PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN I. Latar Belakang Kesalahan karena kekeliruan identifikasi pasien sering terjadi di hampir semua aspek atau tahapan diagnosis dan pengobatan sehingga diperlukan adanya ketepatan identifikasi pasien. Kegagalan untuk mengidentifikasi pasien secara benar dapat berupa salah orang, salah prosedur, salah pengobatan, salah tranfusi atau kesalahan tesdiagnostik. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama untuk identikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan, dan kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Panduan ini mengemukakan salah satu sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang sedang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang juga digunakan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus para ahli atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum, difokuskan pada solusi-solusi sistem yang menyeluruh. II. Tujuan Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik III. Pengertian Identifikasi pasien adalah upaya yang dilakukan untuk membedakan pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah pemberian pelayanan kepada pasien sehingga dapat mencegah kejadian kejadian potensial cidera,
IV. Ruang Lingkup o o o Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit Pasien diidentifikasi saat di Instalasi Gawat Darurat atau poliklinik untuk pasien yang akan rawat inap. V. Tata Laksana dan Dokumen a. Petugas Penanggung jawab 1. Seluruh staf Rumah Sakit a) Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien b) Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. c) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal. 2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien) a) Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b) Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan. 3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang a) Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. b) Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut. 4. Manajer a) Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi. b) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien. b. Dokumen/alat terkait yang harus tersedia 1. Kebijakan a. PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien rumah sakit. b. Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan RS Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi pasien c. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal 1) Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. 2) Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien. 3) Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula. 4) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang
pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. 5) Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. 6) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. 7) Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit. 8) Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu: - Nama pasien dengan maksimal 2 suku kata ( nama depan dan nama tengah, khusus untuk pasien neonatus menggunakan nama ibu. Misal Bayi Ny...) - Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) - Nomor rekam medis pasien 9) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien. Warna biru untuk laki-laki, warna merah muda untuk pasien perempuan. 10) Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis. 11) Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data. 12) Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru. 13) Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit. 14) Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien. 15) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: Siapa nama Anda? (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti Apakah nama anda Ibu Susi? ) 16) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya. 17) Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat. 18) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. 19) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal. 20) Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal: a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti: - Menolak penggunaan gelang pengenal - Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
- Gelang pengenal terlalu besar - Pasien melepas gelang pengenal b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis. c. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. 21) Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 gelang pengenal. Untuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas yang berbeda. Pada pasien alergi, menggunakan 1 gelang tambahan berwarna merah. d. Karakteristik gelang identifikasi a) Gelang warna biru untuk pasien laki-laki, ukuran 2 x 15 cm (dewasa), ukuran 1,5 x 10 cm (neonatus dan anak-anak) dengan 4 lubang penjepit. b) Gelang warna merah muda untuk pasien perempuan, ukuran 2 x 15 cm (dewasa), ukuran 1,5 x 10 cm (neonatus dan anak-anak) dengan 4 lubang penjepit. c) Gelang warna merah untuk pasien yang memiliki alergi, ukuran 2 x 15 cm (dewasa), ukuran 1,5 x 10 cm (neonatus dan anak-anak) dengan 4 lubang penjepit. 1 gelang memuat 3 jenis alergi. Apabila pasien memiliki lebih dari 3 jenis alergi maka ditambahkan 1 gelang berwarna merah. d) Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh, misalnya pada pasien geriatrik, ukuran 2 x 15 cm (dewasa), ukuran 1,5 x 10 cm (neonatus dan anak-anak) dengan 4 lubang penjepit. VI. Identifikasi Pasien Secara Umum 1. Semua pasien harus diidentifikasi secara tepat sebelum mendapatkan intervensi di rumah sakit misalnya treatment, prosedur tindakan, pemeriksaan rutin dan peresepan obat. 2. Pada gelang pasien harus dicantumkan tiga aspek, yaitu: a. Nama depan dan nama tengah pasien b. Tanggal lahir pasien c. Nomor rekam medis pasien 3. Nama pasien tidak boleh disingkat dan harus sesuai dengan apa yang tertera pada rekam medis pasien. 4. Gelang pasien tidak boleh dicoret-coret dalam hal ini penulisan yang salah harus diganti dengan gelang pasien yang baru.
