BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Menurut American Dental Association (ADA), fraktur dapat diartikan sebagai pecahnya satu bagian, terutama dari struktur tulang, atau patahnya gigi. Akar merupakan bagian radikuler gigi, yaitu bagian anatomis gigi yang tertutup oleh sementum dan terletak dalam tulang alveolus (soket) serta terikat oleh ligamen periodontal. 13 Malhotra et al (2011) memberikan definisi fraktur akar gigi sebagai fraktur yang melibatkan sementum, dentin dan pulpa gigi. 3 2.2 Ciri-Ciri Gigi Molar Gigi molar merupakan gigi yang terletak paling posterior pada lengkung gigi. Terdapat 3 jenis gigi molar permanen, yaitu molar pertama, molar kedua dan molar ketiga. Molar pertama terletak hampir di tengah lengkung gigi dalam arah anteroposterior. Gigi ini merupakan gigi terbesar dan terkuat pada masing-masing lengkung. Molar kedua berada distal dari molar pertama dan molar ketiga terletak distal dari molar kedua. Molar ketiga merupakan gigi terakhir pada lengkung gigi dan permukaan distalnya tidak berkontak dengan gigi yang lain. 1 2.2.1 Morfologi Akar Gigi Molar Gigi molar pertama dan kedua maksila mempunyai tiga akar yang biasanya agak pipih. Akar palatalnya menyimpang tajam dari kedua akar bukal. Morfologi akar gigi molar ketiga maksila sangat bervariasi. Ada akar yang bersatu atau mempunyai tiga atau lebih akar yang kecil. Akar gigi molar pertama dan kedua mandibula tampak pipih dari arah mesiodistal. Suatu variasi yang luas muncul dalam bentuk akar gigi molar ketiga bawah dan pada posisinya di mandibula karena gigi tersebut seringkali erupsi di tempat yang salah atau miring. 14

Akar mesial dari kebanyakan gigi molar pertama dan kedua mandibula serta akar mesiofasial pada gigi molar pertama maksila biasanya membengkok ke arah distal pada bagian sepertiga apikal. Aspek distal akar ini umumnya memiliki lekuk-lekuk kecil (fluting). Ciri-ciri ini dapat mengakibatkan peningkatan insidensi terjadinya fraktur akar vertikal. 8 Gambar 1 Gambar 2 Gambar 1: Gambar 2: Gigi molar pertama dan kedua mandibula 1 kanan dari pandangan bukal. Gigi molar pertama dan kedua maksila kanan dari pandangan bukal. 1 2.3 Klasifikasi Fraktur Akar Gigi Menurut Klasifikasi Ellis, fraktur akar gigi termasuk dalam Klas IV. 7 Namun demikian, klasifikasi tersebut kurang mendeskripsikan jenis fraktur yang terjadi pada gigi tersebut. Malhotra et al (2011) membagi klasifikasi fraktur akar gigi menjadi fraktur akar horizontal dan fraktur akar vertikal. Klasifikasi fraktur akar horizontal dilakukan dengan memperhatikan: 3 1. Lokasi garis fraktur (servikal, tengah, apikal). 2. Derajat fraktur (parsial dan total). 3. Jumlah garis fraktur (simpel dan multipel). 4. Posisi fragmen koronal (bergeser atau tidak). Fraktur akar vertikal dapat diklasifikasi menurut: 1. Derajat separasi fragmen (komplit atau inkomplit). 2. Posisi relatif fraktur pada puncak tulang alveolar: 3

a) Supraoseous: Fraktur yang tidak melibatkan tulang alveolar serta tidak menimbulkan kerusakan periodontal. b) Intraoseous: Fraktur yang melibatkan tulang alveolar dan menyebabkan kerusakan periodontal. Tabel 1. Klasifikasi fraktur akar gigi horizontal dan vertikal. Jenis Fraktur Akar Klasifikasi Fraktur horizontal Jumlah 3 Lokasi Simpel Multipel Posisi Fragmen Koronal Servikal Tengah Apikal Derajat Fraktur Tidak bergeser Bergeser Fraktur vertikal Separasi Fragmen Parsial Total Posisi Fraktur Komplit Inkomplit Supraoseous Intraoseous

