F-1 No. Pendaftaran (diisi oleh Petugas PMB): 1 8 - Silakan beri tanda X pada pilihan Jalur Seleksi berikut ini: Beri tanda X Pilihan Jalur Seleksi Jalur Prestasi Akademik (TANPA TES) Tidak berlaku di Kedokteran & Teologi; Hanya bagi lulusan SMA, SMK dan MA Periode Seleksi 4 September 2017 31 Mei 2018 Jalur Tes Tertulis (Reguler) 4 Mei 10 Agustus 2018 Tes Fakultas Kedokteran *) (Pilih salah satu) *Lulusan SMA jurusan IPA tahun: 2016, 2017, 2018 9-10 Februari 2018 1-2 Juni 2018 4-5 Mei 2018 27-28 Juli 2018 Tes Fakultas Teologi (Pilih salah satu) 18-19 Mei 2018 29-30 Juni 2018 20-21 Juli 2018 PERSYARATAN PENDAFTARAN: (Beri Tanda Centang X bila berkas sudah ada) Bukti transfer biaya pendaftaran ke rekening UKDW (BNI: 39228954): a. Biaya pendaftaran Fakultas Teologi Rp 500.000,- b. Biaya pendaftaran Fakultas Teknologi Informasi, Bioteknologi, Arsitektur dan Desain, Bisnis, dan prodi Pendidikan Bahasa Inggris Rp 200.000,- Khusus pendaftar FAKULTAS KEDOKTERAN, biaya pendaftaran sebesar Rp 1.250.000,- dibayarkan ke rekening UKDW (BNI: 191229054) Fotocopy rapor kelas 10 dan 11 dilegalisir. Bagi lulusan SMA/sederajat sebelum 2018, wajib melampirkan fotocopy rapor kelas 10 12 dilegalisir. Fotocopy Surat Keterangan Lulus, SKHUN dan atau Ijasah dilegalisir. 3 lembar Pas Foto Berwarna Terbaru, ukuran 3 x 4. Pendaftar prodi Teknik Arsitektur, Pendidikan Dokter, Biologi, dan Desain Produk WAJIB melampirkan surat keterangan bebas buta warna. Form Periksa Kesehatan dan fotocopy KTP orang tua/wali (khusus pendaftar Fakultas Kedokteran) Pendaftar Fakultas Teologi wajib melampirkan: 1. Surat Rekomendasi dari sinode/gereja asal 2. Surat baptis/sidi PILIHAN PROGRAM STUDI + AKREDITASI: (beri tanda X pada salah satu pilihan) a. Pilihan-1: Teologi (A) Biologi (A) Teknik Arsitektur (A) Manajemen (B) Akuntansi (B) Desain Produk (B) Teknik Informatika (B) Sistem Informasi (B) Pendidikan Dokter (B) Pendidikan Bahasa Inggris (C) b. Pilihan-2: Manajemen Akuntansi Teknik Arsitektur Desain Produk Teknik Informatika Sistem Informasi Biologi Pendidikan Bahasa Inggris Catatan: 1. Pendaftar Fakultas Kedokteran harus berasal dari lulusan SMA jurusan IPA. 2. Pendaftar FAKULTAS KEDOKTERAN, TEOLOGI dan JALUR TES TERTULIS wajib mengambil kartu tes sehari sebelum pelaksanaan tes. PMB UKDW - 2018 Hal: 1
Petunjuk Umum Pengisian: Diisi dengan huruf capital / huruf besar A. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA 1. Nama Lengkap :.. 2. Tempat dan Tanggal Lahir :....,...... 3. Alamat Asal :.... RT.RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos 4. Alamat di Jogja :.... RT.RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos 5. Nomor KTP/NIK 6. Email :.. 7. Telp/Hp aktif :.. (Beri tanda X pada salah satu pilihan) 8. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 9. Status Perkawinan : Nikah Belum Nikah 10. Kewarganegaraan : WNI WNA, sebutkan negaranya: 11. Agama : Kristen Katolik Islam Hindu Budha Kong Hu Cu Lainnya: 12. Apakah anda berkebutuhan khusus (misalnya: tuna daksa, autis, hiperaktif, dll)? Jelaskan:.. Alamat Pengiriman Hasil Tes :............. Kelurahan :..... Kecamatan :..... Kota/Kabupaten :..... Kode Pos :..... Nomor HP aktif :... B. SUMBER BIAYA SELAMA KULIAH 1. Penerima KPS *) : Tidak Ya, tuliskan nomor KPS:.. (KPS: Kartu Perlindungan Sosial) 2. Sumber Biaya : Orang tua/wali Sinode/Gereja Beasiswa Lainnya, sebutkan: 3. Bila menerima beasiswa, sebutkan pemberi beasiswa:.. PMB UKDW - 2018 Hal: 2