5. Semua pasien rawat inap harus memakai gelang pasien yang sudah sesuai dengan prosedur. 6. Identifikasi ditulis tangan jika sistem elektronik tidak bisa digunakan dan tetap mencantumkan tiga aspek sesuai point 2. Identitas ditulis menggunakan tinta warna hitam dengan background putih. 7. Pasien harus mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan identifikasi pasien. 8. Sebelum gelang pasien di kenakan pada pasien harus dilakukan pengecekan terlebih dahulu. 9. Ketika menanyakan identitas pasien, pertanyaan terbuka lebih diutamakan daripada pertanyaan tertutup misalnya, Siapa namanya?, Bapak/ibu memiliki riwayat alergi? 10. Jika pasien tidak dapat diajak komunikasi atau dalam kondisi tidak sadarkan diri,maka identifikasi pasien dapat dilakukan dengan menyesuaikannya dengan kartu identitas yang ada pada atribut yang dikenakan pasien misalnya KTP atau SIM. Jika tidak didapatkan kartu identitas maka dapat ditanyakan kepada orang yang membawa pasien tersebut atau keluarga. Ketentuan point ini harus lebih diperhatikan, sehingga ketika pasien sudah sadar maka ketepatan identifikasi pasien dapat dikonfirmasikan kembali kepada pasien sendiri dengan syarat kondisinya layak konfirmasi. 11. Semua gelang identitas pasien hanya mengenakan satu gelang identitas pada salah satu ekstremitas, kecuali pada neonatus dan pediatrik yang menggunakan glang identitas di dua ekstremitas. 12. Penomoran pasien dapat digunakan pada IGD dan diganti sesuai dengan nomer RM sebelum dipindahkan ke unit pelayanan lain. 13. Pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lain tetap harus dilakukan identifikasi ulang sesuai prosedur yang telah dijabarkan di atas. a. Pemakaian Gelang Identitas 1. Gelang dipakaikan dominan di pergelangan tangan, sebelumnya harus dijelaskan dahulu. 2. Jika tidak bisa di lengan tangan, maka dapat dipakaikan di ekstremitas bawah. Jika lingkarnya tidak muat maka dapat dikenakan di pakaian pasien dengan posisi yang tampak terlihat, pada kondisi pasien ganti pakaian, maka gelang identitas harus diikutkan pada pakaian yang baru.
3. Gelang identitas dilepaskan hanya jika administrasi pemulangan pasien telah lengkap. Jika pasien dipindahkan ke unit lain, maka petugas medis yang mengantarkan mengkonfirmasi ulang identitas dan menginformasikannya kepada petugas medis pada unti penerima dan menyerahkan rekam medis pasien kepada unit penerima VII. Identifikasi Pasien Khusus 1. prosedur identifikasi neonates a. neonates harus menggunakan dua gelang identifikasi setiap saat (detail yang sama pada dua anggota gerak yang berbeda yaitu anggota gerak atas dan anggota gerak bawah) b. gelang pasien neonates berisi identifikasi ibu yang melahirkan pasien jika nama pasien neonates belum terregistrasi c. setelah nama neonates terregistrasi, identifikasi mengenai ibu pasien dapat diganti dengan identifikasi pasien tersebut. d. gelang identifikasi neonates berukuran panjang 5 cm, lebar 3 cm, dengan penjepit tunggal dan 4 lubang jepitan atau disesuaikan dengan produk keluaran pabrik penyedia gelang identifikasi neonates. e. gelang pink untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki 2. prosedur identifikasi pasien anak a. gelang identifikasi anak berisi nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, tanggal lahir, dan nama orang tua/ wali pasien. b. gelang identifikasi pasien anak berukuran panjang 5 cm, lebar 3 cm, dengan penjepit tunggal dan 4 lubang jepitan atau disesuaikan dengan produk keluaran pabrik penyedia gelang identifikasi pasien anak. c. gelang pink untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki 3. prosedur identifikasi pasien dengan alergi a. pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum mondok/ diobati
b. gelang identifikasi alergi berwarna merah dikenakan di salah satu pergelangan tangan dan harus dicantumkan nama allergen dengan jelas c. data alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien d. satu gelang alergi dapat memuat maksimal tiga identifikasi detail alergi pasien, jika lebih dari tiga alergi dapat ditambahkan gelang identifikasi alergi baru sesuai dengan kelipatan tiga. e. jika ditemukan alergi baru, gelang identifikasi alergi baru harus dikenakan. 4. prosedur identifikasi pasien dengan resiko jatuh a. pasien dengan resiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang belum membaik, geriatri dan pasien lain dengan kebutuhan kekang b. gelang identifikasi pasien dengan resiko jatuh berwarna kuning yang dikenakan di salah satu pergelangan tangan dengan pencantuman nama pasien, jenis kelamin, nomor rekam medis dan tanggal lahir. c. pasien agitasi, agresi dan kebuituhan kekang yang beresiko membahayakan dirinya dan merusak gelang yang dikenakan di pergelangan tangan dapat dikenakan di pergelangan kaki dan apabila pasien sudah membaik dan tenang, gelang tidak perlu dipindahkan.
VIII. Algoritma Pasien Masuk Melalui IGD Pasien Masuk Rumah Sakit Apakah terdapat Rekam Medis Sebelumnya? Dirawat untuk menjalani prosedur penatalaksanaan tertentu (Pasien Poliklinik, Menjalani operasi dll) Ya Periksa Kesesuaian Identitas pasien pada Rekam Medis Tidak Lengkapi data pasien pada Rekam Medis baru Lakukan identifikasi warna & ukuran (bayi/anak/dewasa) gelang terhadap pasien MERAH Resiko Alergi KUNING Resiko Jatuh BIRU Laki-laki MERAH MUDA Perempuan Buat gelang pengenal berisi: Nama Depan & Tengah Tanggal Lahir Nomor Rekam Medis Periksa Ulang (Cross Check) Kesesuaian Data di Gelang dengan Pasien Pakaikan Gelang pada Tangan Pasien yang Dominan PERIKSA KESESUAIAN DATA PASIEN DAN GELANG SEBELUM DILAKUKAN PROSEDUR Contoh: Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya, Transfuse darah, Pemberian obatobatan, Transfer Pasien, Prosedur pemeriksaan Radiologi, Intervensi pembedahan dan Pastikan Gelang Pengenal terpasang dan terbaca dengan BAIK. Periksa setiap pergantian jaga perawat. Bila terdapat kesalahan data, SEGERA ganti. JANGAN mencoret atau menimpa tulisan sebelum dengan data baru Lepas gelang pengenal saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit
IX. Bukti Dokumen Pelaporan Insidens / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien a) Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens. b) Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi. c) Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: i. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis ii. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal iii. Tidak adanya gelang pengenal di pasien iv. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis v. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen) vi. Misidentifikasi laporan investigasi vii. Misidentifikasi perjanjian (appointment) viii. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit ix. Salah memberikan obat ke pasien x. Pasien menjalani prosedur yang salah xi. Salah pelabelan identitas pada sampel darah d) Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. e) Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah: i. Kesalahan pada administrasi / tata usaha Salah memberikan label Kesalahan mengisi formulir Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis penulisan alamat yang salah pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
ii. Kegagalan verifikasi Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi Tidak mematuhi protokol verifikasi iii. Kesulitan komunikasi Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa Kegalan untuk pembacaan kembali Kurangnya kultur / budaya organisasi f) Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini: i. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien ii. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan iii. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
MONITORING DAN EVALUASI 1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi: a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal d. Efikasi cara identifikasi lainnya e. Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi 3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
REFERENCE PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien rumah sakit. Departement of Health, Government of Western Australia. Western Australian patient identification policy 2010; 2010. World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient identification. Dalam: Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2. 2007. Critical Management Solutions. Patient identification policy. Diunduh dari www.kraskerhc.com. 2009. Mid Western Regional Hospital, Mid Western Regional Orthopaedic Hospital, Mid Western Regional Maternity Hospital. Patient identification policy and procedure; 2010. Tameside Hospital NHS Foundation Trust. Patient identification policy; 2010. Royal United Hospital Bath. Policy for the positive identification of patients; 2010. Primary Care Provision. Patient identification policy. Diunduh dari www.bolton.nhs.uk. 2009. Bath and North Somerset. Patient identification policy and procedure; 2009. California Association for Medical Laboratory Technology Distance Learning Program. Patient identification; 2010. Royal Free Hampstead NHS Trust. Patient identification policy; 2008.