2.4 Etiologi Fraktur akar gigi dapat disebabkan oleh: 1. Traumatik fisikal. 15 Trauma fisikal yang dapat menyebabkan fraktur akar gigi diantaranya kecelakaan lalu lintas, olahraga, terjatuh, perkelahian dan objek yang terbentur dengan gigi. 3,5,7 Fraktur akar gigi horizontal pada gigi posterior sering disebabkan oleh trauma indirek, yang biasanya terjadi akibat benturan kuat antara mandibula dengan maksila setelah pukulan ke daerah dagu. 3,7 2. Traumatik oklusi dan tekanan oklusal berlebihan, terutamanya pada gigi yang telah dirawat endodontik serta gigi yang telah direstorasi. 2,3,16 Gigi posterior yang telah dirawat endodontik dan tidak dilakukan crowning mempunyai resiko tertinggi untuk fraktur akar gigi. 16 Tekanan oklusal berlebihan dalam beberapa pola mengunyah makanan spesifik juga berkemungkinan besar menghasilkan fraktur akar vertikal. 17 3. Kebiasaan parafungsional, misalnya clenching, grinding dan bruksism. 3,18,19 4. Kebiasaan buruk seperti mengunyah es serta mengkonsumsi makanan abrasif. 3 5. Fraktur akar gigi yang diinduksi oleh resorpsi internal. Resorpsi tersebut dapat berupa resorpsi patologik maupun resorpsi akibat terapi ortodontik. 2,15,19 6. Perawatan endodontik. Pembuangan dentin berlebihan dapat menyebabkan struktur akar gigi menjadi lemah. 15 Perforasi akar, prosedur obturasi saluran akar dan pengunaan pasak yang besar dapat menyebabkan fraktur akar, terutamanya pada bagian apikal. 2,3,16 7. Restorasi gigi yang ekstensif. Tambalan gigi yang besar, pemasangan mahkota secara paksa, restorasi intrakoronal (inlay) dan pemasangan pin dapat menyebabkan fraktur akar gigi vertikal disebabkan oleh aksi wedging. 3 8. Fraktur akar gigi sewaktu pencabutan. Hal ini dapat disebabkan oleh: 10,14 a) Bentuk akar yang panjang, membengkok dan divergen. b) Lokasi akar dalam tulang padat. c) Gigi yang mengalami karies tahap lanjut atau restorasi yang besar. d) Akar yang rapuh. Keadaan ini biasanya ditemukan pada gigi nonvital, gigi dengan penyakit periodontal serta pasien lansia.

e) Sklerosis serta kehilangan elastisitas tulang alveolar, yang sering terjadi pada keadaan gigi dengan penyakit periodontal serta gigi pada pasien lansia. Hal ini dapat menghasilkan resistensi hebat sewaktu pencabutan. f) Pemilihan dan aplikasi tang pencabutan yang tidak benar. Tang pencabutan yang tidak cocok paruhnya dengan akar gigi serta pengunaan tenaga yang berlebihan sewaktu pencabutan dapat meningkatkan resiko fraktur akar gigi. 2.5 Gambaran Klinis 2.5.1 Fraktur akar gigi horizontal Fraktur pada bagian sepertiga tengah akar terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi sementara fraktur pada bagian sepertiga apikal dan sepertiga servikal terjadi dengan frekuensi yang sama. Fraktur pada bagian sepertiga apikal akar tidak menunjukkan tanda-tanda pergeseran atau mobilitas pada fragmen mahkota. Gigi yang fraktur di bagian sepertiga tengah biasanya sedikit ekstrusi dengan luksasi lateral dari segmen koronal. Pada fraktur sepertiga servikal, mahkota gigi biasanya sedikit goyang karena ikatan ligamen periodontal pada akar telah fraktur bersama dengan mahkota. 3 Pada gigi posterior, gambaran klinis adalah satu cusp yang rigid dan satu cusp yang mengalami mobilitas. Gigi tersebut mungkin sensitif pada perkusi dan/atau palpasi dan menunjukkan diskolorasi mahkota sementara. 3 2.5.2 Fraktur akar gigi vertikal Gambaran klinis fraktur akar gigi vertikal sangat bervariasi. Tanda dan gejala klinis berbeda sesuai dengan posisi fraktur, jenis gigi, jangka waktu setelah fraktur, kondisi periodontal gigi dan bentuk tulang bersebelahan dengan fraktur tersebut. 6 Gigi dengan fraktur akar vertikal sering mempunyai riwayat ketidaknyamanan atau nyeri yang sering berhubungan dengan infeksi kronis lokal. Intensitas rasa sakit biasanya ringan sampai sedang. Sakit dengan intensitas tinggi jarang ditemukan pada fraktur ini. 6 Pasien seringkali mengeluh nyeri sewaktu mengunyah makanan dan rasa tidak nyaman dalam mulut. 3,6 Gejala lainnya antara lain: 3,6,20

