TABUNG AMANAH ZAKAT UNITEN PUSAT PENGAJIAN ISLAM DAN PERADABAN UNIVERSITI TENAGA NASIONAL Kampus Putrajaya Jalan IKRAM-UNITEN, 43000 Kajang, Selangor. Tel : 03-8921 2020 (samb: 1326), Fax: 03-8928 7113 Talian Khidmat Pelanggan (Kaunter) : 8921 2030 BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT SYARAT PERMOHONAN Pelajar Universiti Tenaga Nasional yang beragama ISLAM PANDUAN MENGISI BORANG: 1. Sila tulis semua maklumat dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR. 2. Lengkapkan borang permohonan bantuan zakat terlebih dahulu sebelum temuduga dengan panel yang ditetapkan. 3. Pastikan dokumen-dokumen berikut telah disahkan dan disertakan semasa penyerahan borang: Salinan kad pengenalan. Salinan kad pelajar Salinan penyata gaji / penyata pencen / surat pengesahan pendapatan ibu/bapa/penjaga Salinan slip bank bayaran yuran / bil bayaran yuran.. Salinan muka hadapan buku akaun simpanan. Salinan surat perakuan kematian (jika perlu). Salinan keputusan peperiksaan semester terkini. Salinan lejar pelajar (sekiranya berhutang dengan universiti). Salinan surat tawaran praktikal (sekiranya memohon untuk bantuan praktikal). 4. Serahkan borang permohonan yang lengkap serta dokumen-dokumen kepada Unit Tabung Amanah Zakat. 5. Proses Temuduga: a) Pegawai akan menghubungi anda untuk proses temuduga. b) Keputusan permohonan boleh disemak di Unit Tabung Amanah Zakat UNITEN selepas 2 minggu bekerja dari tarikh temuduga dijalankan. 6. Borang permohonan yang tidak lengkap akan ditolak. 7. Permohonan anda tidak akan dilayan jika didapati : a) Anda memberikan maklumat palsu ketika memohon bantuan zakat. b) Anda menyalahgunakan wang bantuan setelah berjaya menerimanya. 8. Sebarang pertanyaan, boleh menghubungi : Majdah Sulaiman, Tel : 03-8921 2020 (samb: 1326) 1
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON Nama Alamat Surat Menyurat (Kolej/ Rumah Sewa) Negeri Asal Selangor Lain-lain. Nyatakan :.. Poskod No. H/P Tarikh Lahir - - Tempat Lahir No. K/P. - - Taraf Perkahwinan - Bujang Kahwin Janda Duda Jantina Lelaki Perempuan No. ID Pelajar Program Fakulti Tahun Pengajian Semester Sesi Status Pengajian Aktif Percubaan Tangguh Diberhentikan CGPA. GPA No. Akaun Bank Bank Bantuan Kewangan (PTPTN,YTN,JPA,MARA dll) Status Bantuan Kewangan : Aktif Dibekukan Jumlah per/sem (RM). Pernah menerima bantuan zakat Ya Tidak Bil. Pusat Zakat Tahun Jumlah (RM) 1. 2. 3. 2
BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA Nama: No. K/P - -. Alamat Surat Menyurat Poskod No. H/P - Pekerjaan Hubungan Status Perkahwinan Pendapatan Bulanan Bapa / Penjaga RM Ibu Lain-lain Jumlah RM RM RM Bayaran Tidak Berbayar Kawasan Luar Bandar Tempat Tinggal Tempat Tinggal Berbayar / Sewa Bandar BAHAGIAN C: MAKLUMAT TANGGUNGAN SENARAI TANGGUNGAN BAPA / IBU / PENJAGA Bil Nama Umur Hubungan Sekolah/Kolej/Institusi (bagi yang belajar) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Jawatan (bagi yang bekerja) Berkahwin (Ya / Tidak) 3
BAHAGIAN D: TUJUAN PERMOHONAN a) Tujuan Permohonan : b) Permohonan Bantuan Jumlah (RM) B. Perubatan B. Kecemasan Runcit B. Keperluan Pendidikan B. Wang Saku B. Keperluan Belajar B. Umum Pelajaran : Yuran Pengajian Sara Hidup BAHAGIAN E: PENGAKUAN PEMOHON Adalah saya (Nama) dengan ini mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Tabung Amanah Zakat UNITEN berhak membatalkan dan menarik semula bantuan zakat yang diberikan kepada saya, sekiranya didapati saya memberi maklumat yang tidak benar. Tandatangan Pemohon: Tarikh: BAHAGIAN F: PENGESAHAN Adalah dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar dan saya mengenali pemohon dan latar belakang pemohon. Tandatangan (Dekan/Residen kaunselor/residen kanan/hep/pendaftar/majikan/ketua kampung/imam) ( ) *potong yang mana tidak berkenaan 4
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT UTN/CICU/TAZ (A001) BAHAGIAN A: PROSES TEMUDUGA Ulasan Panel: 1) Status Pengajian : 2) Jenis Bantuan : 3) Hutang (jika ada): 4) Sumber Kewangan: 5) Tajaan / Bantuan : 6) Status Penginapan: 7) GPA : CGPA: 8) Sahsiah Pelajar : 9) Sebab Mohon Bantuan Zakat : Nama Panel: Tarikh: Tandatangan: 5
Keputusan Pra-Mesyuarat : Tajaan : PTPTN YTN MARA JPA Lain-lain Ulasan: Tindakan tatatertib : Ada Tiada Ulasan: Kiraan Had Kifayah: Asnaf: Pendapatan (RM) Fakir Muallaf Fisabilillah Had Kifayah (RM) Miskin Bantuan Dicadangkan (RM): Kategori Bantuan : Jumlah (RM) Tandatangan & Cop Rasmi: Tarikh: BAHAGIAN D : SOKONGAN OLEH PENGARAH PUSAT PENGAJIAN ISLAM & PERADABAN Disokong Tidak Disokong Ulasan: Tandatangan & Cop Rasmi: Tarikh: 6