PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB. Lokasi Bidang Kegiatan Volume

Transkripsi

1 - 5 - XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB Kecamatan Kabupaten Provinsi :... :. :. :. Lokasi Bidang Kegiatan Volume : : : : Jenis Dokumen yang Diperiksa Ada Memenuhi Syarat Ada & Tidak Memenuhi Syarat Tidak Ada 1 Sketsa lokasi kegiatan Dokumen survey teknis 3 Gambar desain 4 Perhitungan volume 5 Survey harga bahan dan alat 6 Kesepakatan pembayaran upah kerja 7 Perhitungan RAB 8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan 9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat 10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi 11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong 1 Rencana penggunaan alat berat 13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan 14 Data pemanfaat Diperiksa Tanggal : Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak Tim Verifikasi 1 Wakil Masyarakat : 1.. Pendamping Profesional :. 3 Dinas Instansi Terkait : 3 4. : 4.

2 - 6 - XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN : DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI : No Prakiraan Prakiraan Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/ Lokasi Volume Waktu Biaya dan Manfaat Bidang Jenis Kegiatan Pelaksanaan Jumlah (Rp) 1 Penyelenggaraan Pemerintahan Jumlah Per Bidang 1 - Pembangunan Jumlah Per Bidang 3 Pembinaan Kemasyarakatan Jumlah Per Bidang 3-4 Pemberdayaan Masyarakat Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL - Mengetahui Kepala, tanggal.,.,. Ketua Tim Penyusun RPJM ( ) ( )

3 -7- XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP, di Kecamatan.... Kabupaten/kota. Provinsi... pada : Hari dan Tanggal :. Jam :. Tempat :. telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP oleh tim penyusun RKP sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP adalah sebagai berikut: 1 3 Hasil kegiatan berupa rancangan RKP sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakansebagaimana mestinya.., Tanggal,,,. Kepala Ketua Tim Penyusun RKP ( ) ( )

4 - 8 - XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP, di Kabupaten/Kota Provinsi pada : Hari dan Tanggal :. Jam :. Tempat :. telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan yang dihadiri oleh kepala, unsur perangkat, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Musya : dari Notulen : dari Narasumber : 1.. dari... dari 3...dan seterusnya Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan dalam rangka penyusunan rancangan RKP yaitu : Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua BPD., Tanggal,,,. Kepala ( ) ( ) Wakil Masyarakat ( )

5 II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN No. Judul Formulir Pasal terkait Nama Form Ceklis 1 Rencana kerja kegiatan Pasal 59 F.II.1 v 1 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Pasal 60 F.II. v 3 Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan Pasal 6 F.II.3 v 3 4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v 4 5 Pengadaan tenaga kerja Pasal Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v 5 5. Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5. v Pembayaran upah harian F.II.5.3 v Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v 8 6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Pasal Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v 9 7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7. v Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v 1 8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada atas lahan/tanah F.II.8.1 w Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak F.II.8. w 14 kegiatan pembangunan. 9 Pemeriksaan Kegiatan 9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w 18 1 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Pasal 83 F.II.1 w Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II Pengaduan masyarakat F.II Masalah, kendala dan hambatan F.II Realisasi biaya F.II.1.4 v Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.1.5 v Format foto dokumentasi kegiatan F.II.1.6 w Gambar purna laksana F.II.1.7 v 6 13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan pasal 85 F.II.13 w Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w 8 III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA 1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Pasal 88 F.III.1 v C1 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III. v C Jumlah Formulir 30

6 -9- B. FORMAT PELAKSANAAN I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI : RENCANA KERJA KEGIATAN DESA TAHUN :. No Bidang/ Jenis Kegiatan Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Lokasi Volume Satuan Biaya Jumlah Sasaran lakilaki Pere mpu an A- RTM Waktu Pelaksanaan Durasi Mulai Selesai Pelaksana Kegiatan Jumlah Per Bidang 1 1 Penyelenggaraan Pemerintahan Pembangunan Jumlah Per Bidang 3 Pembinaan Kemasyarakatan Jumlah Per Bidang 3 4 Pemberdayaan Masyarakat Jumlah Per Bidang 4 a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. JUMLAH TOTAL Menyetujui Kepala..,Tanggal,, Pelaksana Kegiatan Ketua (...) (...)

7 -30- II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA MEDIA SOSIALISASI No Materi yang disampaikan ADA TIDAK ADA Musyawa rah Sistem Informasi Papan Informasi Media Lokal Rencana Kerja Pembangunan (RKP) 1 Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) 3 Rencana kerja kegiatan Mengetahui, Kepala, tanggal.,.,. Pelaksana Kegiatan.. Ketua (. ) (. )

8 -31- III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN PELAKSANAAN KEGIATAN DESA No Materi yang disampaikan ADA TIDAK ADA NARASUMBER 1 Administrasi pengelolaan keuangan Mekanisme pengadaan barang dan jasa Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi lokal Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan.. Mengetahui, Kepala, tanggal.,.,. Pelaksana Kegiatan.. Ketua (. ) (. )

9 -3- IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN Kegiatan : : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN No Uraian Dokumen ADA TIDAK ADA 1 Dokumen RKP Lampiran dokumen RKP Dokumen APB Buku administrasi keuangan Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan dimulai Daftar masyarakat pemanfaat Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan menyelesaikan pekerjaan Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah) KETERANGAN Dokumen peralihan hak melalui jual beli Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan, tanaman) Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi (bangunan, tanaman) Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan. Mengetahui, Kepala, tanggal.,.,. Pelaksana Kegiatan.. Ketua ) ( )

10 -33- V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA Tahun : No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN (Hari) a b c d e f g h i j = f+g+h+i Mandor (Orang) JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA Orang Tukang (Orang) Pekerja (Orang) Tenaga Khusus (Orang) Jumlah (Orang) Mengetahui, Kepala, tanggal.,.,. Pelaksana Kegiatan.. Ketua ( ) ( )

11 -34- VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA DAFTAR CALON TENAGA KERJA : Kecamatan : Kabupaten/Ko : Provinsi : No. Urut Nama Umur (Th) Alamat L P A- RTM Tanda tangan / cap jempol jari Kiri Jumlah Data Pribadi Keterangan, tanggal.,.,. L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan.. P : Perempuan Kepala Ketua A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin ( ) ( )