1. Inflamasi gingiva dengan daerah yang luas dan berada di daerah pertengahan akar. Palpasi menunjukkan pembengkakan dan daerah sensitif di atas akar tesebut, tetapi pembengkakan pada daerah periapikal sedikit dijumpai. 2. Mobilitas fragmen akar. 3. Keluarnya pasak atau mahkota-pasak. 4. Kehadiran traktus sinus berdekatan dengan gingiva cekat berbanding regio apikal. 5. Adanya fistula. 6. Adanya poket periodontal yang dalam, sempit dan terisolasi. Poket ini biasanya bersebelahan dengan lokasi fraktur tersebut. 7. Bunyi berderak yang tajam sewaktu kondensasi gutta percha atau sementasi pasak. 8. Pendarahan sewaktu kondensasi bahan obturasi saluran akar. 9. Dokter gigi tidak dapat merasakan resistensi dalam saluran akar sewaktu melakukan kondensasi gutta percha. 2.6 Gambaran Radiografi Foto Rontgen sangat diperlukan untuk mengkonfirmasi kehadiran fraktur akar gigi. 3 Untuk mendeteksi fraktur akar, sinar Rontgen harus melewati garis fraktur, atau fraktur tersebut tidak dapat dilihat. 16 Fraktur akar horizontal biasanya lebih sering tampak pada foto Rontgen berbanding fraktur akar vertikal. 18 2.6.1 Fraktur akar horizontal Fraktur akar horizontal tampak pada foto Rontgen sebagai garis radiolusen yang memisahkan fragmen koronal dari fragmen apikal. Fraktur ini umumnya hanya dapat dilihat dalam jangkauan maksimum 15 o -20 o dari bidang fraktur. Setelah mengambil foto Rontgen periapikal, Malhotra et al (2011) menyarankan pengambilan dua foto periapikal tambahan (angulasi positif 15 o dan angulasi negatif 15 o pada garis fraktur) untuk menampilkan garis fraktur tersebut pada foto Rontgen. 3

Gambar 3: Fraktur akar horizontal pada akar distal gigi molar kedua mandibula kanan 21 2.6.2 Fraktur akar vertikal Pemeriksaan radiografi awal mungkin menampilkan penebalan ligamen periodontal secara unilateral melewati bagian akar yang mengalami fraktur tersebut. Apabila fraktur tersebut berlanjut, daerah radiolusensi difus (halo) dapat dilihat melingkar akar gigi secara uniform. 3 Hal lain yang dapat ditampilkan melalui radiografi antara lain: 3,6 1. Garis fraktur 2. Fragmen akar yang terpisah 3. Ruang kosong di samping pasak atau saluran akar yang telah diobturasi 4. Bayangan ganda dari permukaan eksternal akar 5. Kehilangan tulang horizontal yang terisolasi pada gigi posterior 6. Kehilangan tulang pada regio bifurkasi gigi molar yang tidak dapat dijelaskan 7. Resorpsi yang melewati garis fraktur, yang dapat dilihat sebagai: a) Kehilangan tulang difus berbentuk V pada daerah apikal akar gigi posterior b) Kehilangan tulang vertikal melewati garis fraktur

Gambar 4: Fraktur akar vertikal pada akar distal gigi molar pertama mandibula kiri 22 2.7 Perawatan Penanganan fraktur akar horizontal dapat dibagi berdasarkan lokasi fraktur di bagian sepertiga apikal, sepertiga tengah dan sepertiga servikal, sebagai berikut: 3 1. Fraktur di bagian sepertiga apikal Biasanya tidak ada tanda-tanda mobilitas pada akar dan gigi. Dalam kebanyakan kasus, didapati segmen apikal tetap vital. Oleh karena itu, tidak ada perawatan yang diperlukan dan gigi tersebut diobservasi. Jika terdapat nekrosis pulpa pada fragmen apikal, pengeluaran fragmen apikal menjadi indikasi. 2. Fraktur di bagian sepertiga tengah Perawatan yang dianjurkan adalah reposisi segera fragmen yang telah bergeser diikuti dengan perletakan splin pasif. Posisi segmen yang direduksi harus diperiksa secara radiografi. Setelah dilakukan reduksi, splin pasif diletakkan selama 4 minggu untuk menjamin konsolidasi jaringan keras yang mencukupi. 3. Fraktur di bagian sepertiga servikal Perawatan dipilih berdasarkan posisi garis fraktur, