KUESIONER PENELITIAN PERILAKU PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM MELAKSANAKAN POLA HIDUP SEHAT YANG DIRAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT HAJI MEDAN TAHUN 2016

dokumen-dokumen yang mirip
Lampiran 1. Kusioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian

Perilaku Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara terhadap Pola Makan Vegetarian Tahun 2011

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

Penelitian akan dilaksanakan di R.S.U Dr. Pirngadi Medan pada bulan Januari 2014 Juli 2015.

BAB I PENDAHULUAN. sedangkan penyakit non infeksi (penyakit tidak menular) justru semakin

Obat Diabetes Paling Ampuh

: Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien tentang. Juni-Juli 2014

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAB I PENDAHULUAN. hiperglikemi yang berkaitan dengan ketidakseimbangan metabolisme

PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Pola hidup sehat untuk penderita diabetes

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Pasien Diabetes Mellitus di Rumah Sakit Immanuel Bandung dengan Terkontrolnya Kadar Glukosa Darah.

BAB I PENDAHULUAN. demografi, epidemologi dan meningkatnya penyakit degeneratif serta penyakitpenyakit

1. Nama :. 2. Umur :. 4. Tingkat Pendidikan : ( ) Tidak Tamat SD ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA / SMK ( ) Akademi / Sarjana

BAB I PENDAHULUAN. kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia, yang menimbulkan

KUESIONER PERILAKU MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN USU TENTANG KONSUMSI MAKANAN SIAP SAJI (FAST FOOD) MEDAN TAHUN /../..

Diet Hipertensi, Diabetesi Tetap Minum Obat Herbal Untuk Diabetes

KUESIONER PENELITIAN

Asuhan Keperawatan Pasien Rujuk Balik dengan Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Jalan. RSUD Kota Yogyakarta

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

BAB 3 KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP

BAB I PENDAHULUAN. Pola penyakit yang diderita masyarakat telah bergeser ke arah. penyakit tidak menular seperti penyakit jantung dan pembuluh darah,

KUESIONER PENELITIAN

BAB 1 PENDAHULUAN. penduduk dunia meninggal akibat diabetes mellitus. Selanjutnya pada tahun 2003

8 Cara Menurunkan Kadar Gula Secara Alami

BAB I PENDAHULUAN. manusia di dunia. Menurut Golostein (2008), bahwa 5% dari populasi penduduk

BAB 1 PENDAHULUAN. Diabetes mellitus (DM) adalah salah satu penyakit. degenerative, akibat fungsi dan struktur jaringan ataupun organ

DIABETES MELITTUS APAKAH DIABETES ITU?

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan

BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN

BAB I PENDAHULUAN. absolute atau relatif. Pelaksanaan diet hendaknya disertai dengan latihan jasmani

BAB I PENDAHULUAN. adalah suatu kondisi terganggunya metabolisme di dalam tubuh karena

BAB I PENDAHULUAN. commit to user

BAB 1 PENDAHULUAN. kekurangan secara absolut atau relatif dari kerja dan atau sekresi insulin. (Awad,

BAB I PENDAHULUAN. pada seseorang yang disebabkan adanya peningkatan kadar glukosa darah

POLA MAKAN Sumber: Kiat Sehat diusia Emas - vegeta.co.id

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden

BAB I PENDAHULUAN. manifestasi berupa hilangnya toleransi kabohidrat (Price & Wilson, 2005).

BAB 1 PENDAHULUAN. tertentu dalam darah. Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi pankreas


BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian Taufik Hidayat, 2013

BAB I PENDAHULUAN. Association, 2013; Black & Hawks, 2009). dari 1,1% di tahun 2007 menjadi 2,1% di tahun Data dari profil

PENATALAKSANAAN DIIT PADA HIV/AIDS. Susilowati, SKM, MKM.

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK

BAB I PENDAHULUAN UKDW. pada sel beta mengalami gangguan dan jaringan perifer tidak mampu

BAB I PENDAHULUAN. kumpulan gejala yang disebabkan oleh peningkatan kadar gula (glukosa)

EPIDEMIOLOGI DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS. DYAH UMIYARNI P, SKM,M.Si

UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN PRIBADI MELALUI POLA HIDUP BERSIH DAN ANTI NARKOBA

HUBUNGAN FAKTOR MAKANAN DENGAN KADAR GULA DARAH PRA LANSIA DI DESA PESUDUKUH KECAMATAN BAGOR KABUPATEN NGANJUK

SATUAN ACARA PENYULUHAN MENGENAI OBESITAS

KUESIONER PENELITIAN

LAPORAN KASUS PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN PENDEKATAN DOKTER KELUARGA DI PUSKESMAS JELAMBAR 1. Edwin

BAB VI HASIL PENELITIAN. analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing

HUBUNGAN POLA MAKAN DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA ARTIKEL PUBLIKASI ILMIAH

BAB I PENDAHULUAN. tipe 2. Diabetes tipe 1, dulu disebut insulin dependent atau juvenile/childhoodonset

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. 29 orang, PNS yang mengajar di SD N Pujokusuman 1 Yogyakarta sebanyak

METODE PENELITIAN Desain, Tempat dan Waktu Jumlah dan Cara Pengambilan Contoh Jenis dan Cara Pengumpulan Data

BAB I PENDAHULUAN. Diabetes Melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai

BAB I PENDAHULUAN UKDW. insulin dan kerja dari insulin tidak optimal (WHO, 2006).

