KUESIONER PENELITIAN PERSEPSI PASIEN JAMKESMAS TERHADAP KEPUASAN PELAYANAN RAWAT INAP DI RSUD GUNUNGSITOLI KABUPATEN NIAS TAHUN 2010 I. Identitas Responden 1. Nomor : 2. Nama : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : 5. Alamat : 6. Pekerjaan : a. Petani b. Wiraswasta c. Nelayanan 7. Pendidikan : a. Tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA 8. Jenis Penyakit : 9. Lama dirawat :
II. Faktor Eksternal A. Keluarga 1. Apakah keluarga anda sangat berperan penting terhadap pemilihan fasilitas pelayanan kesehatan bagi anda? 2. Menurut anda, apakah keluarga anda memiliki akses yang mudah untuk mendapatkan pelayanan rawat inap dari rumah sakit ini untuk anda? 3. Sebelum anda dirawat di rumah sakit ini, apakah pernah/ada keluarga anda yang lainnya yang pernah juga mendapatkann pelayanan rawat inap di rumah sakit ini? 4. Apakah keluarga anda dapat menyampaikan keluhan-keluhan mengenai perkembangan kesehatan anda kepada petugas medik rumah sakit ini? 5. Menurut anda, apakah keluarga anda juga diberikan informasi-informasi mengenai kesehatan anda dengan baik? 6. Apakah keluarga anda mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas perawatan yang tersedia untuk anda? 7. Apakah keluarga anda sangat mempengaruhi persepsi kepuasan anda terhadap pelayanan rawat inap rumah sakit ini? 8. Bagaimana dengan jam kunjung bagi keluarga anda, flexibel dan cukupkah?
B. Lingkungan 1. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas dan pelayanan yang diberikan kepada anda? 2. Apakah lingkungan perawatan Bapak/Ibu sangat mempengaruhi dalam proses penyembuhan anda? 3. Apakah orang-orang di sekitar Bapak/Ibu (kerabat/teman kerja/tetangga) memiliki akses yang cepat untuk dapat menjenguk anda? 4. Apakah kerabat/teman kerja/tetangga mendapatkan kenyamanan saat mereka menjenguk Bapak/Ibu? 5. Sebelum Bapak/Ibu dirawat di rumah sakit ini, apakah pernah/ada kerabat/teman kerja/tetangga anda yang lainnya yang pernah juga mendapatkann pelayanan rawat inap di rumah sakit ini?
III. Persepsi Pasien Tentang Kepuasan Pelayanan A. Tangibles (Nyata) 1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kerapian dan kebersihan ruang perawatan? 2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kenyamanan ruangan perawatan? 3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap kebersihan kamar mandi pasien? 4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap penerangan diruang perawatan? 5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kesiapan dan kelengkapan alat-alat yang dipakai dalam perawatan Bapak/Ibu? 6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan penampilan Dokter saat menangani anda? 7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan penampilan perawat saat menangani anda? B. Reability (Handal/Dipercaya) 1. Bagaimana menurut Bapak/ibu tentang pelayanan petugas administrasi yang tidak membedakan status pasien? 2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai prosedur penerimaan pasien? 3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai prosedur pelayanan?
4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu pelayanan pemeriksaan? 5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan pengobatan? 6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu jadwal kunjungan/visite dokter? 7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan perawatan? C. Responsiveness (Respon) 1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu kemampuan/ketanggapan dokter dalam menyelesaikan keluhan anda? 2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu kemampuan/ketanggapan perawat dalam menyelesaikan keluhan anda? 3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari petugas administrasi? 4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari Perawat? 5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari petugas Laboratorium? a. Puas b. Kurang Puas c Tidak Puas 6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari petugas Fisioterapi? b. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari petugas gizi? 8. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari petugas radiology? D. Emphati (Perhatian) 1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan sikap ramah dari perawat yang melayani anda? 2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian perawat kepada pasien? 3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian perawat ketika anda mengutarakan keluhan? 4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian dokter kepada anda? E. Assurance (Jaminan) 1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu atas kehadiran dokter setiap hari untuk memeriksa selama anda dirawat? 2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap kesungguhan dokter pada saat memberikan dan mengobati anda? 3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan cara dokter mendiagnosis penyakit anda?
4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan terapi yang diberikan? 5. bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan ketrampilan dokter dan perwat saat memberikan pelayanan terhadap Bapak/Ibu? 6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan lainnya yang menangani anda?