LAPORAN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO TRIWULAN EMPAT TAHUN 215 I. LATAR BELAKANG Keberadaan komite pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) salah satunya bertujuan untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien, petugas dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya, tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien dan jumlah pegawai. Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat berrisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai, pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit. Komite PPI selama triwulan ke empat tahun 215 ini berusaha merumuskan lebih banyak panduan panduan PPI di RSIM Sumberrejo, melakukan telaah dan monitoring terhadap panduan panduan dan SPO yang telah disetujui direktur serta berupaya melakukan analisa dan usulan tindak lanjut untuk kemudian disampaikan kepada direktur RSI Muhammadiyah Sumberrejo sebagai bahan kajian dan telaah untuk menentukan kebijakan strategis RS, khususnya terkait upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RSI Muhammadiyah Sumberrejo II. TUJUAN a. Menjadi bahan kajian bagi rumah sakit untuk menurunkan resiko infeksi di RSI Muhammadiyah Sumberrejo b. Memonitor dan mereview proses pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi serta mengimplementasikan kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiatan lainnya yang diperlukan untuk menurunkan risiko infeksi. III. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN Pelaporan ini melakukan pelaporan kegiatan komite PPI di bulan Oktober sampai dengan Desemebr 215 bertempat di RSI Muhammadiyah Sumberrejo 1
IV. HASIL KEGIATAN a. Komite PPI secara rutin telah mengadakan rapat koordinasi internal PPI dengan jadwal diagendakan rutin setiap hari Senin pekan pertama di setiap bulan b. Komite PPI akan menghadiri pertemuan koordinasi rutin dengan tim PMKP unit terkait yang diagendakan setiap Jum at pekan kedua setiap bulan c. Komite PPI (diwakili IPCN) mengusulkan penyampaikan hasil monitoring dan progress capaian pelayanannya kepada manajemen RS pada forum rapat struktural RSI Muhammadiyah Sumberrejo setiap hari Rabu, pekan ke empat setiap bulan d. Komite PPI telah berkoordinasi dengan manajemen RS terkait hasil laporan dan usulan tindak lanjut pelayanan PPI triwulan ketiga tahun 215 (Jumat 16 Oktober 215) e. Selama triwulan ke empat tahun 215 ini, komite PPI RS telah melakukan hal hal sebagai berikut, yaitu : i. Telah selesainya penyusunan semua panduan sesuai program kerja PPI ii. Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan implementasi panduan iii. pengelolaan limbah RS, panduan hand hygiene, panduan APD (alat perlindungan diri), pelaksanaan survailans (phlebitis, infeksi saluran kemih (ISK), infeksi luka operasi (ILO) dan ventilator associated pneumonia (VAP) dan pelaksanaan renovasi dan pembangunan, pengawasan peralatan kadaluarsa di rumah sakit (fokus pada obat), peralatan yang single use menjadi re-use (focus pada daftar peralatan sesuai di panduan), panduan sterilisasi, panduan manajemen linen laundry, panduan pengelolaan makanan dan panduan penempatan pasien menular Monitoring ICRA bangunan 1 kompleks ruang gizi dan 2 penyusunan dan monitoring ICRA bangunan kompkes gedung D (linen laundry) f. Komite PPI RS akan berusaha mengawal pelaksanaan panduan-panduan yang telah disetujui dengan cara melakukan sosialisasi aktif kepada staf maupun unit kerja di RS dan melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan secara acak g. Komite PPI RS telah melakukan monitoring dan berusaha melakukan pengumpulan potensi masalah / resiko infeksi yang mungkin terjadi (fokus pada panduan yang telah selesai disusun) dan menindaklanjuti rekomendasi PPI sebelumnya : Pengelolaan limbah RS (sampah infeksius non infeksius, limbah cair, limbah tajam) 1. Secara umum berjalan optimal, kerja sama dengan PT PRIA berjalan baik dan manifest pengelolaan sampah infeksius telah diinventarisir oleh bagian admum dan kesling. Pengelolaan sampah non-infeksius dikelola oleh desa. 2. Telah dilakukan pengecekan rutin limbah cair dan hasil baik dan sesuai aturan yang berlaku 2
3. Pengelolaan limbah tajam juga telah belangsung baik, akan tetapi sampai saat ini tidaka da pelaporan pelaporan insiden pasca pajanan sampah benda tajam dan jarum serta tindakan pencegahan paska pajanan ( Post Exposure Prophylaxis) 4. Telah dilakukan pengecekan air bersih (bersumber dari air sumur) dan didapatkan hasil hasil air bersih masih berasa, kadar mangan (Mn) 1,549 mg/l (standar <.5mg/l) dan kesadahan sebesar 71.7 mg/l (standar < 5mg/l) Air bersih ini hanya digunakan untuk mencuci dan mandi cuci kakus, untuk keperluan memasak dengan menggunakan air mineral. Panduan kebersihan tangan 1. Poster, pamflet, edukasi tertulis maupun lisan kepada pasien dan pengunjung terkait pendidikan kebersihan tangan telah dilaksanakan 2. Sebagian besar staf RS dan unit kerja sudah dapat melaksanakan panduan kebersihan tangan tapi kepatuhan belum mencakup 1% Rekapitulasi kepatuhan kebersihan tangan ( cross sectional ) CUCI TANGAN 6 LANGKAH Juli Agus Sept Okt Nop Des jumlah petugas yang diamati dan mentaati prosedur 65 751 555 513 841 765 jumlah seluruh petugas yang diamati 927 856 856 679 865 816 7% 88% 65% 76% 97% 94% Panduan survailans Dijelaskan di lembar lain laporan ini Paduan alat perlindungan diri 1. Kepatuhan penggunaan APD sudah lebih baik dan perlu senantiasa dilakukan pengawalan dan pengawasan agar konsisten, tenaga cleaning servise sudah lebih patuh dan konsisten melaksanakan APD ini HASIL REKAPITULASI KEPATUHAN APD (215) Juli Agust Sept Okt Nop Des Ruang IGD 83% 83% 1% 1% 83% 1% Ruang Mina 1% 86% 86% 1% 86% 1% Ruang neonatus 83% 83% 83% 83% 83% 1% Ruang Shafa 75% 75% 75% 75% 1% 1% Ruang Marwah 1% 1% 75% 75% 75% 75% 3
Ruang Madinah 1% 75% 75% 1% 75% 1% Kamar operasi 1% 1% 1% 1% 1% 1% Ruang ICU 1% 86% 1% 1% 1% 1% Laboratorium 1% 86% 1% 1% 86% 1% Radiologi 1% 1% 1% 1% 1% 1% Gizi 8% 1% 1% 8% 1% 1% Laundry 1% 1% 1% 1% 1% 1% Cleaning service 5% 75% 75% 9% 1% 1% Poli umum 1% 1% 1% 1% 1% 1% Rekapitulasi kepatuhan penggunaan APD di unit kerja (cross sectional) Panduan pengawasan peralatan kadaluarsa dan peralatan yang single use menjadi re-use 1. Proses pengawasan peralatan kadaluarsa berfokus pada obat dengan melibatkan tim stock opname, instalasi farmasi RS dan komite PPI tidak ditemukan obat dan bahan yang kadaluarsa dan tatalaksana berjalan efektif dan optimal 2. Proses pengawasan peralatan yang single use menjadi re-use fokus pada peralatan sesuai dalam panduan, secara umum proses pelayanan sesuai ketentuan dan berjalan efektif. Analisa di lapangan alat tersebut sudah dibuang / tidak dipakai sekali pakai danatau dua kali pemakaian. No Nama Alat Ruang Oktober Nopember Desember 1 Jackson rees (standar 5 kali re use) 2 Cervical collar (Standar 5 kali) 3 Nasal prong bayi CPAP (Standar i kali) 4 Stilet ETT (Standar 3 kali) 5 Endotracheal tube non kinking (Standar 3 kali) 6 Electrosurgical finger switch pencil (Standar 4 kali) IGD ICU NICU 2 kali (buang) 1 kali 2 kali (buang) 2 kali (buang) 1 kali IGD disposible Disposable Disposable NICU disposible Disposable Disposable IGD, ICU, NICU, IBS ICU, NICU, IGD, IBS 3 kali (buang) 2 kali (buang) 2 kali (buang) IBS 2 kali 14 kali 15 kali Panduan sterilisasi 1. Proses sterilisasi dilaksanakan oleh bagian sterilisasi yang saat ini petugasnya masih dirangkap oleh staf dari kamar operasi (Ade Fuad, Amd.Kep.). 4
Di dalam jam kerja proses sterilisasi dilaksanakan di bagian sterilisasi utama. Proses dan alur sterilisasi berjalan dengan baik. Di luar jam kerja proses sterilisasi dilaksanakan khusus untuk peralatan yang on dan segera akan digunakan dengan pelaksanaan sterilisasi di IGD dengan penanggung jawab kepala shift IGD. Dalam proses monitoring proses pelaksanaan sterilisasi di IGD terangkum dalam data berikut : Oktober Nopember Desember Sterilisasi di IGD 3 2 Unit kerja asal Mina (12/1/215 sore) Mina (25/1/215 pagi) IGD (3/1/215 malam) - Mina (7/12/15 malam) Mina (24/12/15 malam) 2. Telah dilakukan pemeriksaan mikrobiologis dan kualitas udara pada tanggal 13 Agustus 215 (laporan diterima 11 Nopember 215) dan didapatkan hal hal sebagai berikut : (standar adalah Kepmenkes No 124/24) Ruang VK Unit kerja Ruang neonatus Kualitas udara ruang neonatus Laboratorium Kamar operasi (OK) Swab gunting Pakaian pengunjung Hasil (CFU/cm 3 ) 3 2 1 1 Standar (CFU/cm 3 ) 5-1 5-1 Ket abnormal abnormal Angka kuman total 268/m 3 2/m 3 abnormal Kuman pathogen (Staph aureus) Negatif Negative 5-1 Linen Instrument 5 5 5 Angka kuman total 168/m 3 1/m 3 abnormal Kualitas udara OK Kuman pathogen (Staph aureus) Negative Negative Shafa 14 3 5-1 5
Kualitas udara ruang Marwah IGD ICU / HCU Kualitas udara ruang ICU Angka kuman total (CFU/m 3 ) Kuman pathogen (Staph aureus) Gunting Pakaian pengunjung 84/m 3 2-25/m 3 Negative 1 2 Negative 5 1-5 Angka kuman total (CFU/m 3 ) 18/m 3 2/m 3 Kuman pathogen (Staph aureus) Negative Negative abnormal Dapur Panci Wajan Pisau Telenan Sutil Piring Mangkok Gelas rantang E coli panci E coli wajan E coli pisau E coli telenan E coli sutil E coli piring E coli mangkok E coli gelas E coli rantang 1 4 9.2 3.6 Linen Linen (sprei) Kualitas udara halaman depan RSI Semua indikator dalam batas normal (pergub jatim No 1/29) 1 Abnormal Abnormal 3. Perlu analisa dan tindak lanjut pada hasil-hasil abnormal di atas, yang memerlukan kerja sama lintas sector antara manajemen RS, tim PPI, kesehatan lingkungan, unit sterilisasi, ruang perawatan, cleaning service, gizi dan laundry Panduan linen laundry 1. Pelaksanaan alur pelayanan laundry saat ini belum ideal 9di lantai 2 dekat jemuran), dikarenakan menunggu pembangunan ruang linen laundry (target selesai Januari 216) akan tetapi proses di linen laundry berjalan optimal 6
2. Dari hasil di atas tampak bahwa pada aspek linen laundry perlu dilakukan perbaikan-perbaikan; mengingat masih adanya pertumbuhan kuman pada baju pengunjung neonatus danatau perubahan kebijakan terkait ketersediaan baju khusus pengunjung Panduan pengelolaan makanan dan permesinan 1. Dengan selesainya proses pembangunan kompleks gizi, maka alur pelayanan bisa dilaksanakan dengan optimal tetapi perlu pendampingan secara berkesinambungan 2. Masih banyaknya vector serangga (lalat) di area pengolahan dan penyajian 3. Masih didapatkan tumbuhnya pertumbuhan kuman di panci dan mangkok di dapur 4. Pengeloaan permesinan (fokus pada dan genset) berjalan dengan efektif, terbukti dengan hasil swab dan dinding serta lantai pada ruangan ber. Panduan penempatan ruang isolasi 1. Ruang isolasi difokuskan di ruang Kyoto (perawatan Marwah) telah terpasang dua pintu dan pemasangan exhausted fan 2. Belum adanya APD dan alat kesehatan khusus untuk ruang isolasi 3. Penempatan pasien yang membutuhkan isolasi jika ruang Kyoto terpakai di ruang lain dengan system kohort 4. Tingkat pemahaman dan kepatuhan petugas terhadap kewaspadaan isolasi masih rendah 5. Hasil monitoring terkait penempatan ruang isolasi Deskripsi Oktober Nopember Desember Kesesuaian jenis penyakit di ruang isolasi Sesuai Sesuai Sesuai Kesesuaian tempat terhadap panduan isolasi Sesuai Sesuai Sesuai Panduan ICRA pembangunan rumah sakit 1. Proses pembangunan kompleks D masih berlangsung dan hasil audit kami menunjukkan tidak semua rekomendasi dilaksanakan, utamanya adalah mobilisasi material dengan bak terbuka, sehingga banyak pasir / material tanah yang berceceran di lantai. Hal ini sudah kami diskusikan dan carikan solusi dengan tim pembangunan dan pemborong untuk dilakukan perbaikan; yaitu : menutup bak gerobak dengan baik, menggunakan alas lantai dengan fungsi yang lebih bagus dan kerjasama yang leih baik dengan tenaga kebersihan, untuk membersihkan area lalu lintas material yang meninggalkan debu / tanah. 7
V. SARAN Berdasarkan hasil rekapitulasi, monitoring dan koordinasi lintas sektor di tahun 215, maka kami memberikan usulan dan rencana tindak lanjut kepada manajemen RSI Muhammadiyah Sumberrejo, Majelis PKU PCM Sumberrejo dan segenap shareholder terkait sebagai berikut : 1. Telah dilaksanakan pelatihan PPI di RS cempaka Putih Jakarta dan RSI telah memberangkatkan dua orang; diharapkan partisipasi aktif dari keduanya dalam mengimplemntasikan ilmu dan program kerja PPI 2. Komite PPI diberi kesempatan memperbanyak forum sosialisasi, diskusi dan brainstorming terkait program PPI kepada seluruh staf dan unit kerja rumah sakit secara berkesinambungan 3. Terhadap proses pengelolaan sampah infeksius non infeksius di RSIM Sumberrejo, Lakukan pengawalan, pengawasan dan pengecekan di PT PRIA untuk menjamin bahwa LB 3 dikelola dengan baik dan benar 4. Terhadap proses pengelolaan limbah cair RS, hasil yang baik harus dipertahankan dan dikomunikasikan dengan instansi terkait 5. Terhadap pengelolaan sampah benda tajam dan jarum a. Mempertajam sosialisasi dan motivasi manajemen pelaporan insiden pasca pajanan sampah benda tajam dan jarum serta tindakan pencegahan paska pajanan ( Post Exposure Prophylaxis / PEP) terhadap petugas kesehatan b. Melakukan screening dan vaksinasi terhadap staf dengan resiko tinggi 6. Terhadap hasil pemeriksaan air bersih di mana beberapa indicator di atas baku mutu dimohon bagian kesehatan lingkungan melakukan kajian dan direncanakan proses pengolahan awal, melakukan aerasi dan klorinisasi serta penyaringan; akan tetapi air bersih ini tidak langsung dikonsumsi 7. Terhadap pelaksanaan program hand hygiene di RSI Muhammadiyah Sumberrejo a. Pihak manajemen RS menjamin kebutuhan bahan dan peralatan sesuai dengan panduan kebersihan tangan : tissue / handuk pengering, sabun cuci tangan, kran air dalam kondisi baik dan sebagainya b. Perlu koordinasi dan kerja sama yang lebih intensif utamanya dengan tim PMKP dan SPI untuk melakukan telaah, monitoring dan analisa lebih lanjut dalam rangka meningkatkan kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan di lingkup RSI Muhammadiyah Sumberrejo belum pernah tercakup 1% 8. Terhadap pelaksanaan program penggunaan APD (alat perlindungan diri) di RSI Muhammadiyah Sumberrejo 8
a. Mendorong kepada kepala ruang untuk dengan aktif melakukan pendampingan kepada stafnya utnk menggunakan APD sesuai indikasi. 9. Terhadap pengawasan kadaluarsa dan pengawasan peralatan yang single use menjadi reuse harap terus dipertahankan dan diupayakan bersifat disposable, kecuali alat electro surgical finger switch pencil 1. Terhadap proses sterilisasi a. Dengan keterbatasan sarana prasarana, tempat dan personel saat ini proses sterilisasi masih dilaksanakan di kompleks ruang operasi dan dilakukan staf kamar operasi, akan tetapi secara umum berjalan efektif b. Sterilisasi di luar jam kerja sangat minimal dan bisa dikerjakan oleh IGD dengan optimal c. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa instrument (gunting di neonatus dan IGD) terdapat pertumbuhan kuman, termasuk juga kualitas udara di ruang OK dan neonatus yang jumlah koloni kuman total di atas baku mutu. Hal ini perlu tindakan tindak lanjut berupa proses sterilisasi lebih baik, adanya indikator, pembersihan dan pemeliharaan permesinan serta pemasangan HEPA filter atau penyemprotan dengan gas ozone (O 3 ) 11. Terhadap proses di linen laundry, walaupun saat ini masih ebrlangsung pembangunan kompleks linen laundry yang akibatkan alur linen tidak ideal, akan tetapi proses internal di unit laundry harus optimal (hand hygiene, APD, troly infeksius / tidak dan sebagainya) 12. Terhadap pengelolaan makanan dan permesinan a. Alur pengelolaan makanan sudah berjalan optimal, walaupun pada beberpa hal masih perlu dibiasakan perlu sosialisasi dan pendampingan dari komite PPI b. Terkait banyaknya vector serangga / lalat dan kadang kala kucing, maka perlu segera dipasang kasa / barrier pada semua akses masuk (jendela boven dan lain-lain) serta pengadaan alat pengusir / pembasmi vector serangga c. Terkait hasil swab di beberapa instrument gizi, maka perlu dilakukan sosialisasi dan pendampingan metode pencucian dan penyimpanan agar lebih bagus. Pencucian dilakukan denagn tiga tahap; clean, rinse dan final rinse dengan air panas. Kemudian untuk proses penyimpanan lakukan dengan prinsip yang benar d. Terhadap pegelolaan permesinan, lakukan penjadwalan dan pengecekan pembersihan dan peralatan lain serta pemeliharaan genset 13. Terkait penempatan pasien / kewaspadaan isolasi a. Lakukan pendampingan dan sosialisasi lebih lanjut kepada petugas, pasien dan pengunjung terkait kewaspadaan isolasi b. Sediakan APD dan alat kesehatan khusus untuk ruang isolasi c. Perlu dipertimbangkan penambahan ruang isolasi terstandarisasi 14. Terhadap perencanaan renovasi ruang perawatan pendaftaran, revitalisasi ruang obat dan pembangunan dapur a. Menindaklanjuti rekomendasi dari analisa faktor resiko kesehatan lingkungan (kebersihan dan kebisingan) 9
b. Komite PPI akan mensosialisasi tentang konsep PPI terkait renovasi dan pembangunan kaitannya terhadap potensi resiko infeksi yang ada kepada tim pembangunan, manajemen RS, tim pemborong dan perwakilan pelaksana pembangunan agar pelaksanaan pembangunan sesuai kaidah yang ada c. Memberikan ruang kepada komite PPI untuk melakukan survey / audit PPI dalama pelaksanaan pembangunan dan langsung berkoordinasi dengan pemborong dan tukang pelaksana untuk meminimalkan resiko infeksi. VI. PENUTUP Kami berharap laporan kami ini bermanfaat bagi rumah sakit untuk menentukan kebijakan dan arah strategis ke depan sehingga RSI Muhammadiyah Sumberrejo akan benarbenar menjadi primadona masyarakat yang menjunjung tinggi peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Amin ya rabbal alamiin Sumberrejo, 15 Januari 216 Ketua komite PPI, dr Huluwiyah K, Sp.An 1