BAB I PENDAHULUAN. hidup yaitu penyakit Diabetes Melitus. Diabetes Melitus (DM) merupakan

BAB I. Pendahuluan. diamputasi, penyakit jantung dan stroke (Kemenkes, 2013). sampai 21,3 juta orang di tahun 2030 (Diabetes Care, 2004).

Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN


Lampiran 1. Denah Rumah Tahanan Negara Kelas I Tanjung Gusta Medan

BAB I PENDAHULUAN. Kesehatan merupakan anugerah dari Tuhan namun dewasa ini banyak individu yang belum

LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS INDONESIA

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

STATUS GIZI DAN STATUS KESEHATAN BURUH PABRIK ROKOK DI PERUSAHAAN KEMBANG ARUM KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH

EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG

BAB 1 : PENDAHULUAN. mengancam hidup seperti penyakit kardiovaskuler.

7 Kebiasaan Penyebab Kadar Gula Darah Melonjak

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Perkembangan zaman mengakibatkan adanya pergeseran jenis

DIABETES MELLITUS (PENYAKIT GULA)

KUESIONER PENGARUH PROMOSI KESEHATAN TERHADAP PERILAKU PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PARU DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS 1 DAN RUMAH TAHANAN KELAS 1 MEDAN

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

BAB I PENDAHULUAN. tua, Tipe III disebut Malnutrition Related Diabetes Mellitus (MRDM) dan Tipe IV

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. Penelitian ini dilakukan Rumah Sakit Umum Daerah Toto Kecamatan Kabila Kabupaten

BAB I PENDAHULUAN. metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena sekresi

BAB I PENDAHULUAN. disebabkan oleh kelainan sekresi insulin, ketidakseimbangan antara suplai dan

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RESIKO TERJADINYA DIARE DI KELURAHAN HAMDAN KECAMATAN MEDAN MAIMUN KOTA MEDAN TAHUN : Tidak Tamat Sekolah.

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

BAB I PENDAHULUAN. Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, secara

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL

: saya ingin mendapatkan data antropometri BB dan TB ibu.

MENU BERAGAM BERGIZI DAN BERIMBANG UNTUK HIDUP SEHAT. Nur Indrawaty Liputo. Bagian Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

SATUAN ACARA PENYULUHAN POLA HIDUP SEHAT PADA LANSIA. Sub Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat dengan Gizi Seimbang Pada Lansia

Transkripsi:

107 KUESIONER PENELITIN PERILKU PSIEN DIETES MELLITUS DLM MELKSNKN POL HIDUP SEHT YNG DIRWT JLN DI RUMH SKIT HJI MEDN THUN 2016 Tanggal Wawancara : Nama Responden :. Karakteristik Responden erikan tanda ceklist ( ) pada kolom yang sudah disediakan. 1. Umur : tahun 2. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan 3. Pendidikan : ( ) Tidak tamat sekolah/tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP ( ) SM ( ) kademi/perguruan Tinggi 4. Pekerjaan : ( ) Pensiunan/Tidak ekerja ( ) PNS/TNI/POLRI/UMN ( ) Wiraswasta/Pedagang ( ) Pegawai Swasta ( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Dan lain-lain 5. Penghasilan : ( ) <Rp 1.811.875,- ( ) Rp 1.811.875,- 6. Kunjungan keberapa : 7. Penyuluhan : Pernah Tidak Pernah

108. Sumber Informasi 1. Petugas Kesehatan No Pertanyaan Ya Tidak 1. pakah anda pernah mendapatkan informasi tentang 1 0 pola hidup sehat diabetes melitus dari petugas kesehatan? 2. Pernahkah petugas kesehatan sekitar tempat tinggal 1 0 anda mengajak anda mengikuti seminar tentang pola hidup sehat dan dampak jika tidak melakukan bagi kesehatan? 3. Pernahkah petugas kesehatan menganjurkan untuk 1 0 melakukan pola hidup sehat? 4. Pernahkah petugas kesehatan memberikan penyuluhan 1 0 tentang bahaya jika tidak melakukan pola hidup sehat di setiap anda konsul? 5. pakah petugas kesehatan memberikan peran yang 1 0 sangat penting bagi nda untuk mengatur pola hidup sehatnda dengan baik? 6. pakah petugas kesehatan memberikan konseling 1 0 setelah nda memeriksakan kondisi kesehatan nda? 7. pakah petugas kesehatan melayani anda dengan baik 1 0 sesuai dengan peraturan Rumah Sakit? 8. pakah petugas kesehatan memberikan semangat kepada anda agar melakukan pola hidup sehat? 1 0 2. Keluarga No Pertanyaan Ya Tidak 1. Setelah nda didiagnosa mengidap penyakit diabetes mellitus apakah keluarga nda memberikan saran agar nda mengatur pola hidup sehat nda dengan baik? 1 0 2. pakah keluarga nda pernah 1 0 menjelaskan/memberikan informasi mengenai pengaturan pola hidup sehat diabetes mellitus? 3. pakah keluarga nda sering mendampingi nda 1 0 dalam melakukan pencarian informasi mengenai pengaturan pola hidup sehat diabetes mellitus? 4. pakah keluarga memberikan peran yang sangat penting bagi nda untuk mengatur pola hidup sehat nda dengan baik? 1 0

109 3. Media etak No Pertanyaan Ya Tidak 1. Pernahkah anda mendapatkan informasi mengenai 1 0 diabetes mellitus di surat kabar? 2. Pernahkah anda mendapatkan informasi mengenai 1 0 pentingnya melakukan pola hidup sehat di majalah? 3. Pernahkah anda mendapatkan informasi mengenai 1 0 pentingnya melakukan pola hidup sehat dari koran? 4. Melihat/membaca brosur yang menginformasikan tentang pentingnya pola hidup sehat dimanapun anda berada seperti 0 1 5. Saat anda melihat/membaca spanduk yang 0 1 menginformasikan bahayanya penyakit diabetes melitus jika tidak adanya pola hidup sehat 4. Media Elektronik No Pertanyaan Ya Tidak 1. Pernahkah anda mendengar informasi mengenai 1 0 diabetes melitus dari radio? 2. Sebagai penderita diabetes mellitus berita mengenai 0 1 tidak melakukan pola hidup sehat yang telah dianjurkan 3. Pernahkah anda melihat berita mengenai bahaya dari 1 0 diabetes mellitus jika tidak melakukan pola hidup sehat? 4. pakah model pada iklan diabetes melitus 1 0 mempengaruhi anda untuk pola hidup sehat secara teratur? 5. Dampak informasi mengenai diabetes mellitus akan terlihat jelas dan seusaui dengan anjuran pola hidup sehat 0 1

110. Pengetahuan Dalam Pola Hidup Sehat Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai. 1. pakah Saudara tahu apa pengertian diabetes melitus? a. Penyakit karena adanya gangguan metabolisme dalam tubuh dimana organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon insulin (3) b. Keadaan dimana seseorang megalami penurunan berat badan yang dratis dengan diagnose kadar gula darah yang meningkat (1) c. Suatu sindrom klinik yang khas ditandai oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defisiensi atau penurunan efektifitas insulin (2) 2. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang bersifat? a. Menular dan sangat berbahaya (1) b. Tidak menular disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat (3) c. Penyakit keturunan saja (2) 3. Penyakit Diabetes Mellitus dapat disebabkan karena? a. Faktor Makanan dan gaya hidup yang salah (3) b. Faktor kepribadian (1) c. Faktor keturunan saja (2) 4. pakah gejala-gejala yang bisa saja terjadi selain gejala umum akibat diabetes mellitus? a. Mudah terkena infeksi kulit, cepat lelah, dan berat badan turun drastis (3) b. anyak kencing, banyak minum, dan berat badan turun drastis (1) c. Sering buang air kecil, luka susah disembuhkan, dan Sering kesemutan (2)

111 5. pakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus? a. Obesitas dan umur(1) b. Keturunandan kurang aktivitas fisik (3) c. Konsumsi lemak berlebih dan umur (2) 6. Menurut nda bagaimana menanggulangi penyakit diabetes mellitus? a. Pengobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang dianjurkan petugas kesehatan (3) b. Pengobatan saja (1) c. Pengobatan dan mengatur diet/pola makan sendiri (2) 7. pa yang dimaksud dengan pola hidup sehat bagi penderita diabetes mellitus? a. ara makan yang seimbang antara zat gizi karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral (1) b. Suatu cara atau usaha dalam pengaturan jumlah dan jenis makanan dengan maksud mempertahankan kesehatan, status nutrisi, mencegah atau membantu kesembuhan penderita diabetes mellitus (3) c. Suatu cara atau usaha dalam pengaturan jumlah dan jenis makanan antara zat gizi karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral (2) 8. ara yang tepat untuk mengatur pola hidup sehat untuk penderita diabetes adalah dengan cara diet, tujuan diet adalah: a. Mempertahankan kadar gula darah sekitar normal (3) b. Mengurangi agar berat badan tidak naik (1) c. Menarik dan mudah diterima penderita diabetes (2)

112 9. Fungsi pengaturan pola hidup sehat pada diabetes mellitus? a. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah terjadinya komplikasi akut maupun kronis (3) b. Mengendalikan kadar gula darah atau kolesterol (2) c. Menurunkan/mengendalikan berat badan (1) 10. agaimanakah pengaturan pola hidup sehat yang baik untuk penderita diabetes mellitus? a. Dengan memakan makanan menu diet diabetes mellitus saat kadar gula darah tidak normal (1) b. Dengan menerapkan menu diet diabetes mellitus sesuai dengan jumlah, jenis serta jadwal makan yang baik (3) c. Dengan meperhatikan jumlah, jenis dan jadwal makan yang baik untuk penderita diabetes mellitus (2) 11. ara praktis yang bisa dilakukan dalam penyajian pola hidup sehat untuk penderita diabetes mellitus adalah : a. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur, seperempatnya dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (3) b. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur, seperempatnya dengan buah dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (1) c. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya buah, seperempatnya dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (2)

113 12. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes mellitus dalam pengaturan pola hidup sehat adalah : a. Makanan yang mengandung karbohidrat, protein serta vitamin (3) b. Makanan sumber zat pembangun mengandung zat gizi protein (1) c. Makanan sumber zat tenaga yag mengandung lemak dan protein yang bersumber dari nasi (2) 13. Jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus dalam pengaturan pola hidup sehat adalah: a. 3 kali makan besar dengan porsi kecil (1) b. 3 kali makan besar dan 3 kali makan kecil (3) c. 3 kali makan besar dan 2 kali makan kesil (2) 14. turan jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus dalam pengaturan pola hidup sehat adalah: a. Makan besar pukul 07.00, pukul 13.00 dan pukul 19.00; makan kecil (snack) : pukul 10.00, pukul 16.00 dan pukul 22.00 (3) b. Setiap makan diselingi 3 jam (1) c. Makan besar III (makan malam) : pukul 19.00 dan tanpa makan kecil (snack) dimalam hari (2) 15. Jika anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan terakhir pada malam hari< pukul 18.00, seberapa sering kebiasaan tersebut? a. Sering (4-7 kali/minggu) (3) b. Tidak sering ( 3 kali seminggu) (1) c. Kadang-Kadang (>4-7kali/seminggu) (2)

114 16. pakah yang sering anda makan dalam porsi seminggu? a. Daging (3) b. Tempe/Tahu, Ikan (1) c. Sayur (2) 17. pa arti dari istilah 3J dalam pengaturan pola hidup sehat pada penderita diabetes mellitus? a. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan (3) b. Jumlah makanan, jumlah minuman, dan jarak waktu makan (1) c. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jarak makan (2) 18. Jumlahmakanan yang dimaksud untuk mengukur karbohidrat dalam pengaturan pola hidup sehat pada penderita diabetes mellitus adalah a. 3-8 porsi (1 porsinasi =100 gram) (3) b. 3-7 porsi (1 porsinasi =150 gram) (1) c. 3-8 porsi (1 porsi nasi=1000 gram) (2) 19. Jumlah konsumsi gula yang diperbolehkan dalam pengaturan pola hidup sehat pada penderita diabetes mellitus adalah : a. Gula maksimal 12 sendok teh atau 48 gram per hari (3) b. Tergantung kebutuhan (1) c. Gula maksimal 12 sendok makan atau 48 gram per hari (2) 20. erapakalikah dalam seminggu anda dianjurkan olahraga rutin untuk pola hidup sehat? a. 30-60 menit minimal 6 kali seminggu (3) b. Tidak sama sekali untuk berolahraga (1) c. 30-60 menit minimal 6 kali seminggu (2)

115 21. Olahraga apakah yang paling sering anda lakukan dalam seminggu a. erobic, peregangan, angkat beban (3) b. Tidak sama sekali(1) c. erobik, renang, berjalan cepat (2) 22. Selain berolahraga, apakah anda melakukan kegiatan sehari-hari secara ekstra? a. Memilih naik tangga daripada naik escalator (3) b. Hanya berdiam saja tanpa ada pergerakan (1) c. Memilih naik kendaraan saat bekerja (2) 23. Jika anda berjalan ke tempat kerja/pasar, berapa menitkah anda meluangkan waktu untuk berjalan/berbelanja? a. < 5 menit (1) b. >45 menit (3) c. ± 45 menit (2) 24. erapa jam istirahat sehat yang dianjurkan untuk penderita diabetes dalam sehari-hari? a. 3-5 jam (1) b. 6-8 jam (3) c. >8 jam (2) 25. pakah anda memiliki kebiasaan merokok dalam sehari-hari?jika memiliki berapa bungkuskah rokok yang sering anda isap? a. 5 bungkus/hari (1) b. Tidak sama sekali (3) c. Sekali-sekali 1 bungkus (2)

116. Sikap Responden Petunjuk : erikan tanda ceklist ( ) pada kolom pernyataan dibawah ini dengan pernyataan SS = Sangat Setuju ;S=Setuju; TS = Tidak Setuju ; STS= Sangat Tidak Setuju No SIKP Pernyataan SS S TS STS 1. pakah konsultasi gizi sekali akan membawa 4 3 2 1 hasil baik. 2. Diabetes mellitus yang tidak ditanggulangi 1 2 3 4 akan sembuh dengan sendirinya 3. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit 1 2 3 4 yang berbahaya dengan sangat jarang menimbulkan komplikasi 4. Saat gula darah saya sudah atau mendekati 1 2 3 4 normal, saya diperbolehkan dengan leluasa memilih dengan pola hidup sehat. 5. Pengaturan pola hidup sehat merupakan pilar 4 3 2 1 utama dalam pengelolaan diabetes mellitus. 6. Pengaturan pola hidup sehat mencakup pola 1 2 3 4 makan, pola istirahat, dan aktivitas fisik harus dilakukan dalam tiap hari sesuai anjuran dokter. 7. Mengkonsumsi obat diabetes mellitus adalah 1 2 3 4 metode yang paling tepat untuk menurunkan kadar gula darah bila dibandingkan dengan menjalankan perilaku hidup sehat seperti pengaturan pola makan. 8. Makanan yang di konsumsi penderita diabetes 4 3 2 1 mellitus sehari-hari disusun agar memperbaiki kesehatan. 9. Pengaturan pola hidup sehat bertujuan untuk 4 3 2 1 menarik dan mudah diterima penderita diabetes mellitus 10. Sebagai penderita diabetes mellitus dengan 4 3 2 1 melakukan perilaku hidup sehat seperti mengatur pola makan dengan baik akan memperkecil kemungkinan terkena komplikasi diabetes mellitus

117 11. Tidak ada cara lain atau cara praktis yang bisa dilakukan dalam mengatur jumlah makanan selain menimbang tiap jenis makanan dan memperkirakan karbohidrat 60-70%, protein 10-15%, dan lemak 20-25% untuk kebutuhan tubuh 12. Jenis makanan yang perlu dihindari atau dibatasi untuk penderita diabetes adalah yang mengandung banyak gula sederhana. 13. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes mellitus adalah makanan yang kaya serat seperti sayurmayur dan buahbuahan segar. 14. Jadwal makan dapat kita atur sendiri asalkan mencapai 6 kali makan dengan ketentuan 3 kali makan besar dan 3 kali makan kecil. 15 Sebagai penderita diabetes mellitus saya merasa tidak terbebani dalam melakukan pengaturan pola hidup sehat. 1 2 3 4 1 2 3 4 4 2 3 1 1 2 3 4 1 2 3 4

118. TINDKN Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai. 1. Ketika ada gejala diabetes mellitus seperti banyak kencing, banyak makan, banyak minum dan lain-lain, apakah yang paling utama yang nda lakukan? a. Pengobatan alternatif (0) b. Memeriksakan diri ke dokter/ petugas kesehatan (2) 2. pa yang nda lakukan setelah menjalani pengobatan diabetes mellitus dari dokter/ petugas kesehatan lainnya dan diyatakan bahwa kadar gula darah nda sudah normal? a. Tetap melakukan anjuran dokter, mulai dari pengaturan pola makan dan aktivitas sehat (2) b. Kembali seperti biasa seperti saat belum terkena diabetes mellitus (0) 3. Sebagai penderita diabetes mellitus apakah nda selalu menerapkan pola hidup sehat yang baik? a. Ya, sesuai dengan anjuran dokter(2) b. Kadang-kadang, karena keinginan dari diri sendiri yang tidak tertahankan (0) 4. Pola hidup sehat yang bagaimanakah yang nda terapkan sehingga dikatakan yang baik? a. Makanan yang terbuat dari biji-bijian utuh atau karbohidrat sesuai dengan menu diet diabetes mellitus (2) b. Mengurangi konsumsi gula (0)

119 5. Kapan nda menerapkan pengaturan pola hidup sehat yang baik? a. Saat kadar gula darah normal maupun tidak normal (2) b. Tergantung kondisi tubuh (0) 6. Sebagai penderita diabetes mellitus berapa kalikah anda berolahraga dalam pola hidup sehat? a. 4x seminggu sesuai keinginan(2) b. 1x seminggu yang penting olahraga(0) 7. Olahraga apa saja yang anda lakukan sesuai dengan anjuran dokter? a. adminton, tenis meja, dan volley (0) b. erjalan cepat, jogging, bersepeda (2) 8. Selain bersepeda atau jogging, olahragaapa yang nda lakukan untuk memenuhi kebutuhan pola hidup sehat nda? a. erobik, renang dan jalan cepat (2) b. Suka-suka (tidak pernah olahraga) (0) 9. Olahraga yang harus nda hindari dalam pengaturan pola hidup sehat yang baik sebagai penderita diabetes mellitus adalah? a. Sepak bola, voli, dan basket (2) b. Jogging, renang, bersepeda (0) 10. Upaya yang nda lakukan untuk mencegah timbulnya komplikasi diabetes mellitus adalah : a. Menstabilkan berat badan yang kegemukan (0) b. Merencanakan pola hidup sehat dan aktivitas yang sehat (2)

