TARIF PELAYANAN / TINDAKAN KELAS III RSUP. H. ADAM MALIK TAHUN ANGGARAN 2014 BESARAN TARIF TA NO

Transkripsi

1 TARIF PELAYANAN / TINDAKAN KELAS III RSUP. H. ADAM MALIK TAHUN ANGGARAN 2014 NO I. INSTALASI RAWAT JALAN A. Karcis Harian 1. Poliklinik 8,000 2,000 10, Kartu Identitas Pasien (Embosar) 4,000 1,000 5, Administrasi Sistem Informasi 1,500-1,500 B. Tarif Konsultasi Medis Spesialisasi Rawat Jalan 1. Dokter Spesialis 3,300 13,200 16, Dokter Gigi 3,300 13,200 16, Gizi / Farmasi 2,400 9,600 12, Konsultasi / Konseling HIV/AIDS 3,300 13,200 16, Psikologi 2,400 9,600 12, Dll 2,400 9,600 12,000 Keterangan : a. Tarif Karcis Harian tersebut diatas untuk 1 (satu) kali kunjungan dan berlaku untuk pemeriksaan tindakan standar di Poliklinik. b. Apabila ada pemeriksaan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik dan Radio Therapi, Rehabilitasi Medik dibayar sesuai dengan tarif RS. c. Konsultasi Medis Spesialis Pasien Rawat Jalan, harus berdasarkan Rujukan Intern dari Bagian / SMF yang memerlukan hal tersebut ke Bagian / SMF lain, Gizi, Farmasi, Posyansus dan Psikolog untuk keperluan tindak lanjut Observasi, Diagnosa, pengobatan dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di Ruang Rawat Inap. d. Kartu Identitas pasien (Embosar) hanya dibayar untuk 1 (satu) kali untuk Pasien Umum dan Askes, tidak berlaku untuk Pasien Jamkesmas. Apabila Kartu Identitas hilang, harus membayar lagi sesuai tarif yang berlaku (berlaku untuk Pasien Umum, Askes & Jamkesmas) e. Pasien Rawat Inap yang dilakukan Pemeriksaan / Tindakan atau Konsultasi di Instalasi Rawat Jalan maka Tarifnya diberlakukan sesuai dengan Kelas Rawatannya. II. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT A. Karcis Harian 20,000 5,000 25,000 - Administrasi Sistem Informasi 1,500-1,500 tindakan standar di IGD. B. RUANG TRIASE 1. Konsultasi Dokter Spesialis 1x 5,000 20,000 25,000 C. 1. EKG 30,000 20,000 50, Kumbah Lambung 120,000 80, , Dilatasi Phimosis 75,000 50, , Eksisi Clavus 75,000 50, , Eksisi Condiloma A. 75,000 50, , Eksisi Keloid 75,000 50, , Eksisi Veruka Vulgaris 75,000 50, , Ekstraksi Kuku 42,000 28,000 70, Ganti Balut (Khusus Gangren Diabetika & Luka ) 24,000 16,000 40, Insisi Furunkel / Abses 60,000 40, , Irigasi Telinga 30,000 20,000 50, Nekrotomi 60,000 40, , Pasang / Angkat Implant / IUD 42,000 28,000 70, Tindakan Hecting 42,000 28,000 70, Pasang Infus Umbilikalis (Pediatric) 108,000 72, , Pasang Belog Tampon 42,000 28,000 70, Pasang Kateter (Kasus Non Operasi) 24,000 16,000 40, Ekstirpasi Corpus Alienum 30,000 20,000 50, Pengobatan Epistaksis 30,000 20,000 50, Pungsi Hematoma Telinga 30,000 20,000 50, Tindakan Businasi 42,000 28,000 70, Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) 24,000 16,000 40, Tindakan Nebulizer 24,000 16,000 40, Tindakan pembuatan Visum et Repertum (Korban Hidup / berkaitan dengan 21,000 14,000 35, Pasang NGT 24,000 16,000 40, Pasang ETT 60,000 40, , Pasang Infus 15,000 10,000 25, Cuci Luka 24,000 16,000 40, Tindakan Suction 24,000 16,000 40, Ganti Balut 24,000 16,000 40, Pasang Spalk 24,000 16,000 40,000 1

2 32. Tindakan Extubasi 24,000 16,000 40, Penanganan Luka Bakar < 10% 30,000 20,000 50, Penanganan Luka Bakar 10% - 30% 60,000 40, , Penanganan Luka Bakar > 30% 105,000 70, , Resisutasi Jantung Paru 60,000 40, , Sirkumsisi 60,000 40, , Monitor EKG 60,000 40, , Colar Neck 24,000 16,000 40, Aspirasi Pneumotoraks 60,000 40, , Eksisi Khalazion 75,000 50, , Eksisi Hordeolum / Granuloma 75,000 50, , Insisi Abses Besar 75,000 50, , Jahit Luka Palpebra 75,000 50, , Pasang Gips 60,000 40, , Pengangkatan Nevus 45,000 30,000 75, Tindakan Pungsi Lumbal 60,000 40, , Ekstirpasi Fibroma 75,000 50, , Injeksi Varises (termasuk obat) 195, , , Insisi Mucocele 75,000 50, , Pemasangan WSD 180, , , Pungsi Pleura 180, , , Pungsi sum-sum tulang 180, , , Reposisi dengan Anestesi Lokal 180, , , Sistostomi dengan Anestesi Lokal 180, , , Tindakan Manual Plasenta 180, , , Vena Seksi 180, , ,000 D. 1. Ruang Observasi (> 6 Jam tanpa Monitoring) 60,000 40, , Ruang Resusitasi dengan Monitoring 90,000 60, , Ruang Observasi Intensive / HCU 150, , , Ruang Recovery / Intermediate (Post Operatif > 4 jam) 150, , , One Day Care 90,000 60, ,000 E. DC Shock, Defibrilator, Ventilator, Temporary Pace Maker, Incubator, Nebulizer, dll F. 1. Bronchial Provocation Test 102,000 68, , Bronchoscopy 282, , , Bronchoscopy + Biopsi 300, , , Bronchospirometri 342, , , Laryngoscopy 90,000 60, , Sinuscopy 45,000 30,000 75, USG Organ 72,000 48, ,000 G. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Bedah Digestive a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 e. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000 f. Khusus III 13,500,000 9,000,000 22,500, Bedah Vaskuler a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 d. Khusus I 6,000,000 4,000,000 10,000,000 e. Khusus II 9,000,000 6,000,000 15,000,000 f. Khusus III 14,400,000 9,600,000 24,000, Bedah Orthopedi a. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 b. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 c. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 d. Khusus II 9,000,000 6,000,000 15,000,000 e. Khusus III 13,200,000 8,800,000 22,000, Bedah Gimul a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 d. Khusus 5,400,000 3,600,000 9,000, Bedah Urologi a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 2