C. PENDIDIKAN CALON MAHASISWA 1. Nama Sekolah :........... 2. NPSN :........... (Nomor Pokok Sekolah Nasional) 3. Jenis Sekolah : SMA SMK MA PKBM Homeschooling 4. Kota/Kabupaten :.. 5. Provinsi :.. 6. Negara : INDONESIA Luar Negeri, sebutkan:... 7. Jurusan/Peminatan :.. 8. Tahun Lulus :.. 9. Nilai Rapor (tuliskan nilai angka atau huruf dan wajib melampirkan fotocopy rapor dilegalisir): Nilai Rapor Mata Pelajaran Kelas X (Semester-1) Kelas X (Semester-2) Kelas XI (Semester-1) Kelas XI (Semester-2) Bahasa Inggris Matematika Fisika (khusus SMA IPA) Kimia (khusus SMA IPA) Biologi (khusus SMA IPA) D. IDENTITAS KELUARGA 1. Nama Ayah :.. 2. No. KTP :... 3. Tanggal Lahir :... 4. Agama :... 5. Pendidikan (pilih salah 1) : SD SLTP SLTA Diploma S1 S2 Lainnya: 6. Pekerjaan Ayah : PNS/BUMN Wiraswasta Pegawai Swasta TNI/POLRI Dosen Dokter Guru Petani/Peternak Pensiunan/Purnawirawan Lainnya:... 7. Penghasilan ayah per bulan (pilih salah 1) : Kurang dari Rp 500.000,- Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 2.000.000,- Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 10.000.000,- Lebih dari Rp 10.000.000,- 8. Nama Ibu :.. 9. No. KTP :....... 10. Tanggal Lahir :... 11. Agama :... 12. Pendidikan (pilih salah 1) : SD SLTP SLTA Diploma S1 S2 Lainnya: 13. Pekerjaan Ibu : PNS/BUMN Wiraswasta Pegawai Swasta TNI/POLRI Dosen Dokter Guru Petani/Peternak Pensiunan/Purnawirawan Lainnya:... PMB UKDW - 2018 Hal: 3
14. Penghasilan ibu per bulan (pilih salah 1) : Kurang dari Rp 500.000,- Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 2.000.000,- Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 10.000.000,- Lebih dari Rp 10.000.000,- E. INFORMASI TENTANG UKDW DIDAPATKAN LEWAT (WAJIB DIISI, beri tanda X pada pilihan yang dikehendaki): Alumni UKDW Saudara/Kerabat Internet Iklan Radio Iklan Koran Sekolah/Guru BK/ Tim Promosi UKDW/Edu Fair Gereja, sebutkan nama gerejanya:. Media lain, sebutkan... Saya menyatakan bahwa seluruh data diatas telah diisi dengan benar adanya. Bila dikemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar/dipalsukan, maka saya bersedia menanggung seluruh sanksi yang akan dikenakan. Yogyakarta,,., 20.. (Nama Lengkap dan Tandatangan) PMB UKDW - 2018 Hal: 4
F-2 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBIAYAAN A. Data Orangtua/Wali (Tulis dengan huruf KAPITAL/Huruf Besar) 1. Nama Orang Tua / Wali :... 2. Alamat Asal :......... Kelurahan :.... Kecamatan :.... Kota/Kabupaten :... Kode Pos :... 3. No. Telepon Rumah :... No. HP: (wajib diisi) 4. Pekerjaan orangtua/wali (pilih salah satu): PNS Wiraswasta Pegawai Swasta TNI/POLRI Dosen Dokter Guru Petani Pensiunan/Purnawirawan Lainnya:... B. Bersedia memberikan sejumlah biaya apabila anak kami diterima menjadi mahasiswa UKDW. (WAJIB DIISI BILA ADA 2 pilihan program studi yang dikehendaki) FAKULTAS PROGRAM STUDI DANA PENGEMBANGAN FASILITAS PENDIDIKAN (DPFP) SUMBANGAN ORANG TUA MAHASISWA (SOTM) (minimal Rp 500.000,-) TOTAL DPFP + SOTM Teologi Teologi Rp 10.000.000,- Rp Rp Bisnis Manajemen Rp 15.000.000,- Rp Rp Akuntansi Rp 14.000.000,- Rp Rp Arsitektur dan Desain Teknologi Informasi Teknik Arsitektur Desain Produk Teknik Informatika Sistem Informasi Rp 17.000.000,- Rp Rp Rp 15.000.000,- Rp Rp Rp 16.000.000,- Rp Rp Rp 16.000.000,- Rp Rp Bioteknologi Biologi Rp 15.000.000,- Rp Rp Pendidikan Bahasa Inggris Rp 12.000.000,- Rp Rp PMB UKDW - 2018 Hal: 5
FAKULTAS PROGRAM STUDI DANA PENGEMBANGAN FASILITAS PENDIDIKAN (DPFP) SUMBANGAN ORANG TUA MAHASISWA (SOTM) (minimal Rp 5.000.000,-) TOTAL DPFP + SOTM Kedokteran Pendidikan Dokter Rp 170.000.000,- Rp Rp INFORMASI PENTING: a) Khusus Prodi Pendidikan Dokter, Biaya DPFP + SOTM dan biaya SPP, Asuransi Kesehatan, ICE, Layanan Terintegrasi dibayar LUNAS pada saat registrasi sesuai jadwal yang ditentukan. b) Untuk Prodi Non Pendidikan Dokter, Biaya DPFP + SOTM bisa dibayar LUNAS atau bertahap sesuai ketentuan yang tertulis pada Surat SP-01 (Pemberitahuan Lulus Tes PMB). Sedangkan biaya SPP harus dibayar LUNAS sebelum awal perkuliahan semester-1. c) Pengembalian Sebagian Dana bila diterima lewat jalur SNMPTN atau SBMPTN dengan ketentuan: a. FAKULTAS KEDOKTERAN: 75% DPFP+SOTM dikembalikan dengan syarat harus diterima di PTN Kedokteran Umum melalui jalur SNMPTN atau SBMPTN. PENGEMBALIAN DANA TIDAK BERLAKU BILA DITERIMA LEWAT JALUR MANDIRI. b. NON KEDOKTERAN: SPP VARIABEL (SKS) dikembalikan 50% dan BIAYA LAIN-LAIN (Kemahasiswaan, ICE, Asuransi, dan Layanan Terintegrasi) dikembalikan 100%. SELAIN ITU, SEMUA BIAYA HANGUS. c. Permohonan pengembalian sebagian dana diajukan maksimal 3 hari setelah pengumuman SNMPTN atau SBMPTN, dengan melampirkan surat pengajuan mengundurkan diri, SP-01, bukti transfer bank/pembayaran dan tanda bukti diterima di PTN. d) Formulir pendaftaran dan kelengkapan berkas pendaftaran yang telah diserahkan pendaftar, sepenuhnya menjadi milik Panitia PMB UKDW Yogyakarta. e) Pendaftar/peserta tes wajib mentaati semua peraturan yang diberlakukan oleh Panitia PMB UKDW Yogyakarta. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Yogyakarta,... 20... Calon Mahasiswa, Orang Tua/Wali, Meterai Rp 6.000,- (... ) (... ) Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan PMB UKDW - 2018 Hal: 6
BIAYA KULIAH A. DANA PENGEMBANGAN FASILITAS PENDIDIKAN (DPFP) Prodi S1 DPFP JPA dan Gelombang I, II, III, IV Teologi Rp. 10.000.000,- Teknik Arsitektur Rp. 17.000.000,- Desain Produk Rp. 15.000.000,- Manajemen Rp. 15.000.000,- Akuntansi Rp. 14.000.000,- Teknik Informatika Rp. 16.000.000,- Sistem Informasi Rp. 16.000.000,- Biologi Rp. 15.000.000,- Pendidikan Bahasa Inggris Kedokteran Rp. 12.000.000,- Rp 170.000.000,- Catatan: bila diterima di PTN pada prodi Kedokteran Umum lewat SNMPTN atau SBMPTN, maka DPFP dan Sumbangan Sukarela dikembalikan 75% DPFP Tahun Akademik 2018/2019 (kecuali Kedokteran) dapat diangsur sebagai berikut: 1. Angsuran-1: Sesuai tanggal registrasi di SP-01: Biaya 1 + 25% DPFP. 2. Angsuran-2: Tanggal 30 November 2018: 25% DPFP 3. Angsuran-3: Tanggal 31 Januari 2019: 25% DPFP 4. Angsuran-4: Tanggal 31 Maret 2019: 25% DPFP *Biaya kuliah semester-1 Fakultas Kedokteran (SPP + DPFP + SOTM + Biaya Lain-lain) harus dibayar lunas maksimal 1 minggu setelah hasil seleksi diumumkan. B. SUMBANGAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN (SPP) Prodi S-1 Teknik Informatika Sistem Informasi Manajemen Akuntansi Arsitektur Desain Produk Biologi Fixed Cost/Semester Rp. 2.300.000,- Rp. 2.000.000,- SPP Variable Cost/Semester Pendidikan Bahasa Inggris Rp. 1.700.000,- Teologi Rp. 1.700.000,- Kedokteran Rp. 9.500.000,- Rp. 500.000 /sks C. BIAYA LAIN-LAIN JENIS PEMBIAYAAN Biaya Pembinaan Kemahasiswaan Biaya Layanan Terintegrasi Biaya Kesehatan dan Asuransi Kecelakaan Biaya Introduction to College English (ICE) Biaya Program Bahasa Indonesia bagi Penutur Asing (BIPA) - bagi mahasiswa asing (yang membutuhkan) BIAYA Rp. 1.200.000,- (1x saat diterima) Rp. 150.000 /semester Rp. 150.000 /semester Rp. 550.000 /level Rp. 1.000.000,- (1x saat diterima) PMB UKDW - 2018 Hal: 7
BEASISWA YANG BISA DIPEROLEH A. BEASISWA YANG DIPEROLEH PADA AWAL STUDI (SEMESTER I) = POTONGAN DPFP, untuk semua Program Studi S1 - KECUALI KEDOKTERAN dan TEOLOGI Periode PMB No. Jenis Beasiswa Gelombang I, II, Jalur Prestasi Akademik (JPA) III, dan IV Beasiswa Jalur Prestasi Akademik TIDAK ADA (JPA) 1. >85 : Potongan DPFP 100% BEASISWA 1.* (3 Besar Paralel di Sekolah dengan 2. 80-84,99 : Potongan DPFP 75% PRESTASI Surat Rekomendasi Kepsek) AKADEMIK (JPA) 2.* 3. Beasiswa Jalur Prestasi Akademik (JPA) (Nilai Rapor Rata-rata) Catatan: berakhir Mei 2018 Beasiswa Prestasi Non Akademik (Sesuai UKM yang ada di UKDW) 1. >90 : Potongan DPFP 40% 2. 85 89,99 : Potongan DPFP 30% 3. 80-84,99 : Potongan DPFP 20% 4. 75-79,99 : Potongan DPFP 10% TIDAK ADA BEASISWA PRESTASI AKADEMIK (JPA) Level Propinsi: Potongan DPFP Rp 1.000.000,- Level Nasional: Potongan DPFP Rp 1.500.000,- Level Internasional: Potongan DPFP Rp 2.000.000,- 4. Beasiswa Rekomendasi Gereja dari 12 Sinode Gereja Pendukung UKDW Potongan DPFP: Rp 2.000.000,- 5. Beasiswa Rekomendasi Gereja non Sinode Pendukung UKDW Potongan DPFP: Rp 1.000.000,- 6. Beasiswa Saudara kandung/alumni Potongan DPFP: Rp 2.500.000,- 7. Bidik Misi DIKTI Sesuai peraturan DIKTI (hanya prodi yang terakreditasi A atau B, kecuali Prodi Pendidikan Dokter) 8. Sesuai peraturan UKDW, Beasiswa 100% DPFP dan SPP Beasiswa Talenta Duta Wacana 100% (tidak termasuk prodi Pendidikan Diberikan selama 4 tahun (8 semester) dengan syarat Dokter) IPK minimal 3,25 dan tanpa mengulang 9. Beasiswa OSC Metro TV UKDW (tidak termasuk prodi Pendidikan Dokter dan Teologi) Beasiswa 100% DPFP dan SPP 100% Diberikan selama 4 tahun (8 semester) dengan syarat IPK minimal 3,25 dan tanpa mengulang Keterangan: *Untuk No. 1, 2 (Early Program) : Jenis beasiswa 3, 4, 5, dan 6 TIDAK BISA DIGABUNG (pilih salah satu). Untuk No. 1 dan 2 : Proses seleksi sekolah mitra kerjasama UKDW. Untuk No. 4, 5, 6, dan 8 : Juga berlaku di Jalur Reguler. B. INFORMASI BEASISWA YANG DAPAT DIPROSES PADA SEMESTER III (Khusus Program Studi S1) No. Jenis Beasiswa 1 Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Pemerintah 2 Scranton Scholarship (khusus untuk mahasiswi) 3 Van Deventer Scholarship 4 A.A. Rahmat (untuk prodi IPA) 5 Sinode Gereja Kristen Jawa (Khusus Teologi) 6 Sinode Gereja Kristen Pasundan (Khusus Teologi) 7 GKI Kebayoran Baru (Khusus Teologi) 8 GKI Pondok Indah 9 YTMC (Yayasan Tunas Muda Cendekia)-Khusus Fakultas Bisnis 10 Yayasan Dana Widya Sarana (Pascasarjana S-2) 11 Rudy Budiman Scholarship (Khusus Teologi) 12 Bank BPD 13 Bank BNI 14 Bank BRI 15 Prestasi Akademik (dari UKDW) Di proses semester I PMB UKDW - 2018 Hal: 8