120 11. Faktor apa saja yang diperhatikan oleh penderita DM dalam berolahraga? a. Frekuensi, Intensitas, Durasi (2) b. Lingkungan, keluarga dan petugas(0) 12. Sebagai penderita diabetes mellitus, pakah manfaat olahraga bagi anda? a. Mengurangi dosis obat-obatan penurun kadar gula darah (2) b. Hanya sebagai simbol agar hidup sehat (0) 13. erapa lama durasi anda untuk melakukan olahraga dalam pola hidup sehat? a. 30 menit hingga 60 menit dalam seminggu (2) b. Hanya 15 menit dan itupun dilakukan sesuka hati (0) 14. Sebagai penderita diabetes mellitus, bagaimana solusi berolahraga yang aman bagi anda? a. Melakukannya sesudah makan dan terlalu memaksakan diri (0) b. Sesuai dengan anjuran dokter (2) 15. pakah sajakah gejala-gejala yang menandakan penderita DM harus menghentikan aktivitas olahraga dalam pola hidup sehat? a. Nafas pendek, dada terasa sesak (2) b. Tidak terasanya apa-apa tetap memaksakan diri (0)

121

122

123

124

125

126

127

128 43-47 48-52 53-57 58-62 63-67 68-72 73-77 78-82 Kategori umur 1 1,6 1,6 1,6 7 10,9 10,9 12,5 14 21,9 21,9 34,4 20 31,3 31,3 65,6 7 10,9 10,9 76,6 7 10,9 10,9 87,5 6 9,4 9,4 96,9 2 3,1 3,1 100,0 Je nis Ke lamin Re sponden laki-laki perempuan Frequenc y Percent Percent Percent 20 31,3 31,3 31,3 44 68,8 68,8 100,0 Pendidik an Re s ponde n SD SMP SM kademi/ Perguruan Tinggi Frequenc y Percent Percent Percent 7 10,9 10,9 10,9 6 9,4 9,4 20,3 32 50,0 50,0 70,3 19 29,7 29,7 100,0 Pek er jaan Reponden Pensiunan PNS/TNI/POLRI/UMN Wirasw asta/pedagang Pegaw ai Sw asta Ibu Rumah Tangga Dan lain-lain Frequenc y Percent Percent Percent 15 23,4 23,4 23,4 12 18,8 18,8 42,2 1 1,6 1,6 43,8 3 4,7 4,7 48,4 30 46,9 46,9 95,3 3 4,7 4,7 100,0

129 <Rp 1.811.875,- >= Rp 1.811.875,- Penghas ilan Res ponde n Frequenc y Percent Percent Percent 2 3,1 3,1 3,1 62 96,9 96,9 100,0 Penyuluhan Pernah Tidak Pernah 3 4,7 4,7 4,7 61 95,3 95,3 100,0 Frequency Table Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Pe tugas Ke se hatan no 1 tidak ya 1 1,6 1,6 1,6 63 98,4 98,4 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Pe tugas Ke se hatan no 2 tidak ya 49 76,6 76,6 76,6 15 23,4 23,4 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Pe tugas Ke se hatan no 3 tidak ya 5 7,8 7,8 7,8 59 92,2 92,2 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Pe tugas Ke se hatan no 4 tidak ya 13 20,3 20,3 20,3 51 79,7 79,7 100,0

130 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Pe tugas Ke se hatan no 5 tidak ya 10 15,6 15,6 15,6 54 84,4 84,4 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Pe tugas Ke se hatan no 6 tidak ya 23 35,9 35,9 35,9 41 64,1 64,1 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Pe tugas Ke se hatan no 7 tidak ya 14 21,9 21,9 21,9 50 78,1 78,1 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Pe tugas Ke se hatan no 8 tidak ya 6 9,4 9,4 9,4 58 90,6 90,6 100,0 Kate gori s umber inform as i Petugas Ke se hatan kurang sedang baik 2 3,1 3,1 3,1 36 56,3 56,3 59,4 26 40,6 40,6 100,0

131 Frequency Table Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Ke luarga no 1 tidak ya 7 10,9 10,9 10,9 57 89,1 89,1 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Ke luarga no 2 tidak ya 16 25,0 25,0 25,0 48 75,0 75,0 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Ke luarga no 3 tidak ya 16 25,0 25,0 25,0 48 75,0 75,0 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i Ke luarga no 4 tidak ya 14 21,9 21,9 21,9 50 78,1 78,1 100,0 kurang sedang baik Kate gori s umber inform as i k elurga 11 17,2 17,2 17,2 31 48,4 48,4 65,6 22 34,4 34,4 100,0

132 Frequency Table Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia etak no 1 tidak ya 9 14,1 14,1 14,1 55 85,9 85,9 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia etak no 2 tidak ya 16 25,0 25,0 25,0 48 75,0 75,0 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia etak no 3 tidak ya 9 14,1 14,1 14,1 55 85,9 85,9 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia etak no 4 ya tidak 19 29,7 29,7 29,7 45 70,3 70,3 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia etak no 5 ya tidak 15 23,4 23,4 23,4 49 76,6 76,6 100,0 Kate gori s umber inform as i m edia ce tak kurang sedang baik 3 4,7 4,7 4,7 43 67,2 67,2 71,9 18 28,1 28,1 100,0

133 Frequency Table Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia Elek tronik no 1 tidak ya 10 15,6 15,6 15,6 54 84,4 84,4 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia Elek tronik no 2 ya tidak 28 43,8 43,8 43,8 36 56,3 56,3 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia Elek tronik no 3 tidak ya 9 14,1 14,1 14,1 55 85,9 85,9 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia Elek tronik no 4 tidak ya 19 29,7 29,7 29,7 45 70,3 70,3 100,0 Pertanyaan Sumbe r Infor mas i M edia Elek tronik no 5 ya tidak 28 43,8 43,8 43,8 36 56,3 56,3 100,0 k ate gori s umber inform as i m edia ele ktronik kurang sedang baik 7 10,9 10,9 10,9 47 73,4 73,4 84,4 10 15,6 15,6 100,0

134 Frequency Table Pertanyaan pe nge tahun no 1 7 10,9 10,9 10,9 30 46,9 46,9 57,8 27 42,2 42,2 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 2 2 3,1 3,1 3,1 27 42,2 42,2 45,3 35 54,7 54,7 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 3 6 9,4 9,4 9,4 26 40,6 40,6 50,0 32 50,0 50,0 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 4 10 15,6 15,6 15,6 27 42,2 42,2 57,8 27 42,2 42,2 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 5 8 12,5 12,5 12,5 23 35,9 35,9 48,4 33 51,6 51,6 100,0

135 Pertanyaan pe nge tahun no 6 7 10,9 10,9 10,9 31 48,4 48,4 59,4 26 40,6 40,6 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 7 4 6,3 6,3 6,3 38 59,4 59,4 65,6 22 34,4 34,4 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 8 7 10,9 10,9 10,9 29 45,3 45,3 56,3 28 43,8 43,8 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 9 8 12,5 12,5 12,5 36 56,3 56,3 68,8 20 31,3 31,3 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 10 10 15,6 15,6 15,6 32 50,0 50,0 65,6 22 34,4 34,4 100,0

136 Pertanyaan pe nge tahun no 11 8 12,5 12,5 12,5 36 56,3 56,3 68,8 20 31,3 31,3 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 12 14 21,9 21,9 21,9 28 43,8 43,8 65,6 22 34,4 34,4 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 13 25 39,1 39,1 39,1 24 37,5 37,5 76,6 15 23,4 23,4 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 14 17 26,6 26,6 26,6 26 40,6 40,6 67,2 21 32,8 32,8 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 15 14 21,9 21,9 21,9 35 54,7 54,7 76,6 15 23,4 23,4 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 16 42 65,6 65,6 65,6 11 17,2 17,2 82,8 11 17,2 17,2 100,0

137 Pertanyaan pe nge tahun no 17 15 23,4 23,4 23,4 28 43,8 43,8 67,2 21 32,8 32,8 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 18 11 17,2 17,2 17,2 18 28,1 28,1 45,3 35 54,7 54,7 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 19 29 45,3 45,3 45,3 19 29,7 29,7 75,0 16 25,0 25,0 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 20 27 42,2 42,2 42,2 21 32,8 32,8 75,0 16 25,0 25,0 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 21 28 43,8 43,8 43,8 12 18,8 18,8 62,5 24 37,5 37,5 100,0

138 Pertanyaan pe nge tahun no 22 13 20,3 20,3 20,3 48 75,0 75,0 95,3 3 4,7 4,7 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 23 20 31,3 31,3 31,3 29 45,3 45,3 76,6 15 23,4 23,4 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 24 12 18,8 18,8 18,8 28 43,8 43,8 62,5 24 37,5 37,5 100,0 Pertanyaan pe nge tahun no 25 1 1,6 1,6 1,6 1 1,6 1,6 3,1 62 96,9 96,9 100,0 sedang baik Kate gori Pe ngetahuan 50 78,1 78,1 78,1 14 21,9 21,9 100,0

