DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen 1 SPO Cuci tangan dengan air mengalir (PPI) 2 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) (PPI) 3 SPO Intervensi pasien risiko rendah jatuh 4 SPO Intervensi pasien risiko tinggi jatuh SPO Via Telepon (verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau melalui 5 telepon) 6 SPO Pemasangan Gelang Identitas 7 SPO Pemasangan Gelang Risiko Pasien Jatuh 8 melepaskan gelang identitas 9 pemasangan gelang identitas pasien alergi 10 Pemasangan label name alert pd gelang identitas px dgn nama yg sama 11 SPO Pemberian marker area operasi 12 SPO Pemesanan/Peresepan Obat High Alert 13 SPO Persiapan Obat High Alert 14 SPO Penyaluran Obat High Alert 15 SPO Pemberian Obat High Alert 16 SPO Pengkajian pasien risiko jatuh 17 SPO Penggunaan KCl Injeksi 18 SPO Manajemen penggunaan NaCl konsentrat > 0,9% 19 SPO Pengenceran injeksi elektrolit pekat (MPO) 20 SPO Surgical Safety Checklist 21 SPO Identifikasi Pasien 22 SPO Komunikasi Timbang Terima 23 SPO Penulisan Diagnosis dan terapi medis dengan huruf cetak 24 SPO Penggunaan singkatan dalam pencatatan RM 25 SPO Form Catatan perpindahan pasien antar ruangan dan antar RS 26 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien 27 Kebijakan identifikasi pasien 28 Panduan Hand hygiene 29 Kebijakan hand hygiene 30 Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi 31 Panduan Pelayanan bedah tentang surgical safety checklist 32 Panduan manajemen Pasien Jatuh (assesment dan manajement) 33 SPO Seleksi Obat High Alert 34 SPO Pengadaan Obat High Alert 35 SPO Penyimpanan Obat High Alert 36 SPO Pencatatan Obat High Alert 37 SPO Pendistribusian Obat High Alert

2 38 SPO Pendokumentasian Obat High Alert 39 SPO Pemantauan Obat High Alert 40 SPO Pendokumentasian Obat High Alert 41 SPO Pengadaan Obat High Alert 42 SPO Pelabelan High Alert 43 SPO Pelabelan tanggal pada tindakan invasif (PPI) 44 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (PPI) 45 SPO manajemen risiko px jatuh 46 Kebijakan komunikasi efektif 47 Kebijakan pelayanan bedah (seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan, 48 pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian, (seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan, 49 pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian, 50 kebijakan manajemen risiko px jatuh PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS 1 dokumen check list/daftar keselamatan bedah 2 Rekam medis: form pengkajian risiko pasien jatuh 3 gelang identitas 4 stempel readback 5 RM Perpindahan pasien 6 Banner Hand Hygiene 7 Program sosialisasi hand hiegene 8 Dokumen angka kejadian pasien jatuh 9 Gelang risiko jatuh (kuning) 10 gelang merah 11 Dokumen hasil kritis & ambang nilai kritis 12 Label Spesimen 13 Kotak High Alert 14 Label obat High Alert 15 Daftar obat-obatan high alert (NORUM, obat elektrolit konsentrat) 16 Marker penanda operasi 17 Label Coklat (Name Alert) PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI PELAKSANAAN

3 PELATIHAN No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS 1 2 KESELURUHAN

4 T (SKP) Penyusuna n Dokumen Sosialis asi valuasi pelaksanaa Pelaksan aan Rekam lapanga Medis n

5 SUDAH BELUM PENCAPAIAN % PENGADAAN Sosialis asi Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan SUDAH BELUM PENCAPAIAN %

6 PELATIHAN SUDAH %

7 DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (HPK) No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusuna n Dokumen Sosialis asi 1 SPO Pelayanan Kerohanian SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kerahasiaan Informasi tentang 2 pasien 3 SPO penyelesaian keluhan pasien dan keluarga 4 SPO informed consent kamar bedah (PAB) 5 SPO persetujuan tindakan/ Pemberian Informed Consent 6 SPO pemasangan gelang identitas pasien DNR 7 SK personalia tim Bimbingan Rohani 8 Panduan manajemen nyeri 9 Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Hak pasien dan keluarga 10 Pedoman Pelayanan terhadap terminal 11 Pedoman Asuhan Keperawatan Nyeri 12 Pedoman penggunaan restrain pada bayi dan anak 13 Pedoman bimbingan spiritual pada pasien dan keluarga 14 Pedoman Asuhan keperawatan pada pasien terminal 15 Pedoman Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan 16 Pedoman Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga 17 panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik 18 Panduan pelayanan donasi atau transplantasi organ 19 Panduan Persetujuan tindakan kedokteran 20 SPO asuhan keperawatan tentang manajemen nyeri 21 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri 22 SPO Upaya Perlindungan Terhadap Harta Benda Milik Pasien 23 SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik 24 SPO Memberikan second opinion di dalam atau di luar RS 25 SPO Pelayanan Kerohanian Non Rutin 26 SPO pelayanan tahap terminal 27 SPO pemberian informasi dan rencana tindakan SPO pemberian informasi pernyataan umum dan informasi hak pasien dan 28 keluarga 29 SPO pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien 30 SPO Pengamanan Barang Pasien Yang tdk Sadar dan tdk ada Keluarga 31 SPO pengkajian nyeri 32 SPO Penolakan resusitasi/bhd 33 SPO Penolakan tindakan atau pengobatan 34 SPO Pelepasan informasi rahasia pasien 35 SPO perlindungan hak pasien dan keluarga 36 SPO privasi identitas pasien 37 SPO privasi di ruang perawatan 38 SPO privasi di ruang pemeriksaan 39 SPO Privasi saat dilakukan tindakan 40 SPO privasi saat memandikan 41 SPO privasi saat membantu BAB atau BAK 42 SPO privasi saat transportasi 43 SPO privasi saat di kamar operasi 44 SPO privasi rekam medis 45 SPO privasi saat akan mengakhiri kehidupan 46 SPO perlindungan kekerasan fisik terhadap bayi, anak, manula

8 47 SPO penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya 48 SPO pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasi 49 SPO perlindungan terhadap pencurian bayi 50 SPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan 51 SPO permintaan penerjemah 52 SPO penetapan DPJP 53 SPO penetapan PPJP 54 SPO pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien 55 SPO pelayanan donasi atau transplantasi organ 56 Panduan Pelayanan kerohanian 57 Kebijakan pelayanan kerohanian 58 Kebijakan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 59 PAnduan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 60 kebijakan hak pasien dan keluarga 61 Kebijakan Pelayanan terhadap terminal 62 kebijakan Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan 63 Pedoman penolakan tindakan atau pengobatan 64 kebijakan penolakan tindakan atau pengobatan 65 Kebijakan Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga 66 kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien 67 panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien 68 kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien 69 Panduan Perlindungan kerahasiaan informasi pasien 70 kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik 71 kebijakan persetujuan tindakan kedokteran 72 Kebijakan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan 73 panduan tentang upaya perlindungan harta milik pasien 74 kebijakan tentang upaya perlindungan harta milik pasien 75 kebijakan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien 76 panduan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien panduan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme 77 pengawasannya kebijakan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme 78 pengawasannya kebijakan pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato 79 terisolasi Pedoman Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm 80 proses Kebijakan pelayanan Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm 81 proses pelayanan 82 Kebijakan tidak membawa barang berharga 83 Kebijakan pelayanan donasi atau transplantasi organ 84 Kebijakan pemberian informasi dan rencana tindakan 85 Panduan penetapan PPJP 86 Kebijakan penetapan DPJP 87 Panduan penetapan DPJP 88 Kebijakan penetapan PPJP 89 Kebijakan pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian 90 Pedoman pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian 91 Kebijakan Penelitian di RS 92 Panduan Penelitian SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 19 73

9 SOSIALISASI FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialis asi 1 Formulir penolakan resusitasi 2 Formulir penolakan tindakan atau pengobatan 3 Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi 4 Rekam medis: pengkajian nyeri 5 form hak dan tanggungjawab px dan klg 6 form penyimpanan harta benda milik px 7 form permintaan penerjemah 8 form permintaan privasi 9 form informasi penyimpanan hartas benda milik px 10 form pernyataan pemberian info kondisi terminal 11 form informed consent 12 form persetujuan pelepasan informasi 13 form persetujuan perawatan/konsultasi 14 surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg 15 form persetujuan tindakan medis di ICU 16 form persetujuan subyek penelitian 17 form persetujuan wali subyek penelitian 18 informed consent tindakan Anestesi 19 informed consent tindakan operatif 20 Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah 21 Formulir permintaan pelayanan kerohanian 22 Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga 23 bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan 24 form penetapan DPJP 25 form penetapan PPJP 26 daftar pengunjung RS 27 daftar kelompok yang berisiko 28 Tempat penyimpanan barang berharga 29 CCTV 30 ID card Pengunjung 31 Daftar daerah terpencil dan terisolasi 32 Unit pelaksana manajemen komplain 33 Tempat/ box keluhan 34 form keluhan 35 Banner hak dan tanggung jawab pasien 36 Papan DPJP, PPJP, tim kes lain 37 Form wali pemberi persetujuan selain pasien 38 form general consent 39 Form persetujuan Tindakan resiko tinggi 40 Komite Etik penelitian 41 Program Kerja komite etik penelitian 42 Form Persetujuan donasi organ 43 Kerjasama dengan lembaga atau organisasi transplant 44 Gelang DNR (Ungu)

10 45 daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI PELAKSANAAN PELATIHAN No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN 1 pelatihan penjelasan persetujuan tindakan 2 pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 0 0 SUDAH KESELURUHAN

11 valuasi pelaksanaa Pelaksan aan Rekam lapanga Medis n

12 PENCAPAIAN 20.0%

13 Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

14 PENCAPAIAN 44.4% PENCAPAIAN 0.0% 28.06%

15 DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (PPK) Penyusuna No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen n Sosialisasi Dokumen 1 pemberian informasi dan edukasi 2 asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga 3 edukasi penggunaan obat 4 edukasi teknik rehabilitasi 5 edukasi nutrisi dan diet 6 edukasi manajemen nyeri 7 edukasi pasien rawat inap secara individu spo kerjasama dengan pihak lain untuk mendukung kebutuhan 8 pasien dan sebagai upaya PKRS di komunitas 9 edukasi pasien rawat jalan secara individu 10 edukasi penggunaan peralatan medis 11 edukasi pre operasi 12 edukasi proses penyakit 13 edukasi pasien dan atau keluarga secara kelompok di dalam RS 14 edukasi secara kelompok di luar RS 15 pemberian IC (HPK) 16 verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi dan edukasi 17 (SKP) 18 Asesmen dan pencatatan pendidikan pasien dan keluarga 19 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia PKRS 20 Kebijakan pendidikan pasien dan keluarga 21 Kebijakan Penggunaan Bahan Materi Edukasi 22 kebijakan pemberian informasi dan edukasi 23 Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif 24 Panduan assesment Pemberian tentang keyakinan Informasi dan dan Edukasi nilai px dan Pasien klg, dan kemampuan Keluarga 25 membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan, hambatan 26 emosional dan motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif, kesediaan Program kerja PKRS SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 24 2 SOSIALISASI

16 FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi 1 Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif) 2 Daftar Hadir pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif 3 Laporan Kegiatan pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif 4 Pre/post test pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif 5 Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif 6 SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS 7 Bahan materi edukasi tentang penggunaan obat secara efektif dan aman 8 Bahan materi edukasi tentang diet/pedoman nutrisi 9 Bahan materi edukasi tentang penggunaan alat medis yang aman 10 Bahan materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 11 Buku registrasi edukasi pasien SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 6 5 SOSIALISASI PELAKSANAAN PELATIHAN No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN 1 pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif 2 SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 1 0 SUDAH KESELURUHAN 38 31

17 Evaluasi pelaksanaan Pelaksana an lapangan Rekam Medis PENCAPAIAN 92.3%

18 Evaluasi pelaksanaan Pelaksanaa n lapangan Rekam Medis PENCAPAIAN 54.5% PENCAPAIAN 100.0% 81.58%

19 DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusunan Dokumen 1 SPO Analisa, Pelaporan dan Publikasi data indikator mutu 2 SPO validasi data indikator mutu 3 SPO pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 4 SPO Root Cause Analysis 5 kebijakan tentang program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien 6 Panduan Upaya peningkatan mutu pelayanan RS 7 Panduan Keselamatan pasien 8 panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan keselamatan pasien 9 SK panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS 10 Panduan manajemen resiko 11 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 12 Kebijakan tentang pengelolaan sentinel event 13 SPO penetapan indikator mutu 14 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator area klinis 15 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator manajemen SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp 18 SPO Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi 19 kebijakan mengenai pedoman klinis, clinical pathway 20 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator sasaran keselamatan pasien kebijakan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 21 kebijakan manajemen risiko 22 Kebijakan penyampaian informasi mengenai program PMKP SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN 12 SOSIALISASI FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN

20 1 data indikator mutu area klinis? 2 data indikator mutu manajemen? 3 data indikator sasaran keselamatan pasien? 4 sensus harian mutu dan keselamatan pasien 5 laporan indikator mutu 6 Formulir laporan insiden keselamatan pasien 7 notulen rapat komite/panitia mutu 8 laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 9 laporan indikator mutu dan insiden keselamatan psien 10 bukti pelatihan pmkp 11 materi pelatihan pmkp 12 kualifikasi pelatih 13 bukti implementasi clinical pathway di Rekam medis 14 bukti telah dilakukan audit klinis medis 15 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator area klinis 16 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator manajemen hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator sasaran 17 keselamatan pasien 18 hasil validasi data 19 hasil RCA mengenai adanya IKP 20 tindak lanjut atau hasil RCA 21 Laporan bulanan KTD dan hasil analisanya 22 Laporan bulanan KNC dan hasil analisanya 23 laporan pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan RS Bukti penyediaan alat/teknologi untuk meningkatkan mutu 24 dan keselamatan pasien 25 Analisa FMEA dan tindak lanjutnya 26 analisis risk manajemen 27 Software analisa data hasil evaluasi Anggaran pengadaan komputer, software analisa data mutu 28 dan keselamatan pasien 29 Sosialisasi program PMKP ke seluruh staf 30 Bukti Informasi yang disampaikan tentang PMKP SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN 6 SOSIALISASI PELAKSANAAN PELATIHAN No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIH 1 pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi indikator mutu, pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)

21 SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN 0 KESELURUHAN 51

22 A PMKP Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan BELUM PENCAPAIAN % Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan Pelaksana an lapangan Rekam Medis

23 BELUM PENCAPAIAN % HAN

24 BELUM PENCAPAIAN 0 0.0% SUDAH PENCAPAIAN %

25 DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT MDGS Penyusuna No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen n Sosialisasi Dokumen 1 SPO pelayanan kesehatan maternal dan neonatus 2 SPO penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS 3 SPO rawat gabung ibu dan bayi 4 SPO Inisiasi menyusui dini 5 SPO ASI Eksklusif 6 SPO perawatan metode kangguru 7 SPO pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi 8 SPO pelaksanaan rujukan PONEK 9 SPO alur pasien TB baru rawat inap 10 SPO alur pasien TB baru rawat jalan 11 SPO penanganan pasien TB baru 12 SPO alur pelayanan pasien TB di IGD 13 SPO diagnosa TB anak 14 SPO diagnosa TB ekstra paru 15 SPO diagnosa TB paru 16 SPO diagnosis TB MDR 17 SPO follow up pengawasan minum OAT 18 SPO pelacakan kasus mangkir 19 SPO pelayanan ART 20 SPO pelayanan infeksi oportunistik 21 SPO pelayanan pasien TB rawat jalan 22 SPO pelayanan penunjang ART 23 SPO pelayanan PMTCT 24 SPO pelayanan TB di IGD 25 SPO pembentukan jejaring eksternal TB DOTS 26 SPO pembentukan jejaring internal TB DOTS 27 Spo penanganan pasien kontrol atau ambil obat 28 SPO pencatatan pasien TB 29 SPO pengecatan Ziehl Nielsen SPO pengawasan minum OAT utk pengobatan TB MDR di fasilitas 30 pelayanan kesehtan 31 SPO pengawasan minum OAT untuk pengobatan TB di fasilitas pelayanan kesehatan 32 SPO pengobatan TB 33 SPO pengumpulan dahak pasien TB SPO pengeluaran dahak pasien TB 34 SPO pengeluaran dahak px TB-MDR SPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB MDR di 35 pelayanan SPO penggunaan fasilitas OAT kesehatan yg rasional utk pengobatan TB di pelayanan 36 fasilitas SPO merujuk kesehatan pasien TB utk memulai pengobtan TB di fasilitas 37 pelayanan kesehtan terdekat dgn TT 38 SPO rujuk/pindah pengobatan pasien TB 39 SPO Proses merujuk pasien TB untuk melanjutkan pengobatan TB 40 SPO Episiotomi 41 SPO Manajemen Aktif Kala III 42 SPO Pre Eklampsia Berat 43 SPO Pre Eklampsia Ringan 44 SPO Penjahitan Perineum 45 SPO Penjahitan Robekan Porsio Serviks

26 46 SPO Persalinan Normal 47 SPO Persalinan Sungsang 48 SPO Seksio Sesaria 49 SPO Seksio Histerektomi 50 SPO Versi Luar 51 SPO Versi Ekstraksi 52 SPO Cara Meneteki 53 SPO mengukur TB/PB dan menimbang BB 54 SK Direktur RS tentang pembentukan tim PONEK 55 kebijakan tentang pelayanan kesehatan maternal dan neonatus 56 pedoman pengorganisasian dan pelayanan PONEK 57 panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatus 58 kebijakan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS 59 panduan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS 60 kebijakan tentang rawat gabung ibu dan bayi 61 panduan tentang rawat gabung ibu dan bayi 62 kebijakan tentang IMD dan ASI eksklusif 63 panduan tentang IMD dan ASI eksklusif 64 kebijakan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR 65 panduan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR 66 kebijakan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi 67 panduan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi 68 kebijakan pelaksanaan rujukan PONEK 69 panduan tentang pelaksanaan rujukan PONEK 70 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan TB 71 program PONEK (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, program unit kerja terkait, pelatihan tim PONEK) 72 SPO pelaksanaan rujukan HIV AIDS 73 SPO pelaksanaan rujukan TB DOTS 74 SPO pelayanan OAT pasien TB rawat inap 75 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU 76 SPO pelayanan pasien TB diduga TB MDR 77 SPO pelayanan pasien TB rawat inap 78 SPO pelayanan VCT 79 SPO pengelolaan OAT yang kadaluarsa dan atau rusak 80 SPO pengemasan OAT 81 SPO penilaian risiko HIV pada pasien TB 82 SPO penjaringan suspek TB paru 83 SPO penyediaan obat anti TB 84 SPO perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT 85 SK direktur RS tentang pembentukan tim HIV/AIDS kebijakan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan 86 faktor risiko IDU dan penunjang di RS 87 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan HIV AIDS panduan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan 88 faktor risiko IDU dan penunjang di RS 89 kebijakan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS 90 panduan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS 91 SK direktur RS tentang pembentukan tim DOTS TB 92 kebijakan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS 93 panduan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS 94 kebijakan pelaksanaan rujukan TB DOTS 95 panduan pelaksanaan rujukan TB Dots

27 96 97 program HIV/AIDS (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, pelatihan tim HIV/AIDS, pelatihan HIV AIDS pada unit kerja) program TB DOTS (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, pelatihan tim DOTS)) SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi dokumen implementasi PONEK (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan 1 PONEK, Mou Rujukan dgn RS Rujukan, Notulensi rapat) 2 3 dokumen implementasi HIV AIDS (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan HIV AIDS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan) dokumen implementasi TB DOTS (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan TB DOTS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan) SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 1 3 SOSIALISASI PELAKSANAAN PELATIHAN No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN 1 Pelatihan PONEK 2 pelatihan VCT 3 pelatihan TB Dot SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 1 3 SUDAH KESELURUHAN

28 Evaluasi pelaksanaan Pelaksanaan lapangan Rekam Medis

29

30 PENCAPAIAN 74.2% Evaluasi pelaksanaan Pelaksanaan lapangan Rekam Medis PENCAPAIAN 33.3% PENCAPAIAN 33.3% 71.15%

31 DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusun an Dokumen 1 SPO Skrining pasien 2 SPO Alur pasien masuk IRNA 3 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien (AP) 4 SPO Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal 5 SPO Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh 6 SPO Memulangkan pasien pulang atas permintaan sendiri 7 SPO Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa. 8 SPO merujuk pasien 9 SPO Observasi pasien gawat 10 SPO pembayaran uang muka px rawat inap 11 SPO Pemberian ijin pulang sementara 12 SPO Pemesanan ambulan 13 SPO pemulangan pasien rawat inap 14 SPO Pendaftaran operasi elektif dan darurat ke OK 15 SPO Penerimaan pasien preoperasi 16 SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat 17 SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk ICU 18 SPO Indikasi pasien Keluar ICU (PP) 19 SPO Penerimaan pasien rawat inap baru (MKI) 20 SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan baru (MKI) 21 SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan lama (MKI) 22 SPO penerimaan pendaftaran pasien lama rawat inap (MKI) 23 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa) 24 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita) 25 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra) SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna 26 wicara) SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD (atas rujukan 27 dokter yang tidak punya SIP, yg punya SIP dan yang tidak memiliki surat pengantar) 28 SPO Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke ICU SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain 29 (dengan pemberitahuan) SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa 30 pemberitahuan)

32 31 SPO Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat 32 SPO Transfer pasien dalam kondisi kritis 33 SPO Transfer pasien ke RS lain 34 SPO Transfer pasien UGD ke RS lain 35 SPO Transfer pasien dari IGD ke OK 36 SPO Transfer pasien dari IGD ke ICU 37 SPO Transfer pasien dari IGD ke IRNA 38 SPO Transfer pasien dari OK ke Ruang Pemulihan 39 SPO Transfer pasien dari OK ke ICU 40 SPO Transfer pasien dari ICU ke OK 41 SPO Transfer pasien dari ICU ke IRNA 42 SPO Transfer pasien dari IRJ ke IGD 43 SPO Transfer pasien dari IRJ ke IRNA 44 SPO Transfer pasien internal RS 45 SPO Transfer pasien eksternal RS SPO Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan 46 penuh SPO Transfer pasien ke RS lain dgn peralatan medis atau 47 penunjang medis yang memadai SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan 48 bronkoskopi. 49 SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG 50 SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopi 51 SPO Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang radiologis 52 SPO TRIAGE 53 panduan transfer pasien (intra dan inter hospital) 54 SPO Memindahkan px dari IRNA ke OK 55 SPO memindahkan px dari IRJ ke OK 56 SPO pemindahan pasien karena renovasi 57 SPO Transfer pasien dari OK ke IRNA 58 Kebijakan skrining pasien (termasuk triage) 59 kebijakan penerimaan pasien 60 panduan penerimaan pasien 61 panduan penundaan pelayanan atau pengobatan 62 Kebijakan Transfer pasien (intra dan inter hospital) panduan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk 63 dan keluar pelayanan intensif 64 SPO pemberian informasi kepada pasien tentang penundaan dan alternatif yang tersedia 65 SPO rujukan balik ke fasilitas kesehatan 66 SPO rujukan balik ke organisasi atau LSM 67 SPO resume medis rawat inap 68 SPO resume medis rawat jalan 69 SPO pelayanan transportasi rujukan

33 70 SPO pemeliharaan transportasi RS 71 SPO Memindahkan px dari IRNA ke ICU 72 SPO Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik 73 SPO Pemesanan ambulan jenazah 74 SPO Pemesanan kamar perawatan dari luar RSUA 75 SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk NICU 76 SPO Indikasi pasien Keluar NICU 77 SPO Pendelegasian jadual praktek dokter di IRJ 78 SPO Pendelegasian visite dokter 79 SPO Penerimaan pasien WNA 80 SPO Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia panduan skrining pasien (termasuk triage) 83 kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan 84 SPO Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga kebijakan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif 85 kebijakan resume medis rawat inap dan rawat jalan 86 Kebijakan case manager 87 Panduan case manager 88 kebijakan pemulangan pasien SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN 63 SOSIALISASI 0 FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAA N 1 MoU Rujukan RS? 2 form pernyataan pemberian info penundaan pelayanan 3 form persetujuan penundaan pelayanan 4 form Discharge planning 5 form resume medis 6 form perpindahan pasien 7 form rujukan 8 form Masuk ICU dan Keluar ICU 9 Checklist kriteria transfer px 10 form rujuk balik 11 form ijin pulang sementara 12 sertifikat pelatihan TRIAGE 13 format dan isi resume medis pelayanan IRJ 14 daftar RS dengan pelayanannya 15 Sertifikat pelatihan transfer pasien 16 buku pemeliharaan transportasi ambulan

34 17 Program identifikasi hambatan dalam pelayanan 18 form Masuk NICU dan Keluar NICU 19 SK penunjukan case manager 20 surat ijin ambulan SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN 11 SOSIALISASI 0 PELAKSANAAN PELATIHAN No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELAT 1 program diklat pelatihan transfer pasien 2 Pelatihan Triage KESELURUHAN 110

35 T Sosialisas i Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

36

37 BELUM PENCAPAIAN % % Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan Pelaksana an lapangan Rekam Medis haji dan sutomo

38 BELUM PENCAPAIAN % % TIHAN SUDAH %

39 No DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusu nan Dokume n 1 distribusi reagensia hematologi kso 2 distribusi reagensia px hematologi non kso 3 distribusi reagensia px imunologi 4 distribusi reagensia px imunologi non kso 5 distribusi reagensia px kimia klinik kso 6 distribusi reagensia px penyakit infeksi non kso 7 distribusi reagensia px urinalisis 8 penyediaan reagensia esensial utk px penyakit infeksi non kso 9 penyediaan reagensia esensial utk px KK 10 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi non kso 12 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi kso 13 penyediaan reagensia esensial utk px hematologi non kso 14 Penyediaan reagensia esensial utk px hematologi kso 15 penyimpanan reagen esensial px hematologi 16 penyimpanan reagen px hematologi kso 17 penyimpanan reagensia px imunologi kso 18 penyimpanan reagensia px imunologi non kso 19 penyimpanan reagensia px kk kso 20 penyimpanan reagensia px penyakit infeksi non kso 21 penyimpanan reagensia px urinalisis 22 SPO Asesmen gizi/nutrisi 23 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien 24 SPO Asesmen ulang 25 SPO Asesmen neonatal 26 SPO pengkajian keperawatan kebidanan 27 SPO pengkajian keperawatan medikal bedah 28 SPO pengkajian rawat inap anak 29 pelayanan radiologi RSUA 30 pembelian alat tulis rumah tangga 31 pemeliharaan alat-alat diagnostik 32 pemeriksaan cito bed foto 33 peminjaman alat USG 34 pendampingan praktikum mahasiswa D III radiologi 35 pengadaan alat tulis dan alat rumah tangga 36 pengambilan dan pemberian hasil foto 37 SPO pengendalian infeksi di radiologi 38 penyediaan bahan dasar radiologi RSUA 39 perencanaan pengadaan alat penunjang diagnostik 40 permintaan cito bed USG Sosialisa si

40 41 permintaan cito foto dari ruangan perawatan elektif 42 permintaan pemeriksaan foto CT scan cito 43 persiapan dan pembuatan CT scan kepala tanpa kontras persiapan dan pembuatan x-ray foto aknle joint proyeksi AP 44 dan Lateral 45 persiapan dan pembuatan x-ray foto antebrachii ap dan lateral 46 persiapan dan pembuatan x-ray foto basis cranii 47 persiapan dan pembuatan x-ray foto BOF (Plan Foto Abd) persiapan dan pembuatan x-ray foto calcaneus tangensial 48 dan lateral 49 persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical AP, Lat, Oblique 50 persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical lat flexi extensi 51 persiapan dan pembuatan x-ray foto clavicula AP 52 persiapan dan pembuatan x-ray foto skull ap lat 53 SPO proteksi radiasi 54 serah terima tanggung jawab jaga dinas 55 USG Abdomen 56 USG Gyenecology 57 USG Mammae 58 USG Musculoskletal 59 USG Testis 60 USG Thorax Marker 61 USG Thyroid 62 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Cruris AP dan Lateral 63 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Elbow AP Lat 64 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Femur AP Lat 65 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Foramen Opticum Proyeksi Rheese 66 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Genu AP Lat 67 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Humerus AP Lat Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Lumbosacral AP, Lat, 68 Obalique 69 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Manus PA dan Oblique 70 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Mastoid Schuller 71 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Nasal Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Petrosum-mastoid 72 proyeksi towne 73 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Scapula AP Lat

41 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Mandibula AP dan 74 Eisler 75 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pedis AP dan Oblique 76 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis AP dan Lat 77 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis Frog Leg Position 78 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sacrum AP dan Lat 79 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sella Tursica Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Shoulder exo endo 80 rotasi 81 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sinus paranasalis proyeksi waters 82 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto stenvers 83 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sternum PA dan Lat Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Temporo Mandibular 84 joint 85 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thoracalis AP, Lat, Oblique 86 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thorax PA Lat Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Ulnar Flexion dna 87 Radial Flexion 88 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Wrist Joint PA Lat 89 SPO Asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan 90 SPO asesmen medis pasien gawat darurat 91 SPO asesmen keperawatan pasien gawat darurat 92 SPO asesmen medis pasien pre-op 93 SPO asesmen nyeri rawat inap dan rawat jalan 94 SPO manajemen nyeri rawat inap dan rawat jalan 95 SPO asesmen pada individual dengan populasi tertentu 96 SPO orientasi petugas lab (MFK, TKP) 97 SPO orientasi petugas radiologi (MFK, TKP) 98 SPO kredensial petugas Lab (KPS) 99 SPO identifikasi risiko keselamatan laborat (MFK) 100 SPO pelaporan hasil kritis 101 SPO kalibrasi peralatan laboratorium 102 SPO pemulangan dalam kondisi kritis 103 SPO pelayanan laboratorium untuk gawat darurat 104 SPO Penggunaan APD Lab 105 SPO Asesmen pasien tahap terminal 106 SPO Distribusi film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

42 107 SPO Pengetesan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting 108 SPO Penyediaan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting 109 SPO pelabelan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting 110 SPO Penyimpanan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting 111 SPO Distribusi reagensia 112 SPO Pengetesan reagensia 113 SPO Penyediaan reagensia esensial 114 SPO pelabelan reagensia 115 SPO Penyimpanan reagensia 116 SPO Penanganan B3 (MFK) 117 SPO pemeliharaan laboratorium 118 SPO Penerimaan dan pelacakan spesimen 119 SPO Identifikasi spesimen 120 SPO Pengambilan spesimen 121 SPO Pengiriman spesimen 122 SPO Pembuangan spesimen 123 SPO Pengawetan spesimen 124 SPO Pencatatan spesimen 125 SPO permintaan pemeriksaan laborat 126 SPO kontrol mutu laboratorium 127 SPO kontrol mutu laboratorium luar 128 SPO validasi hasil lab 129 SPO surveilance harian 130 SPO Pelayanan radiologi untuk gawat darurat 131 SPO penggunaan APD radiologi 132 SPO penanganan bahan berbahaya dan infeksi radiologi 133 SPO identifikasi risiko keselamatan radiologi 134 SPO pengadaan peralatan radiologi 135 SPO pemeliharaan alat radiologi 136 SPO penggunaan alat radiologi 137 SPO penyediaan alat radiologi 138 SPO penyimpanan alat radiologi 139 SPO distribusi alat radiologi 140 SPO kontrol mutu radiologi 141 SPO kontrol mutu radiologi luar 142 SPO Pengadaan peralatan laboratorium 143 SPO Permintaan pemeriksaan radiologi Kebijakan Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan, gawat darurat, pre-op PAnduan Asesmen informasi pasien rawat inap dan rawat jalan, gawat darurat, pre-op 146 pedoman pengorganisasian dan pelayanan laboratorium

43 147 kebijakan pengorganisasian dan pelayanan laboratorium panduan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah berbahaya 150 Program pemeliharaan, kalibrasi peralatan laboratorium kebijakan pelayanan dan pengorganisasian radiologi 154 pedoman pelayanan dan pengorganisasian radiologi kebijakan indikator waktu pelayanan laboratorium 157 kebijakan penetapan nilai rujukan normal 158 kebijakan indikator waktu pelayanan radiologi 159 Kebijakan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah berbahaya Pengorganisasian Asesmen pasien: (Asesmen gizi, nyeri, risiko jatuh, psien tahap terminal, rencana pemulangan pasien, dan asesmen ulang) Program kontrol mutu pelayanan laboratorium termasuk validasi metode tes, surveilans harian atau hasil tes, koreksi cepat untuk kekurangan, dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imaging termasuk validasi metode tes, pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing, perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan, pengetesan reagensia dan larutan Program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (MFK) SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAA N Sosialisas i 1 form asesmen pasien rawat inap 2 form asesmen pasien rawat jalan 3 form pre-op 4 form pengkajian nyeri 5 bukti konsultasi nutrisi 6 SK penunjukan staf lab beserta uraian tugasnya 7 bukti pelaksanaan program kontrol mutu lab 8 SK penunjukan staf radiologi beserta uraian tugasnya 9 laporan tentang pelaksanaan program kontrol mutu radiologi 10 Bukti kalibrasi alat laboratorium 11 Bukti kalibrasi alat radiologi

44 12 Daftar inventaris alat laboratorium 13 Daftar inventaris alat radiologi Daftar para ahli dalam bidang diagnostik radilogi 16 Daftar reagensia esensial laboratorium Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik (lab) Daftar X-Ray film, reagensia dan perbekalan penting radiologi Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik radiologi 19 Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik laborat 20 MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit 21 MoU dengan radiologi diluar rumah sakit 22 Dokumen ambang nilai kritis (SKP) 23 form pengkajian gizi 24 form pengkajian pasien terminal 25 APAR di Laboratorium 26 label reagen SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 0 26 SOSIALISASI 0 26 PELAKSANAAN PELATIHAN No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN 1 program inhouse training laboratorium 2 program inhouse training radiologi SUDAH KESELURUHAN

45 Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

46

47

48

49 PENCAPAIAN 45.3% 0.0% Evaluasi pelaksanaan Pelaksana Rekam an Medis lapangan

50 PENCAPAIAN 0.0% 0.0% 48.92%

51 DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusu nan Dokumen 1 SPO pemberian edukasi 2 Foto Ankle Joint AP dan Lateral (AP) 3 Foto Antebracii AP dan Lateral (AP) 4 Foto Cruris AP dan Lateral (AP) 5 Foto Femur AP dan lateral (AP) 6 Foto Humerus AP dan lateral (AP) 7 Foto Skull AP dan Lateral (AP) 8 Foto Mandibula AP dan Eisler (AP) 9 Foto Manus AP dan Oblique (AP) 10 Foto Pedis AP dan Oblique (AP) 11 Foto Pelvis AP dan Lateral (AP) 12 Foto Pelvis Frog Leg Position (AP) 13 Foto Temporo Mandibula Joint (AP) 14 Foto Thoracalis AP, Lateral, dan Oblique (AP) 15 Foto Thorax PA dan Lateral (AP) 16 Foto Wrist Joint AP dan Lateral (AP) 17 Pengambilan dan Identifikasi spesimen 18 Informed Consent 19 Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat 20 Menghubungi dokter 21 Melakukan fisioterapi dada 22 menjaga keselamatan pasien di tempat tidur 23 Menolong px BAB & BAK 24 Membersihkan gigi dan mulut 25 Merawat luka dekubitus 26 Merawat rambut 27 permintaan Resume Medik 28 Pelayanan klinis khusus di IRNA 29 Pemakaian Proteksi Radiasi 30 pemasangan kateter urine pada laki-laki 31 Pemasangan NGT 32 Pelepasan NGT 33 Pemberian makanan dan minuman melalui NGT 34 Pemberian obat injeksi intra muskuler 35 Pemberian obat injeksi intravena melalui selang infus/injection pot 36 Pemberian obat injeksi subkutan 37 Pemberian obat per oral 38 Pemberian oksigen 39 Pembuangan spesimen Lab 40 Pemeliharaan Alat Diagnostik Radiologi Cara melakukan pemeriksaan BGA menggunakan irma 41 trupoint blood analysis system

52 42 Cara Kalibrasi Irma trupoint blood analysis system 43 pemeriksaan ekstremitas 44 Pemulangan px Rawat Inap 45 Pencatatan spesimen 46 Pengkajian Status Gizi Pasien (AP) 47 Pengukuran denyut nadi 48 Pengukuran suhu tubuh axila 49 Pengukuran suhu tubuh oral dan rektal 50 Pengukuran tekanan darah 51 Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat (APK) 52 Penunggu pasien 53 penerimaan pasien baru Rawat Inap 54 penerimaan pasien baru di Rawat Jalan 55 Verfikasi termometer 56 Verfikasi timbangan BB 57 garis besar pelayanan lab patologi klinik rsua 58 memandu permintaan pemeriksaan 59 pemantapan mutu internal faal hemostasis unit kerja hematologi pk rsua 60 pemantapan mutu internal pemeriksaan DL 61 pemantapan mutu internal unit kerja imunologi PK RSUA 62 pemantapan mutu internal unit kerja KK menggunakan serum kontrol 63 pemeriksaan anti hbsag (elisa) 64 pemeriksaan complete blood count dgn alat otomatis cell dyn pemeriksaan crp kuantitatif 66 pemeriksaan gall kultur 2 67 pemeriksaan gall kultur 68 pemeriksaan total iron binding capacity 69 pemeriksaan widal slide 70 pemeriksaan widal tabung 71 pemeriksaan yang dilakukan di luar lab RSUA 72 pengecatan bakteri tahan asam 73 pengecatan gram 74 pengiriman dan penyimpanan spesimen 75 PME hematologi cell dyn 76 PME hematologi sysmex 77 PME imunologi 78 PME kimia klinik 79 hemoglobin cara sianmethemoglobin 80 pembuatan hapusan darah tepi 81 pemeriksaan filaria 82 pemeriksaan hitung jenis 83 pemeriksaan Ig M dengue Elisa 84 pemeriksaan LED

53 85 pemeriksaan malaria 86 pemeriksaan masa bekuan 87 pemeriksaan masa perdarahan 88 pemeriksaan morfologi sumsum tulang 89 pemeriksaan osmitic fragility test 90 pemeriksaan PPT 91 pemeriksaan retikulosit 92 pemeriksaan sel LE 93 pemeriksaan serum iron S I 94 pemeriksaana parasitologi tinja 95 penanganan bahan infeksius di lab 96 penerimaan pasien dan spesimen patologi klinik rsua 97 waktu pemeriksaan di lab patologi klinik 98 Indikasi pasien Keluar ICU 99 intubasi 100 Panduan manajemen nyeri SPO tentang advice tertulis SPO pelayanan cuci darah SPO pelayanan pasien risiko tinggi 108 SPO pelayanan resusitasi 109 SPO pelayanan pasien emergency 110 SPO perencanaan asuhan pasien oleh DPJP dan tenaga kesehatan lainnya SPO penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah SPO pelayanan pasien dengan penyakit menular, dan imunocompremise SPO pemberian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kpd px SPO pelayanan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan atau koma 111 SPO Pelayanan pasien tahap terminal (AP) 112 SPO pelayanan pasien dengan alat pengikat (restrain) 113 SPO pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan SPO penyediaan gizi 116 SPO Pemesanan dan pencatatan makanan pasien rawat inap 117 SPO penyimpanan makanan 118 SPO Penyaluran makanan 119 SPO pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain SPO pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko nutrisi 120 SPO perencanaan terapi nutrisi

54 121 SPO pemberian terapi nutrisi 122 SPO monitor terapi nutrisi 123 SPO asessmen nyeri 124 SPO manajemen nyeri 125 Pemakaian X-Ray Mobil Unit 126 Pengiriman pemeriksaan rujukan 127 Kebijakan standarisasi pelayanan 128 panduan standarisasi pelayanan 129 kebijakan pelayanan terintegrasi 130 Kebijakan manajemen nyeri 131 Kebijakan pelayanan Emergency 132 Panduan Pelayanan instalasi gizi 133 Kebijakan/Pedoman/Panduan Pelayanan kasus emergency 134 Kebijakan/Pedoman/panduan pelayanan kedokteran dan keperawtaan tentang kedokteran dan keperawatan tentang perintah apa saja yang harus ditulis daripada lisan dan siapa yang diizinkan menuliskan perintah 135 Kebijakan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed Pedoman pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (restrain) 139 Kebijakan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan 140 Panduan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan 141 Kebijakan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis 142 Panduan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis Kebijakan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain Panduan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain 145 Kebijakan Pelayanan resusitasi

55 146 Pedoman Pelayanan resusitasi Kebijakan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah Panduan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah 149 kebijakan Pelayanan pasien tahap terminal 150 panduan Pelayanan pasien tahap terminal SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN 100 SOSIALISASI PELAKSANAAN FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGAD AAN 1 Formulir pemberian informasi 2 jadwal pemberian makanan pasien rawat inap 3 form pengkajian nyeri dalam rekam medis 4 dokumen pelatihan staf terkait menejemen nyeri 5 form catatan integrasi 6 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi 7 daftar menu makanan pasien rawat inap 8 pengkajian status gizi dalam rekam medis SUDAH PENCAPAIAN DOKUMEN 5 SOSIALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN No NAMA KEGIATAN/ FORM/ BERKAS PELAT 1 pelatihan manajemen nyeri 2 KESELURUHAN 159

56 Sosialisa si Evaluasi pelaksanaan Pelaksan aan lapangan Rekam Medis

57

58

59

60 BELUM PENCAPAIAN % Sosiali sasi valuasi pelaksanaa Pelaksa naan Rekam lapanga Medis n BELUM PENCAPAIAN % TIHAN SUDAH %

61 No DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen 1 SPO Pelayanan pemberian anestesi (Asesmen pra induksi, pra anestesi, dan Perencanaan Anestesia) 2 SPO pemantauan/monitoring selama anestesi 3 SPO Pelayanan anestesi regional SAB 4 SPO Pelayanan anestesi di OK (pre-durate-post) 5 SPO Pemberian anestesi general intubasi 6 SPO Pemberian anestesi umum dengan masker 7 SPO Pemberian sedasi untuk prosedur diagnostik, sedasi ringan, sedang, dalam 8 SPO Perawatan pasca bedah dan anestesi di RR 9 SPO informed consent pembedahan 10 SPO informed consent anestesi 11 SPO informed consent darah dan produk darah 12 SPO Perencanaan Pasca Pembedahan 13 SPO Alur masuk petugas di OK 14 SPO Alur keluar petugas dari OK 15 SPO Checklist keselamatan pasien 16 SPO informed consent kamar bedah 17 SPO Konsultasi medis pre operasi 18 SPO Konsultasi medis durante operasi 19 SPO Kriteria pindah dari ruang pulih sadar 20 SPO pelayanan operasi cito 21 SPO Penggunaan lampu op OK 22 SPO Penggunaan meja op OK 23 SPO Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan sesudah operasi 24 Pemberian marker area operasi (SKP) 25 SPO Pendaftaran pasien operasi elektif dan darurat di OK 26 SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat di OK 27 SPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang ICU 28 SPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan 29 SPO Memakaikan gaun bedah steril pada orang lain 30 SPO Memakai gaun bedah steril sendiri SPO Memakai sarung tangan steril ke orang lain untuk 31 operasi 32 SPO Memakai sarung tangan steril dengan memakai gown tertutup 33 SPO Penulisan laporan operasi 34 SPO Penerimaan pasien One Day Care (ODC) di kamar operasi 35 SPO Tata cara masuk OK 36 SPO pelayanan pasien ruang premedikasi 37 SPO Alur pasien keluar dari OK 38 SPO Penundaan, pembatalan dan penambahan acara operasi pada jadual operasi yang sudah ada 39 SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesi 40 SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi 41 SPO Permintaan kamar bagi pasien ODC Penyusu nan Dokume n Sosialisa si

62 42 SPO Persiapan kamar operasi 43 SPO Persiapan pasien ODC 44 SPO asesmen bedah pra operasi 45 SPO Terima pasien pre op rujukan dari rumah sakit lain 46 Kebijakan kamar operasi 47 pedoman pengorganisasian OK 48 Pedoman pelayanan OK 49 Kebijakan pengorganisasian anestesi 50 SK pembentukan tim anestesi dan uraian tugas ketua 51 kebijakan pelayanan anestesi 52 panduan pelayanan anestesi 53 kebijakan pelayanan bedah 54 panduan pelayanan bedah SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN SOSIALISASI PELAKSANAAN FORM/ ALAT No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAA N Sosialisas i 1 Formulir pelayanan anestesi (pre-durante-post) 2 form persetujuan/penolakan tindakan anestesi 3 form persetujuan/penolakan tindakan bedah 4 form persetujuan/penolakan darah dan produk darah 5 form laporan operasi 6 form asesmen bedah 7 Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan 8 rekomendasi direktur/pj Pelayanan Anestesi 9 daftar staf dan ketrampilan khusus anestesi 10 daftar alat anestesi SUDAH BELUM PENCAPAIAN DOKUMEN 6 4 SOSIALISASI PELAKSANAAN PELATIHAN No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN 1 2 SUDAH KESELURUHAN 64 42

63 Evaluasi pelaksanaan Pelaksan Rekam aan Medis lapangan

64 PENCAPAIAN 66.7% Evaluasi pelaksanaan Pelaksana Rekam an Medis lapangan PENCAPAIAN 60.0% 65.63%

65 DOKUMEN REGULASI RUMA No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen 1 SPO penggantian perbekalan farmasi yang tidak tersedia 2 SPO penulisan etiket dan pengemasan 3 SPO penanganan resep yang tidak terbaca 4 SPO pengisian dokumen farmasi penderita 5 SPO penyaluran perbekalan farmasi sitem One Daily Dispensing (ODD) 6 SPO monitoring Efek samping obat 7 Spo pelaporan dokumen monitoring efek samping obat 8 SPO Pengadaan obat narkotika, psikotropika dan obat mengandung prekusor 9 10 SPO Pemberian Obat 11 SPO Pemesanan/Peresepan Obat 13 SPO Pengadaan Obat 14 SPO Penyaluran Obat SPO Penyimpanan Obat 17 SPO Seleksi Obat 18 SPO Penarikan perbekalan farmasi dari instalasi SPO Pengelolaan perbekalan farmasi yang kadaluarsa 22 SPO Pengisian kartu stok 23 SPO Penyimpanan perbekalan farmasi di UPF SPO Permintaan obat/alkes UPF IRJ ke UPF logistik medik 26 SPO Stok opname di instalasi farmasi SPO Pelayanan informasi obat 30 SPO Pemberian konseling kpn pasien dan keluarga mengenai obat SPO Pelayanan obat bebas dan bebas terbatas (swamedikasi) SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px Rawat Inap SPO Pengelolaan perbekalan farmasi Sampel/donasi/konsinyasi/program SPO pencatatan dan pelaporan obat narkotika dan psikotropika SPO penghapusan obat dan perbekalan farmasi yang diketahui kadaluwarsa/rusak SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO pencatatan penggunaan sediaan farmasi pada medication chart

66 SPO penerimaan resep rawat jalan 35 SPO Pengadaan obat dan perbekalan farmasi 36 SPO pengelolaan formulir pelayanan informasi obat SPO pengelolaan kit emergency 39 SPO pengelolaan koleksi pustaka 40 SPO penyaluran obat dan perbekalan farmasi SPO penyimpanan obat alkes di upf rawat jalan 44 SPO penyiapan dan penyerahan obat UPF rawat jalan SPO perencanaan obat dan perbekalan farmasi 47 SPO rekonsiliasi obat awal masuk rs SK panitia keselamatan pasien (PMKP) SPO pengawasan penggunaan obat dalam RS SPO monitoring penambahan obat baru SPO penulisan resep yang lengkap dan aman 57 SPO persediaan obat habis SPO pencatatan perbekalan farmasi habis di instalasi farmasi rawat jalan SPO penerimaan obat alkes ups rawat jalan dari upf logistik medik SPO penerimaan/pemeriksaan permintaan obat dan perbekalan farmasi dari unit pelayanan farmasi lain SPO pengelolaan kartu konseling dan buku pelayanan konseling SPO penyerahan perbekalan farmasi dan pemberian informasi ke px rawat jalan SPO penyiapan dan penyerahan bahan habis pakai UPF rawat jalan SPO penyimpanan obat dan perbekalan farmasi di UPF logistik medik Panduan pasien safety yang menetapkan efek pengobatan sebagai IKP, IKP/KTD dicatat dalam rekam medis, pelaporan IKP/KTD (PMKP) SPO pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi SPO revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru SPO penyimpanan, pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian obat SPO review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat RS SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci 60 SPO kredensial petugas farmasi 61 SPO penyimpanan produk nutrisi 62 SPO penyimpanan radioaktif