KUESIONER PENELITIAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI LAU GERBONG DAN KELUHAN KESEHATAN KULIT DI DESA PERBESI KECAMATAN TIGA BINANGA KABUPATEN KARO TAHUN 2010 No. Responden : IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : tahun 4. Pendidikan : a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi / Akademik 5. Pekerjaan : a. Petani b. Pedagang / wiraswasta c. Pegawai Swasta d. PNS e. Buruh 6. Pendapatan : Rp / bulan 7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih? a. Ya b. Tidak PENGETAHUAN 1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih? bisa menyebutkan : - tidak berbau - tidak berasa - tidak berwarna - tidak menularkan penyakit 2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut? bisa menyebutkan : - PDAM - sumur - mata air - sungai 3. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja?
bisa menyebutkan : - keperluan minum - keperluan mandi - keperluan mencuci - keperluan kakus 4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai? bisa menyebutkan : - limbah RT - limbah RS - limbah pabrik - buangan irigasi 5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja? bisa menyebutkan : - sumber air bersih - irigasi sawah - bahan baku air minum - keperluan MCK 6. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan? bisa menyebutkan : - disaring - diendapkan - diberi koagulan (tawas) - diberi desinfektan (klorin) 7. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai Lau Gerbong ini? bisa menyebutkan : - limbah RT - sampah - limbah RS - tinja 8. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor? bisa menyebutkan : - penyakit kulit - diare - cholera - disentri 9. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang kotor? bisa menyebutkan : - dermatitis - kulit gatal - kulit melepuh - kulit bersisik 10. Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit kulit? bisa menyebutkan : - mandi menggunakan air bersih - mandi minimal 2 x sehari - mandi menggunakan sabun - mengganti pakaian setiap hari
SIKAP No Pernyataan Setuju 1. Air sungai Lau Gerbong digunakan sebagai sumber air bersih 2. Masyarakat membuang sampah ke sungai 3. Masyarakat mandi di sungai Tidak Setuju 4. Masyarakat mencuci pakaian/piring di sungai 5. Masyarakat membuang tinja ke sungai 6. Masyarakat memandikan ternaknya di sungai 7. Masyarakat membersihkan kendaraannya di sungai 8. Setiap mandi harus menggunakan sabun 9. Kebersihan sungai harus dijaga 10. Sumber air bersih harus terhindar dari bahan pencemar? TINDAKAN No Pertanyaan Ya Tidak 1. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mandi? 2. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk menggosok gigi? 3. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci alat dapur? 4. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci pakaian? 5. Apakah bapak/ibu membuang tinja ke sungai? 6. Apakah bapak/ibu membuang sampah ke sungai? 7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk memandikan ternak? 8. Apakah bapak/ibu mandi tidak kurang dari 2 kali sehari? 9. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk membersihkan kendaraan? 10. Apakah bapak/ibu menggunakan sabun setiap kali mandi?
KELUHAN KESEHATAN KULIT 1. Apakah dalam 1 bulan terakhir bapak/ibu pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Ada b. Tidak ada 2. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga lainnya pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Ada b. Tidak ada 3. Berapa anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan kulit?... orang 4. Tabel Keluhan Kesehatan Kulit No. Keluhan Kesehatan Kulit Ya Tidak 1. Gatal-gatal 2. Bintik-bintik merah 3. Nyeri 4. Panas / hangat 5. Kulit Bersisik 6. Bengkak Lokal 5. Berapa lama keluhan kesehatan kulit yang dirasakan?...hari 6. Apakah dilakukan tindakan untuk pengobatan? a. Ya b. Tidak 7. Kemana bapak/ibu atau anggota keluarga lainnya berobat? a. Puskesmas b. Balai Pengobatan c. Bidan Desa d. Lain-lain.
LAMPIRAN GAMBAR Gambar Lampiran 1. Air Sungai Lau Gerbong Gambar Lampiran 2. Anak-anak yang mandi di sungai Lau Gerbong
Gambar Lampiran 3. Masyarakat yang mencuci pakaian/piring di sungai Lau Gerbong Gambar Lampiran 4. Sampah yang terapung di sungai Lau Gerbong