CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

dokumen-dokumen yang mirip
KUESIONER PENELITIAN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

.

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN PENELITI

HUBUNGAN PERAWATAN PERINEUM TERHADAP KESEMBUHAN LUKA PERINEUM DI KLINIK BIDAN HARYANTARI TAHUN 2014 Waktu

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

KUESIONER. Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda ) ( untuk pilihan jawaban yang anda anggap benar!

LAMPIRAN I. A. Identitas Responden Mohon di isi sesuai jawaban anda: No. Responden 1. Nama Responden : 2. Alamat Responden : 3. Pendidikan Responden :

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :...

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Nurul Azmi) Nim

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

49

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

BIODATA MAHASISWA. : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman untuk mengisi daftar pertanyaan serta memberikan tanda silang (X) pada tempat yang tersedia

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Universitas Sumatera Utara

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN

KUESIONER PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

KUISIONER PENELITIAN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab.

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. (Henni Nurlina Saragih)

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara


KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 2

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

Berilah jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan apa yang Saudara ketahui tentang penggunaan Kondom dalam ber KB No. Jawaban Pertanyaan.

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia!

KUESIONER KUESIONER RESPONDEN. Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati,

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN. Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.

Daftar Riwayat Hidup

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Efektifitas Pemijatan Perineum Terhadap Ruptur Perinneum

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

Kuesioner Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS

Lampiran 1. Surat Kesediaan menjadi Responden UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Transkripsi:

CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786 Orang Tua : H.Dianto.Ms dan Hj.Risnawaty Siregar Riwayat Pendidikan : SD Hangtuah I Belawan (1996-2001) SLTP Hangtuah I Belawan (2001-2004) SMA Dharmawangsa Glugur Medan (2004-2007) Kegiatan : -

LAMPIRAN II Informed Consent SURAT PERSETUJUAN Saya, Ummi Dian Syafitri (NIM: 070100341) adalah mahasiswi fakultas kedokteran akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan KB Pada Ibu-ibu Terhadap Penggunaan Kontrasepsi di Kelurahan Belawan I Kecamatan Belawan tahun 2010. Adapun tujuan dilakukannya penelitian tersebut adalah untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan dokter dan memperoleh gelar sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Di dalam penelitian tersebut akan diadakan pengumpulan data melelui kuesioner yang dibagikan kepada responden. Jika Ibu bersedia menjadi partisipan dan mengizinkan peneliti untuk menanyakan hal-hal yang menyangkut dalam penelitian ini, maka silahkan menandatangani surat persetujuan ini dan megisi kuesioner yang telah dilampirkan dengan jujur dan apa adanya. Tidak ada unsur paksaan untuk berpartisipasi dalam mengikuti penelitian tersebut dan kerahasiaan data-data yang diperoleh dalam penelitian ini akan menjadi tanggung jawab peneliti. Data-data yang diperoleh dari penelitian hanya akan digunakan untuk kepentingan pendidikan semata, presentasi dan publikasi hasil peneliti hanya akan dilakukan dikalangan Fakultas Kedokteran. Apabila terdapat pertanyaan lebih lanjut, silahkan hubungi peneliti di nomor 085762208786. Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini, peneliti mengucapkan terima kasih. Medan, Partisipan, Peneliti, (...) (Ummi Dian Syafitri)

LAMPIRAN III Kuesioner Nomor Kuesioner : Hubungan Tingkat Pengetahuan KB Pada Ibu-ibu Terhadap Penggunaan Alat Kontrasepsi di Kelurahan Bealawan I Kecamatan Belawan tahun 2010. I. Data Demografi Tanggal Pengisian : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tingkat Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Jumlah Anak : II. Pengetahuan KB 1. KB adalah singkatan dari,,,,, a. Keluarga Bahagia b. Keluarga Berencana c. Keluarga Beriman 2. Pendidikan KB diberikan kepada masyarakat guna untuk,,,, a. mengurangi jumlah penduduk b. meningkatkan pendapatan masyarakat c. agar setiap keluarga memiliki 2 anak

3. Apakah efek smping dari penggunaan KB,,,, a. menimbulkan kehamilan b. Berat badan bertambah c. Mengurangi nafsu makan 4. Bagaimana cara kerja dari alat kontrasepsi kondom,,,,, a. melemahkan sel sperma b. melemahkan sel ovum c. menghambat bertemunya sel telur dengan sperma 5. Sejak usia berapakah kita sudah bisa mengikuti program KB,,,,, a. 16 s/d berumah tangga b. 25 s/d berumah tangga c. 35 s/d berumah tangga 6. Bagaimana cara kerja dari alat kontrasepsi susuk/implant a. Dapat mencegah terjadinya kehamilan dalam jangka waktu 1 tahun saja b. Dapat mencegah terjadinya kehamilan dalam jangka waktu 3-5 tahun c. Dapat mencegah terjadinya kehamilan selama waktu pemakaian 7. Apa manfaat KB bagi keluarga,,,, a. meningkatkan pengetahuan tentang alat reproduksi b. membangun keluarga yang sejahtera c. menyejahterakan kehidupan berbangasa dan bernegara 8. Semboyan KB adalah,,,, a. membangun keluarga yang sejahtera b. cukup 2 anak saja c. kurangi populasi penduduk

9. Apakah pengetahuan KB perlu diberikan kepada para remaja,,,,,, a. tidak, karena program KB diberikan kepada orang tua b. tidak, karena program KB diberikan kepada para ibu c. ya, karena remaja harus mendapatkan pengetahuan tentang KB 10. Apakah program KB hanya seputar penggunaan alat kontrasepsi saja,,,, a. tidak, karena juga berisi tentang kesehatan reproduksi b. ya, karena program KB diberikan untuk mengurangi jumlah penduduk c. ya, karena program KB ditujukan hanya kepada yang sudah berkeluarga 11. Apakah untuk mengikuti program KB harus menunggu saat kita sudah menikah,,,,, a. ya b. tidak c. mungkin 12. Apa efek samping dari pemakaian suntik KB a. Mengakibatkan tidak adanya keinginan untuk melakukan hubungan seksualitas b. Dapat mempengaruhi siklus menstruasi dan menyebabkan kenaikan berat bada pada sebagian wanita c. Dapat mempengaruhi siklus menstruasi dan menyebabkan penurunan berat badan pada sebagian wanita

III. Penggunaan Kontrasepsi 1. Apakah ibu memakai alat kontrasepsi? a. ya b. Tidak 2. Apa jenis alat kontrasepsi yang ibu gunakan? a. Pil/suntik b. Implan c. Susuk 3. Sudah berapa lama ibu menggunakannya? a. >5 tahun b. <5 tahun

Frequencies Statistics Umur responden N Valid 100 Missing 1 Umur responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1 10 9.9 10.0 10.0 2 18 17.8 18.0 28.0 3 72 71.3 72.0 100.0 Total 100 99.0 100.0 Missing System 1 1.0 Total 101 100.0 Frequencies Statistics pendidikan responden N Valid 100 Missing 1 pendidikan responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid SD 19 18.8 19.0 19.0 SMP 53 52.5 53.0 72.0

SMA 27 26.7 27.0 99.0 Sarjana 1 1.0 1.0 100.0 Total 100 99.0 100.0 Missing System 1 1.0 Total 101 100.0 Statistics pekerjaan responden N Valid 100 Missing 1 pekerjaan responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ibu rumah tangga 73 72.3 73.0 73.0 wiraswasta 27 26.7 27.0 100.0 Total 100 99.0 100.0 Missing System 1 1.0 Total 101 100.0 Frequencies Statistics anak responden N Valid 100 Missing 1

anak responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid >2 orang 52 51.5 52.0 52.0 <2 orang 48 47.5 48.0 100.0 Total 100 99.0 100.0 Missing System 1 1.0 Total 101 100.0 Frequencies Statistics Pengetahuan responden N Valid 100 Missing 1 Pengetahuan responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid baik 50 49.5 50.0 50.0 sedang 44 43.6 44.0 94.0 kurang 6 5.9 6.0 100.0 Total 100 99.0 100.0 Missing System 1 1.0 Total 101 100.0

Frequencies Statistics penggunaan responden N Valid 100 Missing 1 penggunaan responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid >5 tahun 45 44.6 45.0 45.0 <5 tahun 55 54.5 55.0 100.0 Total 100 99.0 100.0 Missing System 1 1.0 Total 101 100.0 Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Pengetahuan responden * penggunaan responden 100 99.0% 1 1.0% 101 100.0%

Pengetahuan responden * penggunaan responden Crosstabulation Count penggunaan responden >5 tahun <5 tahun Total Pengetahuan responden baik 25 25 50 sedang 17 27 44 kurang 3 3 6 Total 45 55 100 Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Pengetahuan responden * penggunaan responden 100 99.0% 1 1.0% 101 100.0% Pengetahuan responden * penggunaan responden Crosstabulation penggunaan responden >5 tahun <5 tahun Total Pengetahuan responden baik Count 25 25 50 % within Pengetahuan responden 50.0% 50.0% 100.0% sedang Count 17 27 44 % within Pengetahuan responden 38.6% 61.4% 100.0% kurang Count 3 3 6 % within Pengetahuan responden 50.0% 50.0% 100.0%

Total Count 45 55 100 % within Pengetahuan responden 45.0% 55.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 1.286 a 2.526 Likelihood Ratio 1.291 2.524 Linear-by-Linear Association.528 1.467 N of Valid Cases 100 a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.70.