FORMULIR PENDAFTARAN

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... NIM :... Program Studi :... Alamat :... No Telepon :... bermaksud mengajukan sertifikasi kompetensi pada skema : Analisa Prosedur Dasar Kimia Validasi Metode Spektrometri Validasi Metode Kromatografi Selanjutnya, saya bersedia mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Lembaga Sertifikasi Profesi Universitas Islam Indonesia (LSP UII). Yogyakarta,... Pemohon ( ) FR-LSPUII-0.0

2 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI IDENTITAS PEMOHON. Nama :... Prodi :... NIM :... Tempat/ Lahir :.. 5. Jenis Kelamin :. Laki-laki... Perempuan 6. Alamat :.. 7. No Telpon/HP :.. 8. Nama Dosen Pembimbing Akademik :. INFORMASI PENDIDIKAN FORMAL No Pendidikan Bidang Tempat Tahun lulus INFORMASI PENDIDIKAN NONFORMAL No Pendidikan Bidang Tempat Tahun lulus INFORMASI PELATIHAN No Nama Pelatihan Durasi Tempat Tahun Semua keterangan di atas adalah benar. Pemohon bersedia menerima dan mematuhi peraturan yang berlaku di LSP UII, 0... Petugas LSP UII, Pemohon FR-LSPUII-0.0

3 Log Sheet Nama Nama DPA Nama Ketua Prodi Pengalaman Diperoleh di Laboratorium Skema Sertifikasi : : : : : : Validasi Metode Spektrometri Lembar dari Pengujian Nama Uji Pemeriksaan Yang Dilakukan Hasil Paraf Pembimbing , Lembar dari Logsheet

4 Pengujian Nama Uji Pemeriksaan Yang Dilakukan Hasil Paraf Pembimbing , Mengetahui, Dosen Pembimbing Akademik ( ) Logsheet

5 FR-APL-0. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * Kebangsaan : Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/ Rumah : Kantor : HP : Pendidikan Terakhir : b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/ Telp : Fax : Kode pos : c. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Klaster *) Coret yang tidak sesuai KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/05 FORM APL-0-Rev.0

6 Bagian : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi : Validasi metode spektrometri : SKM No Kode Unit Judul Unit MSL900A Mengolah dan menginterpretasikan data MSL900A Menggunakan software aplikasi laboratorium MSL9500A Menganalisis data dan melaporkan hasil Menerapkan sistem mutu dan proses peningkatan yang MSL900A berkelanjutan 5 MSL9500A Menganalisis pengukuran dan mengestimasi ketidakpastian Jenis Standar (Standar Khusus/Standar Internasional/SKKNI) 6 MSL9500A Memantau mutu hasil dan data pengujian 7 MSL97500A Menerapkan Teknik Spektrometri Rutin 8 MSL900A Berpartisipasi dalam keselamatan kerja di laboratorium/lingkungan kerja 9 MSL9700A Menyiapkan larutan kerja 0 MSL97700A Berkontribusi dalam Validasi Metode Pengujian Bagian : MSL97600A Mengevaluasi dan memilih metode dan/atau prosedur pengujian yang sesuai Bukti Kelengkapan Pemohon Unit/Elemen Kompetensi MSL900A MSL900A MSL9500A MSL900A MSL9500A MSL9500A MSL97500A MSL900A MSL9700A MSL97700A MSL97600A Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Rekomendasi : Pemohon : Nama Diterima sebagai peserta sertifikasi Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/ KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/05 FORM APL-0-Rev.0

7 Catatan : Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak dilanjutkan Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir: Asesor : Nama No. Reg. Tanda tangan/ KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/05 FORM APL-0-Rev.0

8 FR-APL-0 ASESMEN MANDIRI Nama Peserta : /Waktu :, Nama Asesor :. TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*) *) coret yang tidak sesuai. Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap /KUK unit kompetensi.. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi FR-LSPUII-06.0 Klaster Validasi Metode Spektrometri MSL900A Mengolah dan menginterpretasikan data Apakah anda dapat mengambil dan memeriksa data? Apakah anda dapat menghitung kuantitas ilmiah? Apakah anda dapat menyajikan data dalam bentuk tabel, chart dan grafik? Apakah anda dapat mencatat rekaman yang akurat dan menjaga kerahasiaannya? MSL900A Menggunakan software aplikasi laboratorium Apakah Anda dapat mengakses software aplikasi? Apakah Anda dapat menggunakan software untuk tujuan tertentu? Apakah Anda dapat membuat laporan dari data yang diperoleh dan/atau data yang telah diproses? Apakah Anda dapat melakukan pemeliharaan rekaman sederhana? Elemen MSL9500A Menganalisis data dan melaporkan hasil Apakah anda dapat melakukan perhitungan ilmiah? Apakah anda dapat menganalisa kecenderungan dan hubungan data Bukti-bukti Diisi Asesor Bukti-bukti Diisi Asesor KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/05 FORM APL-0 Rev.0

9 Apakah anda dapat menentukan variasi dan/atau ketidakpastian di distribusi data? Apakah anda dapat memeriksa hasil yang tidak normal? 5 Apakah anda dapat melaporkan hasil? Elemen 5 MSL900A Menerapkan sistem mutu dan proses peningkatan yang berkelanjutan Apakah Anda dapat memenuhi persyaratan sistem mutu dalam pekerjaan sehari-hari? Apakah Anda dapat menganalisa peluang untuk tindakan perbaikan dan/atau optimalisasi? Apakah Anda dapat merekomendasikan tindakan perbaikan dan/atau optimalisasi Apakah Anda dapat berpartisipasi dalam penerapan tindakan yang direkomendasikan? Apakah Anda dapat berpartisipasi dalam pengembangan strategi peningkatan yang berkelanjutan? Bukti-bukti Diisi Asesor MSL9500A Menganalisis pengukuran dan mengestimasi ketidakpastian KUK 5 Apakah Anda dapat mengidentifikasi kuantitas yang diukur dan komponen ketidakpastian? Apakah Anda dapat menentukan ukuran dari setiap komponen ketidakpastian? Apakah Anda dapat mengubah tiap komponen ketidakpastian menjadi ketidakpastian baku? Apakah Anda dapat menghitung ketidakpastian bentangan sesuai dengan tingkat kepercayaaan yang dipersyaratkan? Apakah Anda dapat melaporkan ketidakpastian yang diperluas? MSL9500A Memantau mutu hasil dan data pengujian Bukti-bukti Diisi Asesor Apakah Anda dapat memverifikasi akurasi data dan rekaman teknis? Apakah Anda dapat menilai mutu data/hasil? Apakah Anda dapat mengidentifikasi hal-hal yang berpotensi menyebabkan hasil yang tidak dapat diterima? Apakah Anda dapat melaporkan hasil temuan kepada personil yang terkait? KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/05 FORM APL-0 Rev.0

10 MSL97500A Menerapkan Teknik Spektrometri Rutin Apakah Anda dapat menetapkan kebutuhan pelanggan dan menganalisis jadwal? Apakah Anda dapat menerapkan teknik spektrometri rutin? Apakah Anda dapat mengatur dan mengoptimalkan instrumen? Apakah Anda dapat melakukan analisis? 5 Apakah Anda dapat memroses dan analisis data? 6 7 Apakah Anda dapat menjaga lingkungan kerja yang aman? Apakah Anda dapat memelihara catatan laboratorium? MSL900A Berpartisipasi dalam keselamatan kerja di laboratorium/lingkungan kerja Apakah Anda dapat mengidentifikasi, mengendalikan dan melaporkan ancaman bahaya terhadap K dan lingkungan? Apakah Anda dapat melaksanakan pekerjaan dengan aman? Apakah Anda dapat mengikuti prosedur tanggap darurat dan insiden? Apakah Anda dapat merkontribusi terhadap K di tempat kerja? MSL9700A Menyiapkan larutan kerja Apakah Anda dapat menggunakan bahan kimia laboratorium, alat gelas dan peralatan dengan aman? Apakah Anda dapat membuat larutan kerja? Apakah Anda dapat memeriksa ketersediaan larutan? MSL97700A Apakah Anda dapat mengkonfirmasi peralatan, termasuk sistem komputer, telah memenuhi syarat dan divalidasi? Apakah Anda dapat memvalidasi metode uji sesuai dengan protocol yang benar? Apakah Anda dapat mengevaluasi dan merekam hasil? KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/05 FORM APL-0 Rev.0

11 MSL97600A Mengevaluasi dan memilih metode dan/ atau prosedur pengujian yang sesuai Apakah Anda dapat menentukan karakteristik contoh dan persyaratan pengujian? Apakah Anda dapat mengevaluasi metode dan/atau prosedur pengujian yang memungkinkan? Apakah Anda dapat merekomendasikan metode dan/atau prosedur pengujian yang sesuai? Apakah Anda dapat menetapkan dan mendokumentasikan metode dan/atau prosedur yang dipilih? Rekomendasi Asesor : Asesmen dilanjutkan Asesmen tidak dilanjutkan Peserta : Nama Tanda tangan/ Catatan : Asesi (telah atau belum)*menyatakan dirinya kompeten. Jika belum menyatakan didirnya kompeten tuliskan No.KUK: Asesor : Nama No. Reg. Bukti yang dimiliki oleh peserta sertifikasi (telah atau belum)* memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan persyaratan skema sertifikasi. Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan persyaratan skema sertifikasi: Tanda tangan/ KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/05 FORM APL-0 Rev.0