139 Frequency Table STS TS S SS Pernyataan sik ap no 1 3 4,7 4,7 4,7 10 15,6 15,6 20,3 34 53,1 53,1 73,4 17 26,6 26,6 100,0 SS S TS STS Pernyataan sik ap no 2 3 4,7 4,7 4,7 12 18,8 18,8 23,4 32 50,0 50,0 73,4 17 26,6 26,6 100,0 S TS STS Pernyataan sik ap no 3 16 25,0 25,0 25,0 29 45,3 45,3 70,3 19 29,7 29,7 100,0 SS S TS STS Pernyataan sik ap no 4 3 4,7 4,7 4,7 13 20,3 20,3 25,0 26 40,6 40,6 65,6 22 34,4 34,4 100,0

140 STS TS S SS Pernyataan sik ap no 5 2 3,1 3,1 3,1 19 29,7 29,7 32,8 32 50,0 50,0 82,8 11 17,2 17,2 100,0 SS S TS STS Pernyataan sik ap no 6 4 6,3 6,3 6,3 15 23,4 23,4 29,7 28 43,8 43,8 73,4 17 26,6 26,6 100,0 SS S TS STS Pernyataan sik ap no 7 9 14,1 14,1 14,1 17 26,6 26,6 40,6 24 37,5 37,5 78,1 14 21,9 21,9 100,0 STS TS S SS Pernyataan sik ap no 8 6 9,4 9,4 9,4 19 29,7 29,7 39,1 23 35,9 35,9 75,0 16 25,0 25,0 100,0 STS TS S SS Pernyataan sik ap no 9 6 9,4 9,4 9,4 16 25,0 25,0 34,4 31 48,4 48,4 82,8 11 17,2 17,2 100,0

141 STS TS S SS Pernyataan sik ap no 10 5 7,8 7,8 7,8 14 21,9 21,9 29,7 28 43,8 43,8 73,4 17 26,6 26,6 100,0 SS S TS STS Pernyataan sik ap no 11 10 15,6 15,6 15,6 16 25,0 25,0 40,6 30 46,9 46,9 87,5 8 12,5 12,5 100,0 SS S TS STS Pernyataan sik ap no 12 7 10,9 10,9 10,9 10 15,6 15,6 26,6 29 45,3 45,3 71,9 18 28,1 28,1 100,0 STS TS S SS Pernyataan sik ap no 13 5 7,8 7,8 7,8 18 28,1 28,1 35,9 22 34,4 34,4 70,3 19 29,7 29,7 100,0 SS S TS STS Pernyataan sik ap no 14 8 12,5 12,5 12,5 19 29,7 29,7 42,2 26 40,6 40,6 82,8 11 17,2 17,2 100,0

142 SS S TS STS Pernyataan sik ap no 15 10 15,6 15,6 15,6 19 29,7 29,7 45,3 23 35,9 35,9 81,3 12 18,8 18,8 100,0 sedang baik Kate gori s ikap 43 67,2 67,2 67,2 21 32,8 32,8 100,0

143 Frequency Table Pertanyaan tindak an no 1 12 18,8 18,8 18,8 52 81,3 81,3 100,0 Pertanyaan tindak an no 2 18 28,1 28,1 28,1 46 71,9 71,9 100,0 Pertanyaan tindak an no 3 25 39,1 39,1 39,1 39 60,9 60,9 100,0 Pertanyaan tindak an no 4 31 48,4 48,4 48,4 33 51,6 51,6 100,0 Pertanyaan tindak an no 5 36 56,3 56,3 56,3 28 43,8 43,8 100,0 Pertanyaan tindak an no 6 36 56,3 56,3 56,3 28 43,8 43,8 100,0

144 Pertanyaan tindak an no 7 32 50,0 50,0 50,0 32 50,0 50,0 100,0 Pertanyaan tindak an no 8 39 60,9 60,9 60,9 25 39,1 39,1 100,0 Pertanyaan tindak an no 9 41 64,1 64,1 64,1 23 35,9 35,9 100,0 Pertanyaan tindak an no 10 18 28,1 28,1 28,1 46 71,9 71,9 100,0 Pertanyaan tindak an no 11 31 48,4 48,4 48,4 33 51,6 51,6 100,0 Pertanyaan tindak an no 12 20 31,3 31,3 31,3 44 68,8 68,8 100,0

145 Pertanyaan tindak an no 13 25 39,1 39,1 39,1 39 60,9 60,9 100,0 Pertanyaan tindak an no 14 14 21,9 21,9 21,9 50 78,1 78,1 100,0 Pertanyaan tindak an no 15 16 25,0 25,0 25,0 48 75,0 75,0 100,0 kurang sedang baik k ate gori tindakan 14 21,9 21,9 21,9 43 67,2 67,2 89,1 7 10,9 10,9 100,0

146

147

148

149

150

151 Lampiran 7. Dokumentasi eberapa foto yang di ambil bersama responden.

152