LAMPIRAN VII : PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : ff0t/»hu.^ W* TANGGAL : Tb UoVeM&<?n-?of* TARIF PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG CRANIUM 1 Foto Cranium Schedel (AP/LAT/Keduanya) Rp 150.000 2 Foto Nasal Rp 150.000 Foto Sinus Adenoid Rp 150.000 4 Foto Sinus Paranasal Rp 150.000 5 Foto Stenvers Rp 150.000 6 Foto Temporo Mandibula Join (TMJ) Rp 150.000 7 Foto Rheese Rp 150.000 8 Foto Orbita Rp 150.000 9 Foramen Opticum Rp 120.000 10 Sinus Paranasal Rp 120.000 11 Maxilla Rp 120.000 12 Foto Mandibula Rp 150.000 1 Petrosum Rp 120.000 14 Foto Mastoid Rp 150.000 15 Sella Tursika Rp 120.000 THORAX 1 Thorax PA / AP Rp 120.000 2 Foto RLD Toraks Rp 120.000 Foto Thoraks (AP/LAT/Keduanya) Rp 240.000 4 Foto Top Lordotik Rp 120.000 EXTREMITAS 1 Foto Scapula/ Scapula Bilateral Rp 120.000 2 Foto Clavicula/ Clavicula Bilateral Rp 120.000 Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi: 1. Sendi Bahu/ Shoulder joint 1 posisi/ 2 posisi Rp 140.000 2. Elbow (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000. Humerus (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000 4. Radius/ Ulna (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000 5. Foto Wrist Join Ka/ Ki Rp 140.000 6. Manus (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000 7. Ante Brachii/ Ante Brachii Bilateral Rp 140.000 4 Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi: 1. Ankle/ Ankle Bilateral (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000 2. Pedis (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000. Femur (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000
4. Cruris (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000 5 Foto Genu AP & LAT Rp 140.000 6 Foto Genu AP & LAT, Skyline & View Tunnel Rp 140.000 1 ABDOMEN Foto Abdomen (1 Posisi/ 2 Posisi/ BNO/Foto Polos Abdomen Rp 150.000 2 Abdomen Posisi Rp 250.000 Knee Chest/ Invertogram Rp 250.000 4 Pelvis AP/ LAT Rp 150.000 COLLUMNA VERTEBRALIS 1 Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumba/Sakral/Servical/Thorakal: - Cervical (AP/LAT/Keduanya) Rp 160.000 - Cervical (AP/LAT/OBL) Rp 20.000 - Thoracal (AP/LAT/Keduanya) Rp 190.000 - Thoracal (AP/LAT/OBL) Rp 80.000 - Thoraco Lumbal (AP/LAT/Keduanya) Rp 80.000 - Thoraco Lumbal (AP/LAT/OBL) Rp 80.000 - Lumbal (AP/LAT/Keduanya) Rp 190.000 2 - Lumbal (AP/LAT/OBL) Rp 80.000 - Lumbal Sacral (AP/LAT/Keduanya) Rp 190.000 PEMERIKSAAN KONTRAS 1 Appendicografi Rp 1.000.000 2 BNO + IVP Rp 1.000.000 C Arm dengan kontras Rp 800.000 4 Cholangiografi T. Tube Rp 800.000 5 Cholecystrografi Rp 800.000 6 Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Rp 1.000.000 7 Esophagography Rp 600.000 8 Colon In Loop Rp 800.000 9 Fistulograii Rp 680.000 10 Pemeriksaan usus halus (follow through) Rp 70.000 11 Genitograli Rp 400.000 12 Lopografi Rp 800.000 1 MCU (Micturating Cysto Uretrography) Rp 900.000 14 Retrogade Pyelography (RPG)/ APG Rp 1.000.000 15 Ategrade Pyelography Rp 1.000.000 16 Cystography Rp 800.000 17 Urethrosystography Rp 800.000 18 Hysterosalpingografi (HSG) Rp 800.000 GIGI 1 Foto Gigi Biasa Rp 100.000 2 Foto Panoramik Rp 220.000 PEMERIKSAAN LAINNYA 1 Foto Scoliosis program AP/ LAT/OBL Rp 80.000
2 Foto Jaringan Lunak Rp 140.000 Foto Jaringan lunak Leher (AP/ Lateral/Keduanya) Rp 160.000 TARIF PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAPHY 1 USG Abdomen Atas Rp 00.000 2 USG Traktus Urinarius Rp 00.000 USG Abdomen Atas dan Bawah (Whole Abdomen) Rp 400.000 4 USG Appendiks Rp 50.000 5 USG Prostat Rp 50.000 6 USG Ginekologi/ Kandungan (Transabdominal) Rp 50.000 7 USG Kandungan (Transvaginal) Rp 50.000 8 USG Kehamilan 2D Rp 00.000 10 USG Thyroid Rp 700.000 11 USG Mammae Rp 700.000 12 USG Testis/ Skrotum Rp 700.000 1 USG Leher Rp 50.000 14 USG Jaringan Superficial Rp 50.000 15 USG Kepala Bayi Rp 400.000 16 USG Sendi Coxae/ Hip Joint Bayi Rp 500.000 17 USG Bahu (Muskuloskeletal) Rp 500.000 18 USG Lutut ( Muskuloskeletal) Rp 500.000 19 USG Ankle (Muskuloskeletal) Rp 500.000 20 USG Doppler Carotis Rp 600.000 21 USG Doppler Abdomen (Aorta-A. Renalis-V. Porta) Rp 600.000 22 USG Doppler Extremitas Atas/ Bawah Rp 600.000 2 USG Doppler Cimino Rp 600.000 24 USG Doppler Testis Rp 600.000 26 USG Guided - Biopsy Rp 800.000 TARIF PEMERIKSAAN CT SCAN 1. TANPA KONTRAST 1 Kepala Rp 1.500.000 2 Sinus paranasal Rp 1.600.000 Mastoid Rp 1.800.000 4 Orbita Rp 1.600.000 5 Sella tursica Rp 1.800.000 6 Nasopharynx Rp 1.800.000 7 Larynk/soft tissue leher Rp 1.800.000
8 Vert cervical Rp 2.000.000 9 Vert thoracal Rp 2.000.000 10 Vert lumbal Rp 2.000.000 11 Pelvis/ abdomen bawah Rp 1.800.000 12 Thorax Rp 1.800.000 1 Abdomen (stonogram) Rp 1.800.000 14 FNAB guided Rp 1.900.000 15 Upper extremitas Rp 2.000.000 16 Lower Extremitas Rp 2.000.000 17 Paket Brinchiectasis/ alergi Rp 1.800.000 18 Tambah expose Rp 00.000 2. DENGAN KONTRAST 1 Kepala Rp 2.500.000 2 Kepala pranasal Rp 2.800.000 Sinus paranasal Rp 2.800.000 4 Mastoid Rp 2.800.000 5 Orbita Rp 2.800.000 6 Nasopharynx Rp 2.800.000 7 Vert cervical (leher/thyroid) Rp.000.000 8 Thoracal Rp.000.000 9 Vert lumbal Rp.000.000 10 Pelvis/ abdomen bawah Rp.000.000 11 Thorax Rp.000.000 12 Abdomen atas Rp.000.000 1 Abdomen bawah Rp.000.000 14 Whole abdomen tiga phase (atas+bawah) Rp.500.000 15 Upper extremitas Rp.000.000 16 Lower Extremitas Rp.000.000 17 CT Urography Rp.500.000 18 Colonography (whole abdomen) Rp.500.000 19 Larynk/soft tissue leher Rp 2.800.000 20 Whole abdomen Rp.500.000 22 Tambah 1 lembar film Rp 200.000 2 Bahan pakai habis - tubing Rp 00.000 24 Bahan pakai habis - kontras Rp 400.000 TARIF PEMERIKSAAN CT ANGIOGRAPHY CT SCAN DENGAN KONTRAST 1 CTA kepala atau CTA leher Rp 4.000.000 2 CTA kepala leher Rp 5.000.000 CTA thoracal Rp 5.000.000
4 CTA Upper extremitas Rp 5.000.000 5 CTA Lower Extremitas Rp 5.000.000 6 CTA Upper-lower extremitas Rp 5.000.000 7 CTA abdomen Rp 5.000.000 8 CTA Thorax Rp 5.000.000 TARIF PEMERIKSAAN CT CARDIAC CT SCAN TANPA/ DENGAN KONTRAST 1 CT Calcium score Rp.000.000 2 CT Calcium score + CTA coronary Rp 5.000.000 4 CT Calcium score + CTA coronary dengan obat visipaque CT Calcium score + CTA coronary + cardiac perfusion Rp 5.000.000 Rp 4.600.000 5 CT coronary + CT lung Rp 5.000.000 TARIF PEMERIKSAAN CT D CT SCAN TANPA KONTRAST 1 CT D Facial bone Rp 2.000.000 2 CT D Cervical Rp 2.000.000 CT D Thoracal Rp 2.000.000 4 CT D Lumbal Rp 2.000.000 5 CT D Pelvis Rp 2.000.000 6 CT D Extremitas atas Rp 2.000.000 7 CT D Extremitas bawah Rp 2.000.000 8 CT D Larynk Rp 2.000.000 9 CT D Elbow Rp 2.000.000 10 CT D Shoulder Rp 2.000.000 GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA B* ERZALDI ROSMAN