3 b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 e. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000 f. Khusus III 10,800,000 7,200,000 18,000, Bedah Onkologi a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 e. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000, Bedah Plastik a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 c. Khusus 5,400,000 3,600,000 9,000, Bedah Syaraf a. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 b. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 c. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000 d. Khusus III 10,800,000 7,200,000 18,000, Bedah Thorax a. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 b. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 c. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000, Bedah Anak a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 d. Khusus 5,400,000 3,600,000 9,000, Bedah Mata a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 c. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 d. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000, Bedah THT a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 c. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 d. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000, Bedah Obgyn a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000, Bedah Kulit dan Kelamin a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000 b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000 c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000 d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000 Keterangan : 1. Jasa Sarana (JS) sudah termasuk Bahan Habis Pakai tidak termasuk Alat kesehatan. 2. Pelayanan Operasi Komulatif (Multiple / Beberapa operasi dalam satu waktu) - yang dilakukan oleh satu dokter atau operator : a. 2 (dua) macam operasi : * tarif operasi utama sesuai tarifnya * tarif operasi kedua sama dengan 60 % dari tarifnya b. 3 (tiga) macam operasi : * tarif operasi utama sesuai tarifnya * tarif operasi selebihnya sama dengan 50 % dari tarifnya 3. Pasien baru yang berobat masuk melalui IGD, tarif Bedah disesuaikan dengan Tarif IBP Kelas II. 4. Pasien Rawat Inap yang dilakukan tindakan Operasi di IGD diluar jam kerja maka tarif tindakan operasi untuk pasien Kelas III dikenakan tarif Kelas II dan untuk pasien Kelas II, I, VIP diberlakukan sesuai dengan kelas perawatannya. 5. Apabila ada dilakukan tindakan selain tindakan tersebut diatas, maka dihitung Tarif Tindakan Kelas II (Poli Rawat 3

4 Jalan dan Instalasi Penunjang Medik) 6. Tarif tindakan medik operatif dan operatif diatas berlaku untuk bedah elektif. 7. Tarif tindakan medik operatif dan operatif diatas untuk bedah sesuai perjanjian dengan dokter diberlakukan tarif Kelas II. H. 1. Persalinan Tanpa Penyulit 210, , , Persalinan Dengan Penyulit per Vaginam 450, , , Inspeculo 24,000 16,000 40, Kuretase tanpa Narkose 180, , ,000 I. PELAYANAN GAS MEDIS 1. Oksigen / liter Oksigen Bayi (Perinato) / liter Oksigen Perinato dengan head box / liter Oksigen dengan Ventilator / liter N2O / liter Udara Tekan (UT) / liter CO2 / liter / menit 9,000 3,000 12, CO2 / Tabung ukuran 2 kg 50,000 10,000 60, CO2 / Tabung ukuran 5 kg 65,000 20,000 85, CO2 / Tabung ukuran 25 kg 270,000 80, , O2 / Tabung 6m3 125, , O2 / Tabung 2m3 50,000-50, O2 / Tabung 1m3 40,000-40, Respiflo / flash 66,000 9,000 75,000 III. A. TARIF RUANGAN RAWAT INAP TERPADU (RINDU) A, B dan KARDIOVASKULER 1. Akomodasi Ruangan 31,500 13,500 45, Visite / Konsultasi Spesialis 1 kali - 20,000 20, Visite Tim Spesialis berkelompok 3 orang yang berbeda/1 kali - 40,000 40, Visite Dokter PPDS - 6,000 6, Visite/Konsultasi oleh Dokter Spesialis untuk pasien kiriman RS swasta atau - 32,000 32, Konsultasi Gizi/Farmasi 9,000 6,000 15, Konsultasi/Konseling HIV/AIDS 6,600 9,900 16, Konsultasi Kemotherapy - 5,000 5,000 Keterangan : 1. Tarif pemeriksaan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik dan Therapy, Rehabilitasi Medik dan pelayanan kesehatan lainnya apabila ada, dibayar terpisah oleh pasien sesuai tarif pemeriksaan/tindakan sesuai dengan Kelas rawatan. 2. Visite dan Konsultasi Medis dilaksanakan oleh Dokter Spesialis/PPDS dan disetujui pasien dan atau keluarganya pada setiap pergantian Dokter Spesialis/PPDS. 3. Konseling/konsultasi HIV/AIDS dilakukan oleh Petugas Pusyansus (Pusat Pelayanan Khusus). 4. Visite dan Konsultasi Medis lebih dari 1 (satu) kali per hari maka dikenakan Tarif tambahan 50 % dari Visite/Konsul terdahulu. 5. JP untuk Visite diatas adalah JDA. 6. Untuk Tarif Pemeriksaan di Poliklinik dan Penunjang Medis jika dilaksanakan di Ruangan Rawat Inap maka dikenakan Biaya Tarif sesuai dengan Kelas rawatan. B. TINDAKAN DI RINDU A, RINDU B DAN KARDIOVASKULER 1. WSD Continue 74,400 49, , Punctie Pleura Proef 25,800 17,200 43, Punctie Pleura Therapi 35,700 23,800 59, Punctie Ascites 19,200 12,800 32, Aspirasi Jarum Halus 26,400 17,600 44, Biopsi 84,000 56, , Pasang Nebulizer /1x 15,000 10,000 25, Pasang Gip's 84,000 56, , Wash Out 18,600 12,400 31, Penyampuran Obat Kemotherapy 9,000 6,000 15, Tindakan Kemotherapy 180, , , Audiometri 36,000 24,000 60, Timpanometri 36,000 24,000 60, Timpanometri + Refleks Akustik 54,000 36,000 90, Timpanometri + Refleks Akustik + Tes Fungsi Tuba 72,000 48, , BMP 120,000 80, , Fleurodesis 270, , ,000 Catatan : Untuk tindakan keperawatan seperti : ganti verban kecil, sedang, besar; ganti luka bakar ringan, 4

5 sedang, berat; pasang infus; pasang transfusi; pasang kateter urine; pasang NGT; klisma; suction per hari; ambil sample kultur; aff / cabut hecting; vulva higiene / vaginal swab; perawatan tali pusat; syringe pump; infus pump; light therapy; monitor catheter umbilical; yang dilakukan di ruang rawat, bahan habis pakai obat-obatan yang digunakan pasien di bayar sesuai tarif harga Instalasi Farmasi. C. TINDAKAN DI RINDU B OBGIN 1. Partus Normal 135,000 90, , Extrasi Vacum 165, , , Manual Aid 159, , , Curetase 180, , , Abortus 180, , , Vaginal Touch ( VT) / hari 18,000 12,000 30, Manual Plasenta 117,000 78, , USG 36,000 24,000 60, USG Trans Vagina 60,000 40, , Pasang Tampon 10,500 7,000 17, Inspekulo 18,000 12,000 30, Aspirasi Abdomen 15,000 10,000 25, Secunder Hecting 105,000 70, , Ressusitasi Perinatologi 15,000 10,000 25, Lumbal Fungsi 30,000 20,000 50,000 Keterangan : 1. JDA (Jasa Dokter Ahli) tersebut harus terlebih dahulu disetorkan ke Bendaharawan Penerima melalui Petugas Kasir. 2. Tarif tersebut diatas tidak termasuk alat kesehatan dan obat-obatan standar. IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK A. KIMIA DARAH 1 Amylase Serum 31,125 10,375 41,500 2 Amylase Urin 24,750 8,250 33,000 3 Analisa Batu Ginjal 74,250 24,750 99,000 4 Analisa Gas Darah 93,000 31, ,000 5 AGDA (istat) 144,375 48, ,500 6 AGDA + Na, K, Ion Calcium (istat) 185,625 61, ,500 7 Asam Empedu 27,375 9,125 36,500 8 Asam Urat 23,250 7,750 31,000 9 Asam Lactat 41,250 13,750 55, Calcium Ion 33,000 11,000 44, Chlorida Darah 18,000 6,000 24, Chlorida Urin 18,000 6,000 24, Cholinesterase (Che) 24,750 8,250 33, CK ( Cratine Kinase ) 69,750 23,250 93, Ck-MB 69,750 23,250 93, Pro BNP 286,125 95, , Serum Protein Elektroforese 109,875 36, , Fosfatase Asam / Acid Phosphatase 57,750 19,250 77, LDH 27,375 9,125 36, Kalium Darah 18,000 6,000 24, Kalium Urin 18,000 6,000 24, Kalsium Darah 18,000 6,000 24, Kalsium Urin 18,000 6,000 24, Lipase Darah 51,750 17,250 69, Lipase Urin 51,750 17,250 69, Magnesium 33,000 11,000 44, Natrium Darah 18,000 6,000 24, Natrium Urine 18,000 6,000 24, Phosphat Darah (Phospor inorganik) 25,500 8,500 34, Phosphat Urine 25,500 8,500 34, Troponin T 127,500 42, , Troponin I 165,000 55, , Homosystein 132,000 44, , Vitamin D 231, , , Vitamin D (untuk Penelitian Peserta Didik/PPDS) 231,000 99, ,000 B. DIABETES 1 Glikolysis HB / HbA1c 111,375 37, ,500 2 Glukosa Darah ( Rapid) 20,625 6,875 27,500 3 Glukosa Darah PP 15,375 5,125 20,500 5

6 4 Glukosa Darah Puasa 15,375 5,125 20,500 5 Glukosa Darah Sewaktu 15,375 5,125 20,500 6 Glukosa Toleransi Test 51,750 17,250 69,000 7 Urin 4 porsi / kurve harian 25,500 8,500 34,000 8 Insulin 123,750 41, ,000 9 C - peptide 144,375 48, ,500 C. FUNGSI HATI 1 Albumin 18,750 6,250 25,000 2 Alkali Phospatase 18,750 6,250 25,000 3 Bilirubin Direct/ Indirect 18,000 6,000 24,000 4 Bilirubin Total 20,625 6,875 27,500 5 Gamma GT 36,000 12,000 48,000 6 Globulin 16,500 5,500 22,000 7 Protein Total 18,750 6,250 25,000 8 SGOT 20,625 6,875 27,500 9 SGPT 20,625 6,875 27,500 D. FUNGSI GINJAL 1 Creatinine 19,875 6,625 26,500 2 Creatinine Clearence 36,000 12,000 48,000 3 Urea Clearance 27,375 9,125 36,500 4 Ureum 19,875 6,625 26,500 E. ANALISA LEMAK 1 Cholesterol HDL 23,250 7,750 31,000 2 Cholesterol LDL 18,000 6,000 24,000 3 Cholesterol Total 28,125 9,375 37,500 4 Trigliceride 28,125 9,375 37,500 5 Apo A 99,000 33, ,000 6 Apo B 77,625 25, ,500 F. HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap ( Full Blood Count ) 40,500 13,500 54,000 2 Hitung Eosinophil 10,875 3,625 14,500 3 Retikulosit 14,625 4,875 19,500 4 Golongan Darah ABO + Rhesus Factor 13,875 4,625 18,500 5 Filaria 14,625 4,875 19,500 6 Malaria 18,375 6,125 24,500 7 Waktu Perdarahan 10,125 3,375 13,500 8 Rumple Leed 10,125 3,375 13,500 9 Asam Folat 149,250 49, , Elektroforesisi Hb 178,500 59, , Ferritin 137,250 45, , G6PD 75,750 25, , Coomb's Test 28,500 9,500 38, Ham's Test 27,375 9,125 36, Hb F 57,375 19,125 76, Morfologi Apus Darah Tepi 51,375 17,125 68, Aspirasi sumsum tulang (BMP) dan Morfologi Sum-sum tulang 411, , , Nerve Action Potential (NAP) 68,625 22,875 91, Pewarnaan Acid Phophatase 57,375 19,125 76, Pewarnaan Besi 37,500 12,500 50, Pewarnaan sum-sum tulang 37,500 12,500 50, Serum Iron Binding Capacity (SIBC) 49,500 16,500 66, Sugar Water Test 19,875 6,625 26, Total Iron Binding Capacity (TIBC) 49,500 16,500 66, Transferin 109,875 36, ,500 G. SEROLOGI 1 ACA IgG 393, , ,500 2 ACA IgM 393, , ,500 3 Anti Amuba 164,625 54, ,500 4 Anti Chikungunya 219,750 73, ,000 5 Anti CMV IgG 68,625 22,875 91,500 6 Anti CMV IgM 68,625 22,875 91,500 7 Anti HAV IgM 115,500 38, ,000 8 HAV Total 148,500 49, ,000 9 Anti HBc IgM 87,375 29, , HBc Total 61,875 20,625 82, Anti Hbe 165,000 55, , Anti HBs 74,250 24,750 99,000 6

7 13 Anti HCV 115,500 38, , Helicobacter Pylori IgG 68,625 22,875 91, Helicobacter Pylori IgM 68,625 22,875 91, Anti HSV I IgG 109,875 36, , Anti HSV I IgM 109,875 36, , Anti HSV II IgG 109,875 36, , Anti HSV II IgM 109,875 36, , Anti Influenza A-B 274,500 91, , Anti Japanese B Encephalitis 219,750 73, , Anti Leptospira 169,500 56, , Anti Malaria 154,875 51, , Anti Rubella IgG 109,875 36, , Anti Rubella IgM 169,500 56, , Anti TB / IgG TB 169,500 56, , Anti Toxoplasma IgG 169,500 56, , Anti Toxoplasma IgM 169,500 56, , Anti Streptolysin Titer O (ASTO) 50,250 16,750 67, CMV IgG Avidity 219,750 73, , Clamydia Ig G 205,875 68, , Clamydia Ig M 205,875 68, , C- Reaktif Protein (CRP) 59,625 19,875 79, hscrp 91,500 30, , Antibodi Dengue Ig G / Ig M 114,375 38, , Faktor Rhematoid 45,750 15,250 61, FTA - ABS 55,125 18,375 73, Hainn Test TB 283,875 94, , HBe Ag 183,000 61, , HBs Ag 91,500 30, , IgM Salmonella Typhi ( Tubex TF) 219,750 73, , NS 1 Ag Dengue 183,000 61, , PCR Influenza A H1N1 274,500 91, , PCR Influenza A H1N5 274,500 91, , Treponema Palidium H Antigen (TPHA) 39,750 13,250 53, Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) 39,750 13,250 53, Widal 45,750 15,250 61, Procalcitonin 274,500 91, ,000 H. MIKROBIOLOGI 1 Pewarnaan BTA (3x) 48,000 16,000 64,000 2 Pewarnaan Methylen Blue 14,625 4,875 19,500 3 Pemeriksaan Jamur (KOH) 15,750 5,250 21,000 4 Kultur / Sensitivity darah/cairan otak/sendi (Medium Cair) 274,500 91, ,000 5 Kultur Sputum, Pus, dll ( Medium Padat) 205,875 68, ,500 6 Kultur M. Tuberculose 87,000 29, ,000 7 Kultur / Sensitivity TBC / Anaerob 160,125 53, ,500 8 Biakan Jamur 50,250 16,750 67,000 9 Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 78,000 26, , BTA 3 x Biakan Medium Cair 338, , , BTA 3 x Biakan Medium Padat 169,500 56, , Resistensi OAT Lini 1 (SIRE) 169,500 56, , Resistensi OAT Lini 2 (kana, oflox) 169,500 56, , Sediaan langsung Pewarnaan BTA 27,375 9,125 36,500 I. URINE 1 Urinalisa 18,375 6,125 24,500 2 Esbach 15,750 5,250 21,000 3 Hemosiderin 32,250 10,750 43,000 4 Oval Fat Body 20,625 6,875 27,500 5 Protein Kwantitatif 18,375 6,125 24,500 6 Protein Urine 24 Jam 22,500 7,500 30,000 7 Protein Bence Jones 6,375 2,125 8,500 J. HORMON 1 Estradiol 173,250 57, ,000 2 Estrogen 72,750 24,250 97,000 3 Free T3 127,875 42, ,500 4 Free T4 103,125 34, ,500 5 FSH 148,500 49, ,000 6 LH 148,500 49, ,000 7 Progesteron 176,625 58, ,500 7

8 8 Prolactin 148,500 49, ,000 9 T3 72,375 24,125 96, T4 72,375 24,125 96, T3 Up Take 57,750 19,250 77, Testosteron 231,000 77, , Tiroid Stimulating Hormon (TSH ) 82,500 27, , Cortisol 142,500 47, , PTH 162,375 54, , β HCG 162,375 54, ,500 K. CAIRAN TUBUH 1 Analisa Cairan Otak 171,750 57, ,000 2 Analisa Cairan Pleura 171,750 57, ,000 3 Analisa Cairan Ascites 192,375 64, ,500 4 Analisa Cairan Sendi 100,875 33, ,500 5 Analisa Sperma 91,500 30, ,000 6 Fruktosa Sperma 41,250 13,750 55,000 L. FAECES 1 Analisa Faeces ( pencernaan ) 18,375 6,125 24,500 2 Benzidine Test / Darah Samar 55,125 18,375 73,500 M. DRUG MONITORING 1 Aminophylin 338, , ,500 N. HEMOSTASIS 1 Aggregasi Trombosit (ADP) 137,250 45, ,000 2 Anti Faktor Xa 201,375 67, ,500 3 Anti Trombin III 126,000 42, ,000 4 APTT ( Masa Tromboplastin Parsial ) 57,375 19,125 76,500 5 Assay Faktor IX 228,750 76, ,000 6 Assay Faktor VIII 228,750 76, ,000 7 Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) 507, , ,000 8 F. Von Wiilebrands 196,875 65, ,500 9 FIBRINOGEN 82,500 27, , D. Dimer 171,750 57, , Inhibitor VIII 256,125 85, , Lupus Anticoagulan 192,375 64, , Masa Iisis Euglobolin 55,125 18,375 73, PROTEIN S 256,125 85, , PROTEIN C 256,125 85, , PT (Prothorombin Time) + INR 56,625 18,875 75, Tromboplastin Generation Time (TGT) 91,500 30, , Thrombotest 91,500 30, , TT(THROMBINE TIME) 57,375 19,125 76, IT Ratio 21,750 7,250 29,000 O. IMUNOLOGI 1 Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 81,375 27, ,500 2 Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 57,375 19,125 76,500 3 ANA Test 146,625 48, ,500 4 Anti-ds DNA 210,375 70, ,500 5 Anti Kappa 64,125 21,375 85,500 6 Anti Lamda 64,125 21,375 85,500 7 Anti HIV (Elisa) 100,875 33, ,500 8 Anti Body Sperma 100,875 33, ,500 9 Complement C3 67,500 22,500 90, Complement C4 67,500 22,500 90, Cryoglobulin 22,875 7,625 30, IgA / IgG / IgM 87,750 29, , IgE 82,500 27, , Imuno Elektroforesisi Anti Ig G / Ig A / Ig M 87,750 29, , Imuno Elekktroforesis Whole Anti Serum 87,750 29, , Paket Diagnostik HIV ( 3 metode ) 151,125 50, , Sel LE 31,125 10,375 41, SMA (Smooth Muscle Anti Body) 48,375 16,125 64, T Sel dan B Sel 62,625 20,875 83, Test Kehamilan 28,500 9,500 38,000 P. TUMOR MARKER 1 AFP 99,000 33, ,000 2 CA ,000 66, ,000 3 CA ,000 66, ,000 8

9 4 CA ,000 66, ,000 5 CA ,375 47, ,500 6 CEA 103,125 34, ,500 7 Cyfra , , ,000 8 MCA 74,250 24,750 99,000 9 Neuron Specific Enollase (NSE) 255,750 85, , Prostat Specific Antigen (PSA) 144,375 48, , Free PSA 247,500 82, , Squamous Cell Carcinoma (SCC) 255,750 85, ,000 Q. BONE MARKER / PETANDA TULANG 1 N-MID OSTEOCALCIN 165,000 55, ,000 R. NARKOBA 1 Methamphetamin 40,500 13,500 54,000 2 Morphin 40,500 13,500 54,000 3 Amphetamine 40,500 13,500 54,000 4 Cocaine 40,500 13,500 54,000 5 Barbiturates 40,500 13,500 54,000 6 THC (Ganja) 40,500 13,500 54,000 7 Benzodiazepine 40,500 13,500 54,000 8 THC + MOP + Met (PAKET) 70,500 23,500 94,000 S. PCR 1 HIV RNA 684, , ,000 2 HCV RNA : a. Kwalitatif 684, , ,000 b. Kwantitatif 1,262, ,875 1,683,500 3 HBV-DNA Kwantitatif 1,368, ,000 1,824,000 4 Mycobacterium TBC DNA 442, , ,500 5 CMV DNA Kwantitatif 105,375 35, ,500 6 Chlamydia Trachomatis 977, ,750 1,303,000 7 Bakteri Gonorhoae (DNA) 371, , ,500 T. IMMUNOPHENOTYPING FLOWCYTOMETRI 1 CD 4 100,875 33, ,500 2 CD 8 100,875 33, ,500 V. PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI KLINIK 1. Sediakan Langsung Pewarnaan BTA 19,500 10,500 30, Sediakan Langsung Pewarnaan Gram 20,150 10,850 31, Direct Gonorrhoe 20,150 10,850 31, Direct Difteri 20,150 10,850 31, Pemeriksaan Jamur (KOH) 20,150 10,850 31, Biakan Mikro Organisme Aerob Medium Cair dengan Resistensi 195, , , Biakan Mikro Organisme Anerob Medium Cair dengan Resistensi 195, , , Biakan Mikro Organisme Jamur Medium Cair dengan Resistensi 195, , , Biakan Jamur Medium Padat (bahan : kerokan) 31,850 17,150 49, BTA 3x, Biakan Medium Padat 97,500 52, , Resistensi OAT Lini 1 (SIRE) 97,500 52, , Biakan N. Gonorrhoeae dan Uji Resistensi 195, , , PMDT Sediaan Langsung Pewarnaan BTA - TB/HIV Pemeriksaan Resistensi OAT - Gene Expert Sediaan Langsung Pewarnaan BTA - POLI DOTS Keterangan: Pemeriksaan yang berharga 0 (nol) karena dibiayai oleh Program PMDT dan Program TB DOTS Kemenkes RI VI. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI A. HISTOPATOLOGI 1. Histopatologi Kecil 178,750 96, , Histopatologi Sedang 276, , , Histopatologi Besar 357, , , Biopsi Khusus (hati, ginjal,sumsum tulang) 260, , , PA Potong Beku (VC) + imprint 276, , , Histokimia ( untuk 1 jenis pemeriksaan ) 113,750 61, , Imunohistokimia ( untuk 1 jenis pemeriksaan ) 195, , , Visum Jaringan 292, , ,000 B. SITOLOGI 1. Hormonal serial 4x 97,500 52, , Sitologi (pap smear, cairan, dll) 81,250 43, ,000 9

10 3. FNAB (biasa) dengan tindakan 195, , , FNAB lebih dari 1 lokasi 243, , , Sitologi 3x serial 61,750 33,250 95, Sputum 1x 130,000 70, , Sputum 3x serial, cairan, sikatan, aspirasi 357, , , Urine serial 3x 65,000 35, ,000 VII. PEMERIKSAAN / PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A. SEDERHANA 1. Spirometri 90,000 60, , EKG 18,000 12,000 30,000 B. SEDANG 1. TTLB 360, , , TTLB dengan USG 450, , , Biopsi Pleura 300, , , EMG / Evoke Potensial SSP 165, , , EEG Mapping 120,000 80, , Fungsi Cairan Asites 600, ,000 1,000, Fungsi Pluera 516, , , Biopsi Hati 600, ,000 1,000, USG Color Dopler P. Dalam, Ginjal 150, , , USG Color Dopler Thorax / Paru 300, , , USG Tuntunan Biopsi 94,500 63, , Biopsi Prostat 600, ,000 1,000, Biopsi Ginjal 600, ,000 1,000, Transcranial Dopler (TCD) 180, , ,000 C. CANGGIH 1. Skleroterapy Gastroscopy / Varices Esophagus 780, ,000 1,300, Colonoskopy 450, , , Colonoskopy + Polipeptomy 510, , , Colonoskopy + Biopsi 510, , , Colonoskopy dengan Clipping 510, , , Colonoskopy dengan Anestesi Umum 720,000 1,080,000 1,800, Gastroskopy 390, , , Gastroskopy Biopsi 450, , , Gastroskopy dengan Clipping 480, , , Gastroskopy Dilatasi Esopagus (Pumping) 2,052,000 1,368,000 3,420, Gastroskopy dengan Anestesi Umum 720,000 1,080,000 1,800, Skleroterapy Varices Esophagus 390, , , Ligasi Varices Esophagus 390, , , Savary Bougy Esophagus 390, , , a. ERCP Tidak Berhasil - ERCP Diagnostik 750, ,000 1,250,000 b. ERCP Berhasil - ERCP Spirinterektomy 1,860,000 1,240,000 3,100,000 - ERCP Stenting 1,860,000 1,240,000 3,100,000 - ERCP Basket 1,860,000 1,240,000 3,100,000 (Seluruh tindakan ERCP memakai anasthesi) 20. Fibroscan 300, , , Urocystoskopy 150, , , RPG 600, ,000 1,000, ESWL 1,200,000 1,800,000 3,000, ESWL Fase II 940,000 1,410,000 2,350, Bronchoskopy 510, , , Bronchoskopy + Biopsi 570, , , Bronchoskopy + Sikatan 570, , , Bronchoskopy + Bilasan 570, , , Bronchoskopy dengan Anestesi Umum 720,000 1,080,000 1,800, Pengambilan Benda Asing dengan Bronchoskopy 720,000 1,080,000 1,800, Thoracoscopy + Biopsi 1,080,000 1,620,000 2,700, Treadmill Test 120,000 80, , Double Lumen Tunnel 1,440, ,000 2,400, Double Lumen Tunnel (Temporer) 900, ,000 1,500, Repair Double Lumen 450, , ,000 VIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI (RADIO DIAGNOSTIK) A. KECIL 10

11 1. Scheedel AP / L 58,500 31,500 90, Sinus Paranasal 58,500 31,500 90, Mastoid Kiri 58,500 31,500 90, Mastoid Kanan 58,500 31,500 90, Mastoid Kiri dan Kanan (Duplex) 97,500 52, , Mandibula (satu sisi) PA + Eisler 65,000 35, , Mandibula (dua sisi) PA + Eisler Kiri + Kanan 97,500 52, , TMJ (Temporo Mandibular Joint ) Kiri 65,000 35, , TMJ (Temporo Mandibular Joint ) Kanan 65,000 35, , TMJ ( Dua Sisi) Kiri dan Kanan 97,500 52, , Scheedel Basis 65,000 35, , Thorax Anak Ap. 52,000 28,000 80, Thorax Dewasa PA 52,000 28,000 80, Manus Kiri AP / Oblique 52,000 28,000 80, Manus Kanan AP / Oblique 52,000 28,000 80, Manus Kiri dan Kanan AP / Oblique 78,000 42, , Wrist Joint Kiri AP / Lateral 52,000 28,000 80, Wrist Joint Kanan AP / Lateral 52,000 28,000 80, Wrist Joint Kiri dan Kanan AP / Lateral 78,000 42, , Ante Brachii Kiri AP / Lateral 52,000 28,000 80, Ante Brachii Kanan AP / Lateral 52,000 28,000 80, Ante Brachii Kiri dan Kanan AP / Lateral 78,000 42, , Elbow Joint Kiri AP / L 52,000 28,000 80, Elbow Joint Kanan AP / L 52,000 28,000 80, Humerus Kiri AP / L 52,000 28,000 80, Humerus Kanan AP / L 52,000 28,000 80, Articulatio Humerus / Shoulder Joint Kiri 52,000 28,000 80, Articulatio Humerus / Shoulder Joint Kanan 52,000 28,000 80, Clavicula Kiri 58,500 31,500 90, Clavicula Kanan 58,500 31,500 90, Scapula Kiri 58,500 31,500 90, Scapula Kanan 58,500 31,500 90, Sternum 58,500 31,500 90, Pedis Kiri AP / Oblique 58,500 31,500 90, Pedis Kanan AP / Oblique 58,500 31,500 90, Pedis Kiri dan Kanan AP / Oblique 78,000 42, , Ankle Joint Kiri AP / Lateral 52,000 28,000 80, Ankle Joint Kanan AP / Lateral 52,000 28,000 80, Cruris Kiri AP / Lateral 65,000 35, , Cruris Kanan AP / Lateral 65,000 35, , Genu (Sendi Lutut) Kiri AP / Lateral 65,000 35, , Genu (Sendi Lutut) Kanan AP / Lateral 65,000 35, , Patella Kiri 65,000 35, , Patella Kanan 65,000 35, , Femur Kiri AP/Lateral 65,000 35, , Femur Kanan AP/Lateral 65,000 35, , Articulatio Coxae / Hip Joint Kiri 52,000 28,000 80, Articulatio Coxae / Hip Joint Kanan 52,000 28,000 80, Pelvis 58,500 31,500 90, BNO / Abdomen 58,500 31,500 90,000 B. SEDANG 1. Thorax PA / L (2 Posisi) 81,250 43, , Cervical PA / L (2 Posisi) 81,250 43, , Thoracal PA / L 2 Posisi 81,250 43, , Lumbal PA / L (2 Posisi) 81,250 43, , Sacrum PA / L (2 Posisi) 81,250 43, , Coccygis PA / L (2 Posisi) 81,250 43, , Pelvimetri 81,250 43, , Cervical PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka (4 posisi ) 162,500 87, , Thoracal PA / L (4Posisi) / Oblique ki-ka ( 4 posisi ) 162,500 87, , Lumbal PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka ( 4 posisi ) 162,500 87, , Sacrum AP / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka ( 4 posisi ) 162,500 87, , Thorax PA / L (4 Posisi) / Oblique ki-ka ( 4 posisi ) 162,500 87, , Abdomen 3 Posisi 130,000 70, ,000 C. KHUSUS 1. Mammografi 162,500 87, , Cor Analisa 164,450 88, ,000 11

12 3. Panoramic 48,750 26,250 75, Chepalografi 48,750 26,250 75, Panoramic + Chepalografi 97,500 52, , AnteBrachii ka/ki, Femur ka/ki, Cruris ka/ki) 354, , , BNO-IVP (Dengan Kontras Intravena) 260, , , Larynx / Oesophagus (Non Kontras) 64,350 34,650 99, Dacryografi 162,500 87, ,000 D. FLUOROSCOPI 1. Fluoroscopi C - Arm tanpa kontras 162,500 87, , Fluoroscopi C - Arm dengan kontras 276, , , Apendix dengan BaSO4 162,500 87, , Cholecistografi Oral dengan kontras 195, , , Cholangiografigrafi T. Tube dengan kontras 260, , , Urethrografi dengan kontras 260, , , MDF dengan BaSO4 227, , , Usus Halus / Follow Through (kontras BaSO4) 260, , , Usus Besar / Colon in Loop (kontras BaSO4) 260, , , Cystografi dengan kontras 260, , , Barium Oesphagus dengan kontras 227, , , Myelografi dengan kontras 260, , , Fistulografi dengan kontras 260, , , APG / RPG dengan kontras 276, , , ERCP Fluoroscopy (Tanpa Kontras) 164,450 88, , ERCP Fluoroscopy (Dengan Kontras) 260, , , Sialografi dengan kontras 260, , , HSG / Histero Salphingografi (T. Kontras) 164,450 88, , Discografi 1,235, ,000 1,900, Ductulografi 260, , , Fluoroskopi / Spot Fluoroskopi 121,875 65, , Foto OMD (Osesophagus Maag Duodenum) 260, , , Lopografi 260, , , Phlebografi dengan pesawat fluoroskopi (1 ekst) 520, , , Phlebografi dengan pesawat fluoroskopi (2 ekst) 1,040, ,000 1,600, Sacroiliac joint injection 1,235, ,000 1,900,000 E. USG 1. USG Liver 104,000 56, , USG Spleen 104,000 56, , USG GB / Billary 104,000 56, , USG Upper Abdomen 227, , , USG Lower Abdomen / Pelvic 162,500 87, , USG Upper - Lower Abdomen 325, , , USG Ginjal/Tract Urinarius 175,500 94, , USG Thorax 156,000 84, , USG Small Organ (Breast, Thyroid, Testis) 156,000 84, , USG Peripheral Vascular 156,000 84, , USG Organ Superfisial 156,000 84, , USG Vaskuler Access Dopler 260, , , Tuntunan USG pada Biopsi 156,000 84, , USG Kepala Bayi 156,000 84, , USG Transvaginal / Transrectal 227, , , Appendix 156,000 84, ,000 F. CT SCAN SINGLE SLICE 1. CT Scan Head / Brain 325, , , CT Scan Head dengan I.V Contrast 552, , , CT Scan Sinus Paranasal 325, , , CT Scan Sinus Paranasal dengan I.V Contrast 552, , , CT Scan Mastoid 325, , , CT Scan Mastoid dengan I.V Contrast 487, , , CT Scan Thyroid 325, , , CT Scan Thyroid dengan I.V Contrast 487, , , CT Scan Neck/Larynx 325, , , CT Scan Neck/Larynx dengan I.V Contrast 552, , , CT Scan Nasoparing 325, , , CT Scan Nasoparing dengan I.V Contrast 552, , , CT Scan Upper Abdomen 455, , , CT Scan Upper Abdomen dengan I.V Contrast 650, ,000 1,000, CT Scan Lower Abdomen 455, , ,000 12

13 16. CT Scan Lower Abdomen dengan I.V Contrast 650, ,000 1,000, CT Scan Whole Abdomen 585, , , CT Scan Whole Abdomen dengan I.V Contrast 975, ,000 1,500, CT Scan Thorax 455, , , CT Scan Thorax dengan I.V Contrast 650, ,000 1,000, CT Extermitas 293, , , CT Extermitas dengan I.V Contrast 464, , , CT Scan Spine/Vertebra ( 3-4 corpus ) 455, , , CT Scan Spine/Vertebra dengan I.V Contrast 585, , , CT Biopsi 1,218, ,250 1,875,000 G. CT SCAN MULTI SLICE MSCT Scan Head / Brain 474, , , MSCT Scan Head dengan I.V Contrast 780, ,000 1,200, MSCT Scan Orbita 520, , , MSCT Scan Orbita dengan I.V Contrast 1,105, ,000 1,700, MSCT Scan Sinus Paranasal 520, , , MSCT Scan Sinus Paranasal dengan I.V Contrast 1,105, ,000 1,700, MSCT Scan Mastoid / Temporal 520, , , MSCT Scan Mastoid dengan I.V Contrast 1,105, ,000 1,700, MSCT Scan Thyroid 520, , , MSCT Scan Thyroid dengan I.V Contrast 1,105, ,000 1,700, MSCT Scan Neck / Larynx 520, , , MSCT Scan Neck / Larynx dengan I.V Contrast 1,105, ,000 1,700, MSCT Scan Nasoparing 520, , , MSCT Scan Nasoparing dengan I.V Contrast 1,105, ,000 1,700, MSCT Scan Upper Abdomen 715, ,000 1,100, MSCT Scan Upper Abdomen dengan I.V Contrast 1,072, ,500 1,650, MSCT Scan Lower Abdomen / Pelvic 715, ,000 1,100, MSCT Scan Lower Abdomen dengan I.V Contrast 1,072, ,500 1,650, MSCT Scan Whole Abdomen 845, ,000 1,300, MSCT Scan Whole Abdomen dengan I.V Contrast 1,137, ,500 1,750, MSCT Scan Thorax 715, ,000 1,100, MSCT Scan Thorax dengan I.V Contrast 1,072, ,500 1,650, MSCT Extremitas 520, , , MSCT Extremitas dengan I.V Contrast 975, ,000 1,500, MSCT Myelografi 1,072, ,500 1,650, MSCT Scan Spine / Vertebra ( 3-4 corpus ) 650, ,000 1,000, MSCT Scan Spine / Vertebra dengan I.V Contrast 1,072, ,500 1,650,000 MSCT KHUSUS 28. MSCT Cardiac dengan I.V Contrast 2,080,000 1,120,000 3,200, MSCT Urologi 1,137, ,500 1,750, MSCT Angiografi dengan I.V Contrast 1,690, ,000 2,600, MSCT Virtual Colonoscopy 1,755, ,000 2,700, MSCT Muskuloskeletal 975, ,000 1,500, Guiding MSCT Biopsi 1,218, ,250 1,875, D Kontras (Bahu-Muka-Pelvic-Lumbal) 1,170, ,000 1,800, D Kontras Karotis 1,040, ,000 1,600, Whole Body 3 Phase (Thorax-Abdomen) dengan Kontras 1,755, ,000 2,700, CT Perfusion 1,040, ,000 1,600,000 H. PEMERIKSAAN GAMMA CAMERA / KEDOKTERAN NUKLIR H.1. DIAGNOSTIK IN VIVO PEMERIKSAAN KELENJAR TIROID 1. Thyroid scan dengan Tc-99m 292, , , Thyroid uptake & scan 325, , , Whole body scan dengan Nal , , , Whole body scan dengan MIBI 1,300, ,000 2,000, Paratiroid scan dengan MIBI 1,300, ,000 2,000,000 PEMERIKSAAN FUNGSI JANTUNG 1. First pass study 975, ,000 1,500, Cardioscintigraphy stress exercise 1,300, ,000 2,000, Cardioscintigraphy stress farmakologik 1,950,000 1,050,000 3,000, Cardioscintigraphy rest 1,300, ,000 2,000, Cardioscintigraphy stress exercise-rest 2,275,000 1,225,000 3,500, Cardioscintigraphy stress farmakologik-rest 2,600,000 1,400,000 4,000, Red blood pool scan dengan Tc-99m stannnous agent 975, ,000 1,500, Infark miokard acute scan 1,300, ,000 2,000,000 13

14 PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL DAN SALURAN KEMIH 1. Renal scan/renogram dengan Tc-99m cuplikan plasma 520, , , Renal scan/renogram dengan Tc-99m pemantauan eksternal 520, , , Renogram dengan Tc-99m pemantauan eksternal : - Konvensional 650, ,000 1,000,000 - Diuresis 975, ,000 1,500,000 - Kaptopril 975, ,000 1,500, Renogram/ERPF dengan Tc-99m 650, ,000 1,000, Renal scan (DMSA) dengan hippuran I , ,000 1,000, Cystography 455, , , Scrotal Scan 975, ,000 1,500,000 PEMERIKSAAN FUNGSI TULANG 1. Bone scanning dengan Tc-99m + kit : - Statik (1 fase) 1,040, ,000 1,600,000 - Dinamik (3 fase) 1,300, ,000 2,000,000 - SPECT 1,625, ,000 2,500,000 PEMERIKSAAN GASTROINTESTINAL 1. Gastric Emptying Time 1,625, ,000 2,500, Oesopagus motility scan 1,625, ,000 2,500, Oesopagus feflux scan 1,625, ,000 2,500, Divertikulum Meckel scan 975, ,000 1,500, Intestinal bleeding scan 1,950,000 1,050,000 3,000,000 PEMERIKSAAN HEPATOBILIER 1. Liver scanning dengan Tc-99m sulfur colloid 1,625, ,000 2,500, Hepatobiliary scan 1,625, ,000 2,500, Hepatogram 1,625, ,000 2,500, Limpa/spleen scanning dengan Tc-99m sulfur colloid 1,625, ,000 2,500,000 PEMERIKSAAN PARU 1. Perfusion lung scan 975, ,000 1,500, Ventilation lung scan Tc-99m 1,300, ,000 2,000, Ventilation perfusion scan (V/Q scan) 1,625, ,000 2,500,000 LAIN - LAIN 1. Brain scan dengan Tc-99m + kit (HMPAO) 2,600,000 1,400,000 4,000, Brain spect 2,925,000 1,575,000 4,500, Cysternogram dengan Tc-99m + kit 1,300, ,000 2,000, Phlebografi 975, ,000 1,500, Venography 1,105, ,000 1,700, Lymphoskintigrafi 1,300, ,000 2,000, Skintimammografi 2,275,000 1,225,000 3,500, Infeksi scan dengan infekton 1,300, ,000 2,000, Sentinel node/gamma probe detection 1,300, ,000 2,000, Dakriosistografi 325, , ,000 H.2 DIAGNOSTIK IN VITRO 1. T3 RIA 97,500 52, , T4 RIA 97,500 52, , TSHS IRMA 113,750 61, , ANTITIROGLOBULIN 260, , , TIROGLOBULIN 260, , , TERAPI : 1) Hipertiroid - < 5 mci 357, , , mci 520, , , mci 650, ,000 1,000, mci 780, ,000 1,200, mci 975, ,000 1,500, mci 1,300, ,000 2,000,000 2) Ablasi karsinoma tiroid mci 2,600,000 1,400,000 4,000, mci 3,250,000 1,750,000 5,000, mci 3,900,000 2,100,000 6,000, mci 4,550,000 2,450,000 7,000,000 3) Paliatif - Samarium 2,600,000 1,400,000 4,000,000 - Rhenium 2,600,000 1,400,000 4,000,000 4) Terapi hemangioma.keloid 975, ,000 1,500,000 5) Permintaan tambahan film - Copy film thyroid 32,500 17,500 50,000 14

15 IX. - Copy film bone scanning 65,000 35, ,000 - Copy film renogram/renmal scan 65,000 35, ,000 - Copy film cardioscintigraphy 130,000 70, ,000 - Copy film pemeriksaan lainnya 97,500 52, ,000 PELAYANAN TINDAKAN RADIASI EKSTERNA (UMUM) UNIT RADIOTHERAPY 1. PESAWAT + SIMULATOR Kuratif 5,586,000 3,724,000 9,310,000 Defenitif 6,384,000 4,256,000 10,640,000 Paliatif 3,192,000 2,128,000 5,320, PESAWAT + SIMULATOR + TPS Kuratif 6,384,000 4,256,000 10,640,000 Defenitif 7,980,000 5,320,000 13,300,000 Paliatif 4,788,000 3,192,000 7,980,000 Rad. Kastrasi / Non Keganasan 2,793,000 1,862,000 4,655, PESAWAT + SIMULATOR + TPS + ALAT BANTU Kuratif 7,980,000 5,320,000 13,300,000 Defenitif 9,576,000 6,384,000 15,960,000 Paliatif 5,586,000 3,724,000 9,310, D Kuratif 9,576,000 6,384,000 15,960,000 Defenitif 12,000,000 8,000,000 20,000,000 Paliatif 6,702,000 4,468,000 11,170, CONFORMAL 1,350, ,000 2,250, Konsul Dokter & Follow Up / 1 (satu) kali - 80, ,000 Keterangan : Untuk tindakan pelayanan di unit Radiotherapy adalah merupakan Pelayanan Paket : a. Kuratif = Penyinaran yang dilakukan sebanyak 25 kali (25 kali penyinaran) b. Defenitif = Penyinaran yang dilakukan lebih dari 25 kali ( > 25 kali penyinaran) c. Paliatif = Penyinaran yang dilakukan kurang dari 25 kali ( < 25 kali penyinaran) X. PELAYANAN BRACHITERAPI A. Ovoid 1. 2x Tindakan + 2x Penyinaran + 2x Anastesi 7,800,000 5,200,000 13,000, x Tindakan + 3x Penyinaran + 3x Anastesi 8,580,000 5,720,000 14,300,000 B. Cervix Intra Caviter Lengkap 1. 2x Tindakan + 2x Penyinaran + 2x Anastesi 9,000,000 6,000,000 15,000, x Tindakan + 3x Penyinaran + 3x Anastesi 10,140,000 6,760,000 16,900,000 C. Nasopharing Intralumen 1. 1x Tindakan + 4x Penyinaran + 1x Anastesi 9,000,000 6,000,000 15,000, x Tindakan + 6x Penyinaran + 1x Anastesi 11,700,000 7,800,000 19,500,000 D. Perineal Inplantasi 1. 1x Tindakan + 1x Penyinaran + 1x Anastesi 7,800,000 5,200,000 13,000, x Tindakan + 2x Penyinaran + 1x Anastesi 8,580,000 5,720,000 14,300, x Tindakan + 3x Penyinaran + 1x Anastesi 9,000,000 6,000,000 15,000,000 E. Cervix Inplant 1. 1x Tindakan + 2x Penyinaran + 1x Anastesi 8,580,000 5,720,000 14,300, x Tindakan + 4x Penyinaran + 1x Anastesi 10,140,000 6,760,000 16,900, x Tindakan + 6x Penyinaran + 1x Anastesi 12,480,000 8,320,000 20,800,000 F. Lidah Anterior 1. 1x Tindakan + 4x Penyinaran + 1x Anastesi 12,480,000 8,320,000 20,800, x Tindakan + 6x Penyinaran + 1x Anastesi 14,820,000 9,880,000 24,700,000 G. Base of Tongue 1. 1x Tindakan + 4x Penyinaran + 1x Anastesi 14,820,000 9,880,000 24,700, x Tindakan + 6x Penyinaran + 1x Anastesi 17,940,000 11,960,000 29,900,000 XI. PEMERIKSAAN INTERVENSI RADIOLOGI Tindakan Angiography tanpa menggunakan Micro Cateter 1 DSA / Angiografi (Tanpa menggunakan microcateter) 7,605,000 4,095,000 11,700,000 2 TACI/TACE/TAE (Angiografi tanpa menggunakan mikrocateter) 7,605,000 4,095,000 11,700,000 Keterangan : 1. Tarif tersebut diatas sudah termasuk seluruh AKHP dan obat-obatan yang dibutuhkan (Paket) tidak termasuk micro cateter Tarif diatas sudah termasuk pemeriksaan penunjang (Lab. Klinik) yang dibutuhkan yaitu : - Pungsi Hepar (Hbs Ag, SGOT, SGPT) - Pungsi Ginjal - Darah Rutin (HBHT, Trombosis) 15

16 3. JDA (Jasa Dokter Ahli) terlebih dahulu disetorkan ke Bendahara Penerima melalui Petugas Kasir. 4. Tarif diatas hanya untuk tindakan Angiografi, belum termasuk ruang rawat inap, ICCU, HCU bila diperlukan. 5. Apabila dilakukan pemeriksaan penunjang diluar butir 2 (dua) maka dikenakan biaya pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan tarif kelas II yang berlaku. 6. Pasien yang berasal dari rujukan prakter dokter, rujukan dari RS luar dikenakan tambahan biaya 25% dari tarif tindakan yang dilakukan. 7. Bahan Habis Pakai dan Obat-obatan (Paket) diatas telah disediakan oleh Inst. Farmasi. XII. REHABILITASI MEDIS A. DOKTER REHABILITASI MEDIK 1. Pemeriksaan Physik Diagnostik 21,000 14,000 35,000 B. FISIOTERAPI 1. ASSESMENT a. Assesment Fleksibilitas dan Lingkup Gerak 21,000 14,000 35,000 b. Assesment Fungsi Eksekusi Gerak 21,000 14,000 35,000 c. Assesment Fungsi Kardiorespirasi 21,000 14,000 35,000 d. Assesment Fungsi Lokomotor 21,000 14,000 35,000 e. Assesment Fungsi Integral Sensori Motor 21,000 14,000 35,000 f. Assesment Fungsi Kebugaran 21,000 14,000 35,000 g. Assesment Fungsi Kekuatan Otot 21,000 14,000 35,000 h. Assesment Fungsi Keseimbangan Statik dan Dinamik 21,000 14,000 35,000 i. Assesment motorik Halus 21,000 14,000 35,000 j. Assesment Pola Jalan 21,000 14,000 35,000 k. Assesment Fungsi Postur Control 21,000 14,000 35,000 l. Assesment Sensibilitas 21,000 14,000 35, TINDAKAN a. Sederhana 1). Infra Red 15,000 10,000 25,000 2). Massage / Vibrator 15,000 10,000 25,000 b. Sedang 1). Chest Fisioterapi 15,000 10,000 25,000 2). Manual Therapy 15,000 10,000 25,000 3). Exercise Therapy 18,000 12,000 30,000 4). MWD / SWD 18,000 12,000 30,000 5). IT/ TENS / FARADIK 18,000 12,000 30,000 6). Traksi L/C 18,000 12,000 30,000 7). Nebulizer 18,000 12,000 30,000 8). Crio Jet Therapy 18,000 12,000 30,000 9). Vacuum Unit Therapy 18,000 12,000 30,000 10). Parafin Bath 18,000 12,000 30,000 11). Magnetic Therapy 18,000 12,000 30,000 12). Ultra Sound 18,000 12,000 30,000 13). Stimulasi Sensory (Tumbuh Kembang) 21,000 14,000 35,000 c. Canggih 1). Endolaser Therapy 21,000 14,000 35,000 2). EMG Bio Feedback 21,000 14,000 35,000 C. TERAPI WICARA 1. ASSESMENT a. Assesment Umum 21,000 14,000 35,000 b. Assesment Komunikasi 21,000 14,000 35,000 c. Assesment Fungsi Menelan 21,000 14,000 35,000 d. Assesment Fungsi Kognisi 21,000 14,000 35,000 e. Assesment Memory 21,000 14,000 35, TERAPI WICARA a. Speech Defect Training 18,000 12,000 30,000 b. Other Speech Training 18,000 12,000 30,000 c. Training in use of lead dog for the blind 18,000 12,000 30, TERAPI FUNGSI BAHASA a. Dysphasia Training 18,000 12,000 30,000 b. Play Therapy 18,000 12,000 30, TERAPI FUNGSI MENELAN a. Eshopageal Speech Training (Voca Stimulation) 21,000 14,000 35,000 D. PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1. ASSESMENT a. Assesment Fungsi Kognisi 21,000 14,000 35,000 b. Assesment Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri 21,000 14,000 35, Tindakan Sederhana 16

17 a. Edukasi 15,000 10,000 25,000 b. Home Program 15,000 10,000 25, Tindakan Sedang a. ADL 18,000 12,000 30,000 b. Produktivity 18,000 12,000 30,000 c. Leisure 18,000 12,000 30,000 d. Terapi Kelompok 18,000 12,000 30, Tindakan Khusus a. Snoezelen 24,000 16,000 40,000 b. Sensori Integrasi 27,000 18,000 45,000 c. Behavior Therapy 24,000 16,000 40,000 d. Relaksasi 24,000 16,000 40,000 E. ORTOTIK PROSTETIK 1. Assesment a. Assesment Umum 18,000 12,000 30,000 b. Fitting and Chech Out Ortosis and Protesis 18,000 12,000 30, Tindakan Sederhana a. Stik 192,500 5, ,500 b. Tripot 229,000 5, ,000 c. Axilla Cruches Aluminium / Kruk 315,000 35, ,000 d. Cervical Collar 1). Anak 78,500 5,000 83,500 2). Dewasa 89,500 5,000 94,500 e. Mallet Splint/ 1 Jari 63,000 5,000 68,000 f. Arch Support 1). Anak 48,500 5,000 53,500 2). Dewasa 56,500 5,000 61,500 g. Cock Up Splint Aluminium 1). Anak 122,500 5, ,500 2). Dewasa 133,500 5, ,500 h. Resting Splint Aluminium 1). Anak 139,000 5, ,000 2). Dewasa 150,000 5, ,000 i. Splint Siku Aluminium 1). Anak 160,000 5, ,000 2). Dewasa 211,000 5, ,000 j. Splint Lutut Aluminium 1). Anak 166,500 5, ,500 2). Dewasa 254,500 5, , Tindakan Sedang Aluminium a. Walker 1). Anak 394,000 10, ,000 2). Dewasa 394,000 10, ,000 b. Lumbal Korset 1). Kecil 164,000 10, ,000 2). Sedang 189,500 10, ,500 3). Besar 194,000 10, ,000 4). Elastis 340,000 10, ,000 c. Thoracolumbal Karset 1). Kecil 193,000 10, ,000 2). Sedang 204,000 10, ,000 3). Besar 221,000 10, ,000 d. Lumbal Ortosis Chair Back 1). Anak 335,000 10, ,000 2). Dewasa 368,500 10, ,500 c. Thoracolumbel Ortosis 1). Knight Taylor Brace a). Anak 415,000 10, ,000 b). Dewasa 431,500 10, ,500 2). Taylor Brace Dural + AL a). Anak 244,000 10, ,000 b). Dewasa 259,500 10, ,500 3). Extension Brace Dural + AL a). Anak 214,000 10, ,000 b). Dewasa 315,000 10, ,000 d. Long Leg Brace 1). Anak 17