FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran Kesehatan Jiwa pada Anak Usia Sekolah di SD Negeri 200208 Padangsidimpuan Selatan Pemerintah Kota Padangsidimpuan Robiatul Adawiyah 101121020 Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi gambaran kesehatan jiwa pada anak usia sekolah di SD Negeri 200208 Padangsidimpuan Selatan Pemerintah Kota Padangsidimpuan. Saya mengharapkan partisipasi Anda yang menjadi subjek dalam penelitian ini dengan menjawab pernyataan-pernyataan yang ada di kuesioner. Identitas dan jawaban Anda akan dijamin kerahasiannya dan hanya digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan. Anda dapat memilih untuk menghentikan atau menolak berpartisipasi dalam penelitian ini kapan pun tanpa ada tekanan. Jika Anda bersedia menjadi peserta penelitian ini, tolong perhatikan petunjuk pengisian kuesioner dalam pernyataan-pernyataan yang ada dan menandatangani formulir persetujuan ini. Terimakasih atas perhatian dan partisipasi yang Anda berikan. Medan, Oktober 2011 Peneliti Responden, Robiatul Adawiyah...

JADWAL TENTATIF PENELITIAN No Kegiatan Februari 2011 Maret 2011 April 2011 Mei 2011 September 2011 1. Mengajukan judul penelitian 2. Revisi judul penelitian 3. Konsultasi Bab 1 dan Bab 2 4. Revisi Bab 1 dan Bab 2 5. Konsultasi Bab 2, Bab 3, dan Bab 4 6. Revisi Bab 2, Bab 3, dan Bab 4 7. Revisi Bab 3 dan konsultasi instrumen penelitian 8. Revisi instrumen penelitian 9. Revisi instrumen penelitian 10. Sidang proposal 11. Revisi Proposal 12. Uji Validitas 13. Uji Reliabilitas 14. Pengambilan Data 15. Pengolahan Data 16. Konsultasi Bab 5, Bab 6, dan Abstrak 17. Sidang Skripsi I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

No Kegiatan 1. Mengajukan Judul Penelitian 2. Revisi Judul Penelitin 3. Konsultasi Bab 1 dan Bab 2 4. Revisi Bab 1 dan Bab 2 5. Konsultasi Bab 2, Bab 3, dan Bab 4 6. Revisi Bab 2, Bab 3, dan Bab 4 7. Revisi Bab 3 dan konsultasi instrumen penelitian 8. Revisi instrumen penelitian 9. Revisi instrumen penelitian 10. Sidang proposal 11. Revisi Proposal 12. Uji Validitas 13. Uji Reliabilitas 14. Pengambilan Data 15. Pengolahan Data 16. Konsultasi Bab 5, Bab 6, dan Abstrak 17. Sidang Skripsi Oktober 2011 November 2011 Desember 2011 Januari 2012 Februari 2012 I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II II I I V

TAKSASI DANA 1. Persiapan Proposal Biaya tinta dan kertas print proposal Rp 150.000 Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 120.000 Biaya pembelian buku Rp 200.000 Biaya internet Rp 50.000 Penjilidan Rp 10.000 Konsumsi Rp 50.000 2. Pengumpulan Data Surat izin penelitian Rp 100.000 Transportasi Rp 250.000 Penggandaan kuesioner Rp 25.000 3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Hasil Biaya kertas dan tinta print Rp 150.000 Penjilidan Rp 10.000 Penggandaan laporan penelitian Rp 100.000 Total Rp1.215.000

KODE KUESIONER PENELITIAN Lembaran ini adalah instrumen untuk penelitian Gambaran Kesehatan Jiwa pada Anak Usia Sekolah di SD Negeri 200208 Padangsidimpuan Selatan Pemerintah Kota Padangsidimpuan. 1. Data Demografi Kode (diisi peneliti) Umur :... tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Kelas : 2. Kuesioner Kesehatan Jiwa Anak Usia Sekolah Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberi tanda check list ( ) pada salah satu kolom yang menurut Anda benar! No Pernyataan Selalu Sering Kadang Tidak Pernah 1 Jika guru memberikan tugas atau PR, akan saya kerjakan tepat pada waktunya 2 Tugas yang diberikan oleh guru, saya contek dari teman 3 Jika tugas atau PR yang tidak saya mengerti, saya tidak mengerjakannya 4 Jika guru memberikan belajar tambahan, saya akan mengikutinya

5 Saya belajar bersungguh-sungguh untuk mendapatkan nilai yang baik 6 Jika ada perlombaan antar kelas di sekolah, saya berusaha menjadi juara 7 Saya bermain dengan teman sekelas di lapangan 8 Saya mempunyai teman bermain dan belajar 9 Jika ada waktu luang, saya dan teman-teman membahas tentang pelajaran 10 Saya dan teman berangkat ke sekolah bersama-sama 11 Saya mempunyai sahabat yang bersedia membantu setiap saya membutuhkannya 12 Jika saya ada masalah, saya menceritakannya kepada sahabat saya 13 Jika ada tugas kelompok, saya tidak ikut serta mengerjakannya 14 Saya lebih suka mengerjakan tugas sendiri daripada kerja kelompok 15 Jika ada tugas kelompok dari sekolah, saya akan semangat mengerjakannya bersama temanteman

RIWAYAT HIDUP Nama : Robiatul Adawiyah Tempat/ tanggal lahir : Padang Bujur, 14 Agustus 1989 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Sutan Mangarahon No. 14 Padangsidimpuan Pendidikan : 1. TK Nahdhatul Ulama Padangsidimpuan (1995-1996) 2. SD Negeri 148078 Padangsidimpuan (1996-2001) 3. SMP Negeri 1 Padangsidimpuan (2001-2004) 4. SMA Negeri 1 Padangsidimpuan (2004-2007) 5. D3 Keperawatan USU (2007-2010) 6. S1 Keperawatan Ekstensi USU (2010-Sekarang)

HASIL UJI RELIABILITAS KUESIONER GAMBARAN KESEHATAN JIWA PADA ANAK USIA SEKOLAH 3,00 3,00 1,00 3,00 2,00 2,00 2,00 4,00 3,00 1,00 3,00 3,00 1,00 3,00 3,00 4,00 4,00 2,00 3,00 2,00 4,00 3,00 4,00 3,00 3,00 2,00 4,00 2,00 3,00 3,00 4,00 4,00 3,00 4,00 4,00 3,00 3,00 3,00 3,00 2,00 4,00 4,00 3,00 3,00 3,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 2,00 3,00 4,00 2,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 3,00 3,00 4,00 4,00 3,00 4,00 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00 3,00 2,00 4,00 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 3,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 2,00 4,00 4,00 2,00 3,00 4,00 4,00 4,00 2,00 4,00 2,00 4,00 3,00 3,00 4,00 4,00 3,00 2,00 3,00 2,00 4,00 2,00 1,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 3,00 4,00 4,00 4,00 2,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 3,00 4,00 4,00 3,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 4,00 3,00 3,00 1,00 3,00 2,00 2,00 2,00 4,00 3,00 1,00 3,00 3,00 1,00 3,00 3,00 4,00 4,00 2,00 3,00 2,00 4,00 3,00 4,00 3,00 3,00 2,00 4,00 2,00 3,00 3,00 4,00 4,00 3,00 2,00 4,00 3,00 3,00 3,00 3,00 2,00 4,00 4,00 3,00 3,00 3,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 2,00 3,00 4,00 2,00 4,00 4,00 4,00 4,00 2,00 4,00 4,00 4,00 3,00 3,00 4,00 4,00 3,00 4,00 3,00 3,00 4,00

4,00 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 3,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 2,00 4,00 4,00 2,00 3,00 4,00 4,00 4,00 2,00 4,00 2,00 4,00 3,00 3,00 2,00 4,00 3,00 2,00 2,00 1,00 4,00 2,00 1,00 3,00 4,00 3,00 3,00 1,00 4,00 3,00 3,00 4,00 3,00 4,00 3,00 3,00 4,00 4,00 2,00 2,00 4,00 4,00 4,00 3,00 4,00 3,00 4,00 4,00 3,00 3,00 4,00 3,00 3,00 3,00 4,00 4,00

RELIABILITY /VARIABLES=VAR00001 VAR00002 VAR00003 VAR00004 VAR00005 VAR00006 VAR00007 VAR00008 VAR00009 VAR00010 VAR00011 VAR00012 VAR00013 VAR00014 VAR00015 /SCALE('ALL VARIABLES') ALL/MODEL=ALPHA /STATISTICS=DESCRIPTIVE SCALE /SUMMARY=TOTAL. Reliability [DataSet0] Scale: ALL VARIABLES Case Processing Summary N % Cases Valid 20 100,0 Excluded( a) 0,0 Total 20 100,0 a Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items,763 15 Item Statistics Mean Std. Deviation N VAR00001 3,6500,48936 20 VAR00002 3,6000,75394 20 VAR00003 2,8500,87509 20 VAR00004 3,4000,75394 20 VAR00005 3,1000,85224 20 VAR00006 3,6000,68056 20 VAR00007 3,0000,64889 20 VAR00008 3,3500,74516 20 VAR00009 3,0500,68633 20 VAR00010 3,1000 1,07115 20 VAR00011 3,2000,76777 20 VAR00012 3,5500,94451 20 VAR00013 2,5500,82558 20 VAR00014 3,3000,65695 20 VAR00015 3,4000,68056 20

Item-Total Statistics Scale Scale Mean if Variance if Corrected Item-Total Cronbach's Alpha if Item Item Deleted Item Deleted Correlation Deleted VAR00001 45,0500 29,103,346,753 VAR00002 45,1000 27,884,341,752 VAR00003 45,8500 25,292,581,727 VAR00004 45,3000 28,221,297,756 VAR00005 45,6000 27,516,327,754 VAR00006 45,1000 25,568,746,718 VAR00007 45,7000 26,747,596,732 VAR00008 45,3500 32,239 -,192,795 VAR00009 45,6500 27,082,506,738 VAR00010 45,6000 25,200,448,742 VAR00011 45,5000 28,368,270,758 VAR00012 45,1500 26,450,394,747 VAR00013 46,1500 25,397,612,725 VAR00014 45,4000 31,516 -,106,785 VAR00015 45,3000 27,589,436,744 Scale Statistics Mean Variance Std. Deviation N of Items 48,7000 31,168 5,58287 15

HASIL PENGOLAHAN DATA SPSS PENELITIAN Your trial period for SPSS for Windows will expire in 12 days. SAVE OUTFILE='C:\Program Files\SPSS Evaluation\SKORING ROBIATUL.sav' /COMPRESSED. SAVE OUTFILE='C:\Documents and Settings\Regar\My Documents\SKORING ROBIATUL.sav' /COMPRESSED. FREQUENCIES VARIABLES=UMUR JENISKELAMIN KELAS P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 /ORDER= ANALYSIS. Frequencies [DataSet0] C:\Documents and Settings\Regar\My Documents\SKORING ROBIATUL.sav Statistics UMUR JENISKELAMIN KELAS P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 N Valid 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Frequency Table UMUR Valid 6 TAHUN 4 8.3 8.3 8.3 6.5 TAHUN 4 8.3 8.3 16.7 7 TAHUN 5 10.4 10.4 27.1 8 TAHUN 12 25.0 25.0 52.1 9 TAHUN 7 14.6 14.6 66.7 10 TAHUN 4 8.3 8.3 75.0 11 TAHUN 10 20.8 20.8 95.8 12 TAHUN 2 4.2 4.2 100.0 JENISKELAMIN Frequency Percent Valid Percent Percent Valid LAKI-LAKI 13 27.1 27.1 27.1 PEREMPUAN 35 72.9 72.9 100.0 KELAS Frequency Percent Valid Percent Percent Valid KELAS I 11 22.9 22.9 22.9 KELAS II 10 20.8 20.8 43.8 KELAS III 6 12.5 12.5 56.3 KELAS IV 6 12.5 12.5 68.8 KELAS V 7 14.6 14.6 83.3 KELAS VI 8 16.7 16.7 100.0 P1 Frequency Percent Valid Percent Percent Valid KADANG 1 2.1 2.1 2.1 SERING 5 10.4 10.4 12.5 SELALU 42 87.5 87.5 100.0

P2 Valid SELALU 3 6.3 6.3 6.3 KADANG 4 8.3 8.3 14.6 TIDAK PERNAH 41 85.4 85.4 100.0 P3 Valid SELALU 3 6.3 6.3 6.3 SERING 8 16.7 16.7 22.9 KADANG 5 10.4 10.4 33.3 TIDAK PERNAH 32 66.7 66.7 100.0 P4 Valid TIDAK PERNAH 5 10.4 10.4 10.4 KADANG 2 4.2 4.2 14.6 SERING 5 10.4 10.4 25.0 SELALU 36 75.0 75.0 100.0 P5 Valid TIDAK PERNAH 1 2.1 2.1 2.1 KADANG 2 4.2 4.2 6.3 SERING 11 22.9 22.9 29.2 SELALU 34 70.8 70.8 100.0 P6 Valid TIDAK PERNAH 1 2.1 2.1 2.1 KADANG 3 6.3 6.3 8.3 SERING 8 16.7 16.7 25.0 SELALU 36 75.0 75.0 100.0

P7 Valid TIDAK PERNAH 2 4.2 4.2 4.2 KADANG 7 14.6 14.6 18.8 SERING 10 20.8 20.8 39.6 SELALU 29 60.4 60.4 100.0 P8 Valid TIDAK PERNAH 1 2.1 2.1 2.1 KADANG 2 4.2 4.2 6.3 SERING 8 16.7 16.7 22.9 SELALU 37 77.1 77.1 100.0 P9 Valid TIDAK PERNAH 3 6.3 6.3 6.3 KADANG 8 16.7 16.7 22.9 SERING 12 25.0 25.0 47.9 SELALU 25 52.1 52.1 100.0 P10 Valid TIDAK PERNAH 7 14.6 14.6 14.6 KADANG 21 43.8 43.8 58.3 SERING 7 14.6 14.6 72.9 SELALU 13 27.1 27.1 100.0 P11 Valid TIDAK PERNAH 2 4.2 4.2 4.2 KADANG 13 27.1 27.1 31.3 SERING 13 27.1 27.1 58.3 SELALU 20 41.7 41.7 100.0

P12 Valid TIDAK PERNAH 19 39.6 39.6 39.6 KADANG 13 27.1 27.1 66.7 SERING 5 10.4 10.4 77.1 SELALU 11 22.9 22.9 100.0 P13 Valid SELALU 3 6.3 6.3 6.3 SERING 2 4.2 4.2 10.4 KADANG 8 16.7 16.7 27.1 TIDAK PERNAH 35 72.9 72.9 100.0 P14 Valid TIDAK PERNAH 8 16.7 16.7 16.7 KADANG 9 18.8 18.8 35.4 SERING 16 33.3 33.3 68.8 SELALU 15 31.3 31.3 100.0 P15 Valid KADANG 4 8.3 8.3 8.3 SERING 11 22.9 22.9 31.3 SELALU 33 68.8 68.8 100.0

Distribusi Frekuensi dan Persentase Jawaban Responden Pernyataan 1. Jika guru memberikan tugas atau PR, akan saya kerjakan tepat waktu 2. Tugas yang diberikan oleh guru, saya contek dari teman 3. Jika tugas atau PR yang tidak saya mengerti, saya tidak mengerjakannya 4. Jika guru memberikan belajar tambahan, saya akan mengikutinya 5. Saya belajar bersungguh-sungguh untuk mendapatkan nilai yang baik 6. Jika ada perlombaan antar kelas di sekolah, saya berusaha menjadi juara 7. Saya bermain dengan teman sekelas di lapangan 8. Saya mempunyai teman bermain dan belajar 9. Jika ada waktu luang, saya dan teman-teman membahas tentang pelajaran Selalu Sering Kadang Tidak pernah n % n % n % n % 42 87,5 5 10,4 1 2,1 0 0 3 6,3 0 0 4 8,3 41 85,4 3 6,3 8 16,7 5 10,4 32 66,7 36 75,0 5 10,4 2 4,2 5 10.4 34 70,8 11 22,9 2 4,2 1 2,1 36 75,0 8 16,7 3 6,3 1 2,1 29 60,4 10 20,8 7 14,6 2 4,2 37 77,1 8 16,7 2 4,2 1 2,1 25 52,1 12 25,0 8 16,7 3 6,3

10. Saya dan teman berangkat ke sekolah bersama-sama 11. Saya mempunyai sahabat yang bersedia membantu setiap saya membutuhkannya 12. Jika saya ada masalah, saya menceritakannya kepada sahabat saya 13. Jika ada tugas kelompok, saya tidak ikut serta mengerjakannya 14. Saya lebih suka mengerjakan tugas sendiri daripada kerja kelompok 15. Jika ada tugas kelompok dari sekolah, saya akan semangat mengerjakannya bersama teman-teman 13 27,1 7 14,6 21 43,8 7 14,6 20 41,7 13 27,1 13 27,1 2 4,2 11 22,9 5 10,4 13 27,1 19 39,6 3 6,3 2 4,2 8 16,7 35 72,9 15 31,3 16 33,3 9 18,8 8 16,7 33 68,8 11 22,9 4 8,3 0 0