FORMULIR PEMBUKAAN REKENING Nama Nasabah : Kode Nasabah : No. CIF PT. ANUGERAH SENTRA INVESTAMA Ruko Cempaka Mas Blok. M1 No.4 Jakarta 160 Telp : +6221 426037 Fax : +6221 4290
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING NASABAH (Perorangan) A. INFORMASI MENGENAI NASABAH PERORANGAN Kode Nasabah : Nama Nasabah (Sesuai Kartu Identitas) * : Tempat & Tanggal Lahir * : Gender : L P Jenis Identitas * : KTP SIM PASPOR KIMS / KITAS / KITAP Nomor Identitas * : Tanggal Kadaluwarsa Identitas * : (tgl / bln / thn) NPWP * : - Alamat Nasabah (Sesuai Kartu Identitas) * : Kota : Propinsi : Nomor Telepon * : ( ) No. HP : Alamat Domisili Terkini (Jika Ada) * : Nomor Telepon Domisili Terkini (Jika Ada) * : ( ) Alamat Email * : Kewarganegaraan * : WNI WNA, Negara Asal : Status Perkawinan * : Lajang Menikah Janda / Duda Pendidikan * : SMA / SMK Diploma Sarjana (S1) Pasca Sarjana (S2) Doktor (S3) Lainnya Agama * : Islam Kristen Katholik Budha Hindu Kong Hu Cu Lainnya Nama Ibu Kandung * : B. INFORMASI PEKERJAAN Profesi * : Pelajar / Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Wiraswasta / Pengusaha PNS / BUMN TNI / POLRI Dosen / Pengajar / Guru Pensiun Pegawai Swasta Lainnya Tanggal mulai bekerja : (tgl / bln / thn) Nama Perusahaan / Kantor * : Alamat Perusahaan / Kantor * :
C. INFORMASI DATA KEUANGAN Maksud & Tujuan Pembukaan Rekening * : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi Mendapatkan Penghasilan / Pendapatan Lainnya Sumber Dana * : Penghasilan Keuntungan Bisnis Bunga Simpanan Warisan Dari Orang Tua / Anak Hibah Dari Suami / Istri Undian Hasil Investasi Lainnya Pihak yang bisa dihubungi atas keabsahan Dokumen / Informasi * : Penghasilan Per Tahun * : < Juta > - 0 Juta > 0-0 Juta Keuntungan Bersih Per Tahun : (Khusus Wiraswasta) > 0-00 Juta > 00 Juta - 1 Milyar > 1 Milyar Nama Bank & No. Rekening * : Cabang : No. : D. PIHAK KEADAAN DARURAT YANG DAPAT DIHUBUNGI Nama dan alamat yang dapat kami hubungi dalam keadaan darurat selain anggota keluarga serumah Nama Lengkap * : Hubungan dengan Nasabah * : Alamat * : Nomor Telepon * : ( ) No. Handphone : Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar / palsu maka PT. Anugerah Sentra Investama berhak menutup rekening saya / kami. Segala risiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Anugerah Sentra Investama.....,... Materai Rp.6000,- (Nama) (Jabatan) * wajib diisi Diisi oleh Petugas PT. Anugerah Sentra Investama (Front Liner) Verifikasi : Tanda Tangan Kelengkapan Dokumen Diperiksa oleh Diinput oleh Disetujui oleh Komentar (apabila ada):
FORMULIR PRINSIP MENGENAL NASABAH (Perorangan) A. INFORMASI MENGENAI NASABAH INDIVIDUAL Kode Nasabah Nama Nasabah (Sesuai Kartu Identitas) * : Tempat & Tanggal Lahir * : Gender : L P Nomor Identitas * : NPWP * : - Alamat Nasabah (Sesuai Kartu Identitas) * : Kota : Propinsi : Nomor Telepon * : ( ) No. HP : Alamat Domisili Terkini (Jika Ada) * : Nomor Telepon Domisili Terkini (Jika Ada) * : ( ) Kewarganegaraan * : WNI WNA, Negara Asal : Status Perkawinan * : Lajang Menikah Janda / Duda B. INFORMASI PEKERJAAN Profesi * : Pelajar / Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Wiraswasta / Pengusaha PNS / BUMN TNI / POLRI Dosen / Pengajar / Guru Pensiun Pegawai Swasta Lainnya Jenis Pekerjaan * : Sektor Usaha : Jabatan / Pangkat : Nama Perusahaan / Kantor * : Bentuk Perusahaan * : PT CV Koperasi / Yayasan Lainnya: Alamat Perusahaan / Kantor * : Nomor Telepon Kantor * : ( ) No. Fax : ( ) C. INFORMASI DATA KEUANGAN Maksud & Tujuan Pembukaan Rekening * : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi Mendapatkan Penghasilan / Pendapatan Lainnya Sumber Dana * : Penghasilan Keuntungan Bisnis Bunga Simpanan Warisan Dari Orang Tua / Anak Hibah Dari Suami / Istri Undian Hasil Investasi
Lainnya Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Per Bulan * : Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Per Bulan * : Penghasilan Per Tahun * : < Juta > - 0 Juta > 0-0 Juta Keuntungan Bersih Per Tahun : (Khusus Wiraswasta) > 0-00 Juta > 00 Juta - 1 Milyar > 1 Milyar Nama Bank & No. Rekening * : Cabang : No. : Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar / palsu maka PT. Anugerah Sentra Investama berhak menutup rekening saya / kami. Saya / kami juga memahami bahwa Formulir Prinsip Mengenal Nasabah ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Nasabah. Segala risiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Anugerah Sentra Investama.....,... Materai Rp.6000,- (Nama) (Jabatan) * wajib diisi Diisi oleh Petugas PT. Anugerah Sentra Investama (Front Liner) Verifikasi : Tanda Tangan Kelengkapan Dokumen Diperiksa oleh Diinput oleh Disetujui oleh Komentar (apabila ada):
PROFIL INVESTOR Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT. Anugerah Sentra Investama. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya. No Materi Pertanyaan Nilai 1 Jangka waktu investasi Anda : a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) b. Investasi jangka menengah (1- tahun) c. Investasi jangka panjang (> tahun) 2 Apakah Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam tahun mendatang yang menyebabkan Anda mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang Anda miliki (Misalnya : Membiayai sekolah/kuliah anak, membeli mobil/rumah, modal usaha) : a. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang b. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu 3- tahun mendatang c. Tidak, karena Saya sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya 3 Tujuan Investasi Anda : a. Keamanan dana investasi b. Pendapatan dan keamanan dana investasi c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang d. Pertumbuhan 1 4 Bagaimana sikap Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi Anda : a. b. c. Saya tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan Saya, sehingga Saya lebih menekankan keamanan investasi. Saya dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Saya berinvestasi untuk jangka menengah. Saya dapat menerima risiko kerugian, karena Saya mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan kerugian tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan Saya. 1 Dana yang saya tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari : a. Hibah / Warisan / Undian b. Keuntungan Bisnis / Hasil Investasi c. Penghasilan d. Bunga Simpanan / Berasal dari Orang Tua / Anak / Suami / Istri e. Lainnya 1 20 6 Berapakah kisaran penghasilan Anda per tahun : a. < Juta b. > Juta - 0 Juta c. > 0 Juta - 0 Juta d. > 0 Juta - 00 Juta e. > 00 Juta - 1 Milyar f. > 1 Milyar 2 20 1 2 7 Berapa orangkah yang masih menjadi tanggungan Anda :
a. Lebih dari orang b. 1- orang c. Tidak ada Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum : a. Awam b. Cukup Baik c. Sangat Baik 9 Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana Anugerah Sentra Investama: a. Awam b. Cukup Baik c. Sangat Baik Total Nilai HASIL ANALISA 42-6 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif) 66-0 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat) 1-12 : Toleransi risiko rendah (Pemodal Konservatif) PERNYATAAN DAN JAMINAN : 1 Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Risiko Pemodal dengan sebenar-benarnya dan telah memahami hasil penilaian yang diberikan. 2 Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko dari investasi Reksa Dana. 3 Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia....,.../.../... ( )
CONTOH / SPESIMEN TANDA TANGAN NASABAH PERORANGAN CONTOH TANDA TANGAN NASABAH NAMA TANGGAL CONTOH SPESIMEN TANDA TANGAN 1. 1.
Lampiran KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBUKAAN REKENING NASABAH PERORANGAN CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN CHEKLIST DOKUMEN TERKAIT Fotokopi Kartu Identitas (KTP, SIM, Paspor, KIMS / KITAS / KITAP) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Fotokopi Halaman Depan Buku Tabungan Spesimen Tanda Tangan