LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten FR-APL-0. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIASI OMPETENSI Bagian : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * ebangsaan : Alamat rumah : ode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : antor : HP : E-mail : Pendidikan Terakhir : b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : ode pos : c. Data permohonan sertifikasi
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi : Unit/laster/Okupasi/NI*: *) Coret yang tidak sesuai Bagian : Daftar Unit ompetensi Pada bagian ini berisikan Unit ompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Skema Sertifikasi : Operator ran Mobil s.d. 5 Ton (M A) : SS-LSPE-0-05 NO ODE UNIT JUDUL UNIT OMPETENSI B.060008.00.0 Menerapkan eselamatan erja di Tempat erja B.060008.00.0 Mempersiapkan Operasi Crane Mobil B.060008.00.0 Mengoperasikan Crane Mobil 4 B.060008.004.0 Mengendalikan Beban 5 B.060008.005.0 Membuat Laporan Operasi Crane Mobil Bagian : Bukti elengkapan Pemohon Bukti (paling relevan) : Unit ompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman erja, Pengalaman Hidup Bukti : Bukti :
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Rekomendasi : Pemohon : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : : Nama No. Reg.
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Tanda tangan/ Tanggal FR-APL-0 ASESMEN MANDIRI Nama Peserta : Tanggal/Waktu :, Nama :.. TU : Sewaktu/Tempat erja/mandiri*) *) coret yang tidak sesuai Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.. Pelajari seluruh standar riteria Unjuk erja (U), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten () atau belum kompeten (B) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/u unit kompetensi.. dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Unit ompetensi : : B.060008.00.0 : Menerapkan eselamatan erja di Tempat erja Elemen ompetensi : Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten B Apakah anda dapat mengikuti Prosedur keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku? Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)? Elemen ompetensi : Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya, berisiko dan rawan U B Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan yang mengandung bahaya,berisiko dan kemungkinan menimbulkan kecelakaan? Apakah anda dapat mengikuti Prosedur penanganan bahaya dengan benar? Elemen ompetensi : Melaksanakan prosedur darurat U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat mengidentifikasi ejadian Darurat (kecelakaan kerja) Yang terjadi diidentifikasi jenis dan kategorinya berdasar pada standar kategori kecelakaan yang ada? Apakah anda dapat Prosedur kebijakan tentang Tanggap Darurat ditempat kerja dikuti sesuai SOP? Unit ompetensi : : B.060008.00.0 : Mempersiapkan Operasi Crane Mobil Elemen ompetensi : Melakukan pemeriksaan unit penggerak crane mobil U B Apakah anda dapat mengidentifikasi Penggerak crane mobil sesuai dengan jenisnya? Apakah anda dapat memeriksa omponen unit penggerak sesuai dengan buku manual? Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan unit penggerak crane mobil? Elemen ompetensi : Melakukan pemeriksaan struktur crane mobil U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten B Apakah anda dapat mengidentifikasi Struktur crane mobil sesuai dengan jenisnya? Apakah anda dapat memeriksa omponen crane mobil sesuai dengan buku manual? Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan komponen crane mobil? Unit ompetensi : : B.060008.00.0 : Mengoperasikan Crane Mobil Elemen ompetensi : Melakukan pengoperasian awal U B Apakah anda dapat menjalankan Mesin (start) sesuai SOP? Apakah anda dapat mengamati Seluruh panel control yang ada didalam kabin fungsinya? Elemen ompetensi : Memosisikan crane mobil ditempat kerja U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten B Apakah anda dapat menempatkan Crane mobil di daerah yang bebas dari bahaya? Apakah anda dapat men-set up Outrigger dengan kedudukan crane dalam posisi datar (level)? Apakah anda dapat melakukan Gerakan tanpa beban? Elemen ompetensi : Melaksanakan operasi crane mobil U B Apakah anda dapat men-set up Panjang, sudut, sesuai dengan load chart? Apakah anda dapat memastikan Beban yang diangkat dalam keadaan stabil? Apakah anda dapat mengangkat, memindahkan dan meletakkan Beban sesuai hand signal? Elemen ompetensi : Menghentikan operasi crane mobil U B Apakah anda dapat menghentikan Crane mobil operasinya?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat memeriksa Crane mobil setelah operasi selesai? Apakah anda dapat memarkir Crane mobil di tempat yang aman? Unit ompetensi : : B.060008.004.0 : Mengendalikan Beban Elemen ompetensi : Mengidentifikasi beban U B Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat ukurannya? Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat beratnya? Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat jenis dan sifatnya? Elemen ompetensi : Mengendalikan pemindahan beban U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat melaksanakan Pemindahan beban sesuai dengan lifting plan? Apakah anda dapat melakukan Pemindahan beban sesuai hand signal? Unit ompetensi : : B.060008.005.0 : Membuat laporan operasi crane mobil Elemen ompetensi : Mencatat hasil kegiatan operasi U B Apakah anda dapat mencatat Jam operasi awal, akhir dan lamanya? Apakah anda dapat memeriksa dan mencatat Penggunaan BBM, level minyak pelumas, hidrolik jumlahnya? Apakah anda dapat mengangkat dan mencatat Beban yang selesai jenis dan jumlahnya? Elemen ompetensi : Membuat laporan kondisi operasi U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat mencatat eadaan cuaca kondisinya? Apakah anda dapat memeriksa kembali dan mencatat omponen-komponen kondisinya? Apakah anda dapat mencatat jenis mdan jumlahnya Alat bantu angkat yang kerusakan? Rekomendasi : pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan Peserta : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal