data Profil Desa Desa 1 Paket Pemdes v 5.000.000 APBD v 10. Pengadaan papan Pengumuman Desa 1 paket Pemdes v 1.500.000 APBD v 11. Pengadaan Kursi Plastik Desa 150 Unit Masyarakat v 15.000.000 APBD v 12. Pengadaan Kendaraan Dinas, Sekdes, Desa 5 Unit Pemdes v v v v 100.000.000 APBD v dan Kaur 13. Pengadaan Kursi Pelayanan Desa 2 Unit Masyarakat v 5.000.000 APBD v 14. Pengadaan Piling Kabinet Desa 3 unit Pemdes v v v 15.000.000 APBD v 1. Tunjangan Aparat Pemerintahan Desa Desa 6 Peket Pemdes v v v v v v 381.600.000 APBD v 2. Insentif Desa 6 Paket Pemdes 25.200.000 APBD v 3. Tunjanga Kesejahteraan, Desa 5 Paket Pemdes v v v v v 30.159.085 APBD v Atasan lansung Bendahara dan Bendahara Desa 4. Opersional Pemerintahan Desa Desa 6 Paket Pemdes v v v v v v 62.338.426 APBD v 5. Operasional LPM Desa 6 Paket Lembaga v v v v v v 33.000.000 APBD v 6. Operasional Karang Taruna Desa 6 Paket Lembaga v v v v v v 21.000.000 APBD v 7. Pengadaan Wifi dan Prabayar Desa 2 Paket Pemdes v v 10.000.000 APBD v Jumlah Per Bidang 1 859.526.451 1 Sarana Lingkungan Drainase Desa 1000 m Masyarakat v v v v v 410.112.500 APBN v jalan Desa antar permukiman ke wilayah 2 500 m Petani v v v v 400.000.000 pertanian Pembangunan Jalan Tani Desa APBN v 3. lingkungan permukiman masyarakat Desa 1. Pembang. Jalan Lingkar Desa Desa RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA (RPJM-Des) TAHUN : 2014-2019 1unit Masyarakat v v 200.000.000 APBN v 2 Pembangunan Desa b. 2, Pembuatan Talut Badan Jalan Desa 2000 m Masyarakat v v v v 600.000.000 APBN v 3. K3 Desa 6 Paket Masyarakat v v v v v v 21.000.000 APBD v 4. infrastruktur Desa lainnya sesuai kondisi Desa 1.Pembuatan Saluran Irigasi/Jides Desa 2000 m Petani v v v v 816.289.145 APBN v pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana kesehatan antara lain 2. Drainase Desa 1000 m Masyarakat v v v v v 410.115.675 APBN v 3. Renovasi Posronda Desa 1 unit Masyarakat v 15.000.000 APBD v 4. Bantuan Ikan untuk Kelompok Kelompok 25 Paket Petani v v 25.000.000 APBN v 1. pelayanan kesehatan Desa seperti posyandu; dan 1. Pembelian alat sarana Posyandu Poskesdes 1 Paket Masyarakat v 10.600.000 2. Makan tambahan untuk Posyandu v v v v 4.800.000 APBN v pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan c. sarana dan prasarana pendidikan dan kebudayaan antara lain 1. pendidikan anak usia dini 1. Pembuatan Pagar PAUD PAUD 1 paket Masyarakat v 30.000.000 APBN v 2. Operasional PAUD PAUD 5 paket Masyarakat v v v v v 70.047.945 APBN v Jumlah Per Bidang 2 3.012.965.265 APBN v

DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : PADANG CAKUR : PARIAMAN SELATAN : KOTA PARIAMAN : SUMATERA BARAT Prakiraan Biaya dan Sumber Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan Lokasi Pembiayaan No Prakiraan Volume Sasaran/ Manfaat (RT/RW/ Dusun) Kerjasama Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Pihak Ketiga Antar Desa a b c. d e f g h i j k l m n o p q r s penetapan dan penegasan batas Desa a. pembinaan lembaga kemasyarakatan 1. Pembinaan PKK Desa 6 Paket Masyarakat v v v v v v 30.000.000 APBD Kota v 3 Pembinaan Kemasyarakatan b. penyelenggaraan ketentraman dan ketertiban 1. Pelaksanaan Siskamling Desa 4 Paket Masyarakat v v v v 48.000.000 APBD v c. pembinaan kerukunan umat beragama 1. Pembinaan Remaja keagamaan Desa 4 Paket Masyarakat v v v v 4.000.000 APBD v 2. Pembinaan MDA Desa 4 Paket Masyarakat v v v v 8.000.000 APBD v d. Sarana Prasarana Olah Raga 1. Panunjang Kegiatan Olah Raga Desa 1 paket Masyarakat v 5.000.000 APBD v e. pembinaan lembaga adat 1. Pelatihan Adat Desa 1 paket Masyarakat v 20.000.000 APBD v f. 1. Gandang Tasa Desa 1 unit Masyarakat pembinaan kesenian dan sosial budaya masyarakat v Jumlah Per Bidang 3 3.286.527 115.000.000 APBD v a. peningkatan kapasitas masyarakat, antara lain 4 Pemberdayaan Masyarakat 1 kelompok usaha ekonomi produktif Pelatihan UMKM 1 paket v v v v 50.000.000 APBN v 2 kelompok tani pelatihan pertanian 1 paket Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL v 15.000.000 APBN 65.000.000 4.052.491.716 v Mengetahui :, Padang Cakur, 10 Agustus 2015 Disusun oleh: Tim Penyusun RPJM Desa ( SYAIFUL) ( RAMAINI)

DESA : Padang Cakur KECAMATAN : Pariaman Selatan KABUPATEN : Pariaman PROVINSI : Sumatera Barat RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA) TAHUN : 2016 Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana Sasaran/ Waktu No Lokasi Volume Pelaksana Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Pihak Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa Kegiatan Ketiga a b c. d e f g h i j k l m n 1 Penyelenggaraan Pemerintahan Desa a. b. c. d. e. Pembayaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kegiatan Operasional Kantor Kegiatan Belanja Modal Kantor Kegiatan Belanja Modal Renofasi Bangunan Gedung Kantor Kegiatan Belanja Modal Pembangunan Gapura Batas Dusun Desa 12 Bulan Pemdes Jan s/d Desember 73.831.817 Desa 12 Bulan Pemdes Jan s/d Desember 41.141.597 Desa Kegiatan Pemdes Jan s/d Desember 82.328.950 Desa Kegiatan Pemdes Jan s/d Desember 111.585.621 Desa Kegiatan Pemdes Jan s/d Desember 13.916.250 f. Kegiatan Operasional BPD Desa 12 Bulan BPD Jan s/d Desember 22.153.167 APBD g. h. j. k. L. M. N. Kegiatan Operasional LPM Desa 12 Bulan LPM Jan s/d Desember 6.000.000 Kegiatan Perencanaan Pembangunan Desa Desa 12 Bulan Tim RKP Jan s/d Desember 7.600.000 Kegiatan Pengelola Informasi Desa Desa 12 Bulan Pemdes Jan s/d Desember 4.297.455 Kegiatan Pengelola Administrasi Keuangan Desa Desa 12 Bulan Pemdes Jan s/d Desember 16.200.000 Kegiatan TIM Pengelola Kegiatan (TPK) Desa 12 Bulan Pemdes Jan s/d Desember 13.200.000 Kegiatan Jasa Petugas Kebersihan Desa 12 Bulan Pemdes Jan s/d Desember 14.400.000 Kegiatan Pembuatan RAB Desa 12 Kegiatan Pemdes Jan s/d Desember 4.500.000 Jumlah Per Bidang 1 411.154.857 April s/d Desember 2 Pembangunan Desa a. Kegiatan Pembangunan Drainase Desa 214 M2 TPK Jan s/d Desember 229.954.400 b. Kegiatan Pembangunan Sirtu/Jalan Baru Desa 1.800 M2 TPK Jan s/d Desember 348.302.500 Kegiatan Pembangunan Tempat Wuduk c. Musholla d. Kegiatan Lanjutan Pembangunan PAUD d. Kegiatan Pembuatan RAB Desa 1 unit TPK Jan s/d Desember 69.768.850 Desa 1 unit TPK Mei s/d Agus 43.009.500 Desa 4 Kegiatan Pemdes Jan s/d Feb 3.000.000 Jumlah Per Bidang 2 694.035.250 APBN April s/d Desember APBN April s/d Desember a. Kegiatan BOP Karang Taruna Desa 1 Unit Masyarakat Jan s/d Desember 4.000.000 b. c. d. Kegiatana BOP PKK Kegiatan Pembinaan Anak Usia Dini (PAUD) Kegiatan Operasional Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Desa I Paket Masyarakat Jan s/d Desember 6.000.000 Desa 1 Paket Pendidik PAUD Jan s/d Desember 7.200.000 Desa Kegiatan PAUD Jan s/d Desember 16.442.489 APBN April s/d Desember 3 Pembinaan Kemasyarakatan e. f. Kegiatan Pembinaan Guru Mengaji Desa Kegiatan Guru Mengaji Jan s/d Desember 28.800.000 Kegiatan Pembinaan Dubalang Desa Kegiatan Dubalang Jan s/d Desember 14.400.000

DESA : Padang Cakur KECAMATAN : Pariaman Selatan KABUPATEN : Pariaman PROVINSI : Sumatera Barat Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana Sasaran/ Waktu No Lokasi Volume Pelaksana Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Pihak Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa Kegiatan Ketiga a b c. d e f g h i j k l m n g. h. i Kegiatan Wirid Remaja Desa Kegiatan Remaja Mesjid Jan s/d Desember 10.000.000 Kegiatan Kata Basitinah (Adat) Desa 12 Bulan Pemuka Jan s/d Desember 10.400.000 Kegiatan Pembuatan Lapangan Olah Raga Tennis Desa Kegiatan TPK Jan s/d Desember 14.996.250 j. Kegiatan Pembuatan RAB Desa 8 Kegiatan Pemdes Jan s/d Feb 3.150.000 Jumlah Per Bidang 3 115.388.739 4 Pemberdayaan Masyarakat a. Kegiatan Jasa Kader Posyandu Desa 12 Bulan Kader Jan s/d Des 12.000.000 b. Kegiatan PMT Posyandu Desa 12 Bulan Kader Jan s/d Des 2.400.000 c. Kegiatan Operasional Posyandu Desa Kegiatan Kader Juni s/d Juli 1.700.000 d. Kegiatan Peningkatan Kapasitas Lembaga dan Kader Desa Desa Kegiatan Lembaga dan Kader Juni s/d Juli 11.760.000 e. Kegiatan Pembuatan RAB Desa 4 Kegiatan Pemuda/i Jan s/d feb 1.200.000 Jumlah Per Bidang 4 29.060.000 Mengetahui :, JUMLAH TOTAL 1.249.638.846 Padang Cakur, 11 Januari 2016 Disusun oleh: Tim Penyusun RPJM Desa ( SYAIFUL) ( RAMAINI )

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa kecamatan... kabupaten/kota... provinsi... dalam rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat :. :. :. telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir. Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan 1 2 3 Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui., Tanggal,,,. Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa ( ) ( )

XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa Kecamatan..... Kabupaten/Kota..... Provinsi... pada : Hari dan Tanggal :. Jam :. Tempat :. telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi.... B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pemimpin musya : dari Notulen Narasumber BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA : dari : 1.. dari 2... dari 3...dan seterusnya Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu : 1.. 2.. 3.. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua BPD., Tanggal,,,. ( ) ( ) Wakil Masyarakat ( )

XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Kecamatan.. Kabupaten/Kota... Provinsi... pada : Hari dan Tanggal :. Jam :. Tempat BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA :. telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi Contoh Pencermatan RPJM Desa Kriteria dan pembentukan tim verifikasi B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pemimpin musyawarah : dari Notulen : dari Narasumber : 1.. dari 2... dari 3...dan seterusnya Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa 1.. 2.. 3.. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh., Tanggal,,,. Ketua BPD ( ) ( ) Wakil Kelompok Masyarakat ( )

XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA PAGU INDIKATIF DESA DES KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI :... :... :... :... Sumber Dana Indikatif No I Indikatif Program/ Kegiatan Desa Contoh Penyelenggaraan pemerintahan desa Dana Desa (APBN) Alokasi Dana Desa (bagian dana perimbangan kab./ kota) Dana bagian dari hasil pajak dan retribusi Bantuan keuangan APBD Provinsi APBD Kabupaten/ Kota II Pelaksanaan Pembangunan Desa III Pembinaan Kemasyarakatan IV Pemberdayaan Masyarakat Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RKPDesa ( )

XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI :... :... :... :... No Asal Program/ Kegiatan Nama Program/ Kegiatan Prakiraan Pagu Dana (Rp.) Prakiraan Pelaksana Contoh 1 Dari Pemerintah Air Bersih 800.000.000 PU Pusat 2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi 3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten 4 Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD Kabupaten/ Kota Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RKP Desa ( )

XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA GAMBAR RENCANA PRASARANA GAMBAR RENCANA KABUPATEN.. KECAMATAN.. D E S A.. JENIS PRASARANA.. LOKASI.. JUDUL GAMBAR.. Digambar Oleh Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik) Diperiksa dan Disetujui oleh : Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga Profesional (jika tersedia) Catatan : Gambar dibuat secara manual Lembar..Dari..Lembar

- 24 - XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB) DESA :...... KECAMATAN :... No.RAB :..... KABUPATEN :... Bidang :..... PROVINSI :..... Kegiatan :..... 1. BAHAN 1.1 1.2 1.3 1.4 1. 2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. Keterangan : a b c d e = b x d f Kategori Biaya I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I-b Pembelian bahan hasil industri II-a Pembelian alat tangan II-b Pembelian / penyewaan alat mesin RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) URAIAN Volume Satuan III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan Harga Satuan Rp Jumlah Total Rp Jumlah Sub Total 1) Rp - Rp - Sub Total 2) Rp - Rp - Sub Total 3 ) Rp - Rp - Total Biaya mengetahui :..,Tanggal.,. Tim Penyusun RKP Desa (..) (..)

XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi :... :. :. :. Lokasi Bidang Kegiatan Volume : : : : Jenis Dokumen yang Diperiksa Ada Memenuhi Syarat Ada & Tidak Memenuhi Syarat Tidak Ada 1 Sketsa lokasi kegiatan 2 Dokumen survey teknis 3 Gambar desain 4 Perhitungan volume 5 Survey harga bahan dan alat 6 Kesepakatan pembayaran upah kerja 7 Perhitungan RAB 8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan 9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat 10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi 11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong 12 Rencana penggunaan alat berat 13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan 14 Data pemanfaat Diperiksa Tanggal : Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak Tim Verifikasi 1 Wakil Masyarakat : 1.. 2 Pendamping Profesional : 2... 3 Dinas Instansi Terkait : 3 4. : 4..

XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN : DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI : No Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Prakiraan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Biaya dan Sumber Pembiayaan Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) 1 Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Jumlah Per Bidang 1-2 Pembangunan Desa Jumlah Per Bidang 2 3 Pembinaan Kemasyarakatan Jumlah Per Bidang 3-4 Pemberdayaan Masyarakat Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL - Mengetahui Desa, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa ( ) ( )

XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa Kecamatan.... Kabupaten/kota.... Provinsi... pada : Hari dan Tanggal :. Jam :. Tempat :. telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa adalah sebagai berikut: 1 2 3 Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakansebagaimana mestinya.., Tanggal,,,. Ketua Tim Penyusun RKP Desa ( ) ( )

XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa Kabupaten/Kota Provinsi pada : Hari dan Tanggal :. Jam :. Tempat :. telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi........ B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Musya : dari Notulen : dari Narasumber : 1.. dari 2... dari 3...dan seterusnya Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu : Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua BPD., Tanggal,,,. ( ) ( ) Wakil Masyarakat ( )

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan