BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ASAM URAT 1. Pengertian Asam Urat Asam Urat merupakan hasil akhir metabolisme purin (Nukleoprotein). Purin berasal dari makanan, penghancuran yang sudah tua, serta hasil sintesa dari bahan bahan yang ada di dalam tubuh, seperti: CO 2, Glutamin, Glisin, asam folat. Asam Urat sendiri adalah sampah hasil metabolisme normal dari pencernaan protein makanan yang mengandung purin (terutama dari daging, hati, ginjal, dan beberapa jenis sayuran seperti kacang kacangan dan buncis) atau dari penguraian purin (sel tubuh yang rusak), yang seharusnya akan dibuang melalui ginjal, feses atau keringat. Senyawa ini sukar larut dalam air, tapi dalam plasma darah beredar sebagai senyawa natrium urat, bentuk garamnya terlarut pada kondisi ph atau keasaman basa di atas tujuh (Vitahealth.2005). 2. Sintesa dari Asam Urat Sintesa Asam Urat dalam tubuh berasal dari metabolisme protein pada manusia asam urat merupakan hasil produk akhir dari metabolisme, dimana purin adalah bagian penting dari asam urat nukleat. Pemecahan purin dalam tubuh berlangsung dengan kontinue(frences. K Widman. 1994). Metabolisme asam urat dan purin melalui jalur umum yang dengan menggunakan oksidasi sontin menjadi asam urat. Kadar asam urat dalam darah
7 sedikit dipengaruhi oleh varian kandungan purin diet dan menggambarkan stabilitas antara produksi endogen dan sekresi tubulus ke urin (D.N, Baron. 1994) Purin berasal dari metabolisme makanan dan asam nukleat endogen, dan didegradasi menjadi asam urat melalui ensim xantin oksidase. Sebelum menjadi asam urat, purin diubah menjadi adenosin. Kemudian adenosin akan diubah menjadi adenin dan isonine yang oleh ensim adenin deaminase dan phosphorylase keduanya diubah menjadi hipoxantine. Oleh xantin oksidase hipoxantin diubah menjadi xantin dan akhirnya xantin diubah menjadi asam urat. Adenosin, selain dari metabolisme purin, juga dapat berasal jaringan yang mengalami hipoksia (gambar 1). Tidak seperti mamalia lain, manusia tidak mempunyai ensim urikase sehingga asam urat tidak bisa diubah menjadi allantoin, dan asam urat akan langsung diekskresi melalui fitrasi glomerulus (Emmerson, 1996; Waring, 2000; Johnson 2003).
Iskemia Negative feedback Metabolisme purin Adenosine Release Aliran Darah adenosine Adenosine Deansinase phosphorylase adenine Adenosine Deansinase Inosine phosphorylase Hypoxanthine Xanthine Osidase Guanine Guanine Deaminane Xanthine Xanthine Osidase Manusia Asam urat Klirens ginjal Spesies lain allantoin Allantoinate Urate osidase Allantoinase Allantoicase ureidoglycolate Urea Metabolisme purin itu sendiri mempunyai pengertian sendiri. Purin adalah protein yang termasuk dalam golongan nucleoprotein. Selain didapat dari makanan, purin juga berasal dari penghancuran sel sel tubuh yang sudah tua. Pembuatan atau sintesa purin juga bisa dilakukan oleh tubuh sendiri dari bahan bahan seperti CO 2, Glisin, Glutamin, asam asparat, dan asam folat. Diduga metabolisme purin diangkut ke hati, kemudian mengalami oksidasi menjadi asam urat. Kelebihan asam urat dibuang melalui ginjal dan usus. Asam urat merupakan asam lemah yang pada ph normal akan terionisasi di dalam darah dan jaringan
menjadi ion urat. Dengan berbagai kation yang ada, ion urat akan membentuk garam dan 98% asam urat ekstraseluler akan membentuk garam monosodium urat (MSU). Pada pembentukan kristal antara lain konsentrasi MSU di tempat terjadinya kristal,temperatur lokal, ada tidaknya zat yang mempertahankan kelarutan asam urat di dalam cairan sendi seperti proteoglikan, serta berkurangnya jumlah air dalam cairan sendi. Kelarutan garam urat dan asam urat sangat penting pada pembentukan kristal. Garam urat lebih mudah larut di dalam plasma,cairan sendi, dan urin. Kelarutan asam urat di urin akan meningkat bila p > 4. Umumnya darah manusia dapat menampung asam urat sampai tingkat tertentu. Bila kadar asam urat plasma melebihi daya larutnya, misalnya >7 mg/dl,maka plasma darah menjadi sangat jenuh. Keadaan ini disebut hiperurisemia. Pada keadaan hiperurisemia, darah tidak mampu lagi menampung asam urat sehingga terjadi pengendapan kristal urat di berbagai organ seperti sendi dan ginjal. Guna mempertahankan konsentrasi asam urat darah dalam batas-batas normal, asam urat harus dikeluarkan dari tubuh (Dr.setiawan Dalimartha.2003). 3. Sasaran Utama Asam Urat a) Jari, kristal asam urat (tophi) menyukai daerah yang bersuhu dingin seperti ujung jari tangan dan kaki. b) Ibu Jari, hampir 90% serangan pertama asam urat adalah pada sendi ibu jari, terutama pada kaki. c) Sendi lutut dan pergelangan kaki, asam urat sering menyerang sendi lutut dan pergelangan kaki.
d) Daun telinga, kristal asam urat sering mengendap di daun telinga, membentuk benjolan putih yang mirip jerawat. e) Retina mata, pengendapan asam urat menyebabkan gangguan penglihatan. f) Saluran cerna, asupan makanan tinggi purin menjadi penyebab utama dari serangan asam urat. g) Ginjal, dua pertiga dari asam urat dibuang melalui ginjal. Bila terjadi gangguan pada ginjal, maka kristal asam urat dapat mengendap pada ginjal dengan akibat terjadinya batu ginjal dan gangguan fungsi ginjal h) Jantung, kristal asam urat dapat pula mengendap di jantung dengan akibat gangguan fungsi jantung. 4. Gejala Asam Urat Penyakit ini umumnya ditandai dengan rasa nyeri hebat yang tiba-tiba menyerang sebuah sendi pada saat tengah malam,biasanya pada ibu jari (sendi metatarsofalangeal pertama) atau jari kaki (sendi tarsal). Jumlah sendi yang meradang kurang dari empat (oligoartritis), dan serangannya di satu sisi (unilateral). Kulit berwarna kemerahan, terasa panas, bengkak, dan sangat nyeri. Pembengkakan sendi umumnya terjadi secara asimetris (satu sisi tubuh). Gejala lain yang mungkin terjadi adalah berupa : a. Demam, dengan suhu tubuh 38.3 o C atau lebih, tidak menurun selama tiga hari, walaupun telah dilakukan perawatan
b. Ruam kulit,sakit tenggorokan, lidah berwarna merah atau gusi bardarah. c. Bengkak pada kaki atau peningkatan berat badan yang tiba-tiba d. Diare atau muntah Serangan asam urat biasanya akan terhenti secara menyeluruh setelah asam urat hilang dari sendi.(vitahealth.2005). 5. Penyebab Asam Urat a. Kadar asam urat di dalam darah akan meningkat apabila ; 1. Produksi asam urat di dalam tubuh meningkat, yang disebabkan oleh: 1.a. Adanya gangguan metabolisme purin bawaan(inborn error of purine metabolisme) akibat kekurangan(hipoxantin guanin phosphoribosil transferase). Asam urat mengalami peningkatan pada keadaan metabolisme purin yang abnormal (Frences. K. Widman.1994).Asam urat meningkat segera sebelum dan selama serangan asam urat akut. Pada asam urat yang kronik diantara akut yang biasanya urat darah dalam batas normal akan mengalami perubahan karena peningkatan sintesa asam urat sebagai cacat metabolik bawaan (D.N. baron. 1984) 1.b. Adanya kelainan gen yang bisa menurun (herediter) lainnya yang mengakibatkan terjadinya aktifitas fosforibosil pirofosfat sintetase (PRPP sintetase). b. Penurunan asam urat bisa diakibatkan oleh: 1. Minum obat tertentu seperti pirazinamid (obat TB paru), HTC ( obat diuretic), dan salisilat.
2. Dalam keadaan kelaparan (seperti puasa, diet terlalu ketat),dan ketosis. Kekurangan kalori tubuh akan membakar lemak akan terbentuk zat keton yang dapat menghambat asam urat dalam ginjal. 3. Mengalami keracunan kehamilan (toksemia gravidarum). 4. Olahraga yang terlalu berat. 5. Minum alkohol yang berlebihan. 6. Kadar kalsium darah meningkat akibat penyakit hiperatiroidisme dan sarkoidosis 7. Hipertensi essensial.(rebiouric.2005) B. Macam Macam Penyakit Asam Urat a. Artritis Pirai (Reumatik Gout) Penyakit ini biasanya disebut reumatik asam urat, hanyalah salah satu penyakit reumatik dari lebih 100 jenis penyakit reumatik yang telah dikenal di Indonesia, arthritis asam urat menduduki urutan kedua terbesar setelah penyakit reumatik oteoartritis (OA). Artritis asam urat berhubungan dengan tingginya kadar asam urat dalam serum. Walaupun penyakit ini merupakan jenis penyakit reumatik yang pencegahannya mudah dan efektif, tetapi bila diabaikan maka reumatik asam urat juga dapat menyebabkan kerusakan pada
sendi. Terjadi karena adanya penumpukan kristal monosodium urat monohidrat (MSUM) di persendian. Timbunan kristal di persendian ini akan menimbulkan peradangan sendi, kemudian memicu timbulnya reumatik gout. Bila penanganannya tidak memadai, selain menimbulkan rasa nyeri yang hebat, peradangan tersebut lambat laun akan merusak struktur sendi dan menyebabkan kecacatan (vitahealth.2005). b. Tofi Tofi adalah timbunan kristal monosodium urat monohidrat di sekitar persendian seperti tulang rawan sendi, sinoval, bursa, atau tendon. Di luar sendi, tofi juga bisa ditemukan seperti jaringan lunak, oto jantung (miokard), katup bicuspid jantung, retina mata, dan pangkal tenggorok (laring).tofi tampak seperti kecil (nodul) berwarna pucat, sering teraba pada daun telinga, bagian punggung (ekstensor) lengan, bursa di samping tulang tempurung lutut (prepatela), dan pada tendon Achilles. Terbentuknya tofi dipengaruhi oleh tingginya kadar asam urat darah, faktor setempat, dan fungsi ginjal. Tofi baru ditemukan pada kadar asam 10 11 mg/dl. Pada kadar >11 mg/dl, pembentukan tofi menjadi sangat progresif. Bila hiperuresemia tidak terkontrol, tofi bisa membesar dan menyebabkan kerusakan sendi sehingga fungsi sendi terganggu. Tofi juga bisa menjadi koreng (ulserasi) dan mengeluarkan cairan kental seperti kapur yang mengandung kristal MSU. Dengan adanya tofi, mungkin sudah terjadi juga pengendapan Na urat di ginjal.
Tofi bisa timbul pada penderita artritis gout yang mempunyai keadaan seperti: 1. Telah menderita lebih dari 10 tahun 2. Serangan pertama terjadi pada usia muda 3. Serangan pertama yang terjadi sangat berat 4. Tidak mendapat pengobatan 5. Mendapat serangan artritis yang berulang, dan 6. Kadar asam urat darahnya tinggi (vitahealth.2005) c. Nefropati Asam Urat Kelainan ini terjadi akibat peningkatan konsentrasi asam urat dalam urin. Keadaan ini akan meningkat menjadi kristal asam urat dan terbentuknya batu asam urat. Selain batu, juga terjadi nefropati obstruktif akibat presipitasi kristal asam urat yang berlebihan di tubulus ginjal. Keadaan ini bisa menyebabkan nefropati asam urat akut. Akibatnya timbul gagal ginjal akut. Penumpukan asam urat di tubulus ginjal dalam waktu lama juga menyebabkan kerusakan nefron ginjal yang progresif dan berakhir dengan penyakit ginjal kronis.
Nefropati asam urat ditandai dengan hiperurisemia > 20 mg/dl, produksi urin sedikit (oliguria)atau tidak memproduksi urin sama sekali (anuria), dan rasio asam urat urin berbanding kreatinin urin lebih dari 1,0 (vitahealth.2005). C. Cara Pencegahan Asam Urat Selain degan cara mengobati, salah satu cara mengatasi penyakit asam urat adalah dengan mengatur jumlah kalori yang masuk makanan yang boleh dimakan (diet), dengan syarat diet sesuai berikut ini : 1. Jumlah kalori yang berasal dari makanan harus sesuai dengan kebutuhan tubuh berdasarkan indeks masa denag aktifitas fisik. 2. Mengurangi konsumsi karbohidrat sederhana (zat gula). 3. Menghindari mengkonsumsi makanan yang mengandung purin tinggi, seperti: a. Jerohan: hati, limpa, babat, usus, paru otak, jantung b. Sari laut: udang, kerang, remis, kepiting c. Makanan kaleng: ikan sarden, cornet beef d. Ekstrak daging: kaldu e. Unggas: bebek, angsa, burung dara, ayam. f. Buah buahan: durian, alpokat, nanas, air kelapa, melinjo, dan emping melinjo 4. Menghindari alkohol : bir, wiski, anggur, tape, brem, tuak, dan minuman hasil fermentasi.
5. Membatasi konsumsi protein hingga 15% dari total kolori. 6. Membatasi konsumsi lemak jenuh dan tidak jenuh (santan, daging berlemak, mentega dan makanan menggunakan minyak) hanya 15% dari total kalori. 7. Cukup kebutuhan air minum. (Vitahealth. 2005) D. Macam-macam Pemeriksaan Asam Urat 1. Pemeriksaan holistik Adalah pemeriksaan yannng menyeluruh dimana pemeriksaan dilakukan dari kapan mulai nyeri, bagaimana bisa muncul nyeri ditempat atau jalan, selain itu dilihat dari faktor turunan, baru setelah itu ditegakkan diagnosis 2. Pemeriksaan Enzimatis Adalah pemeriksaan asam urat dengan metode enzimatis dimana nilai normalnya menurut tes enzimatis maksimal 7mg%. 3. Pemeriksaan dengan tehnik biasa Kadar asam urat normal menurut tes dengan tehnik biasa maksimal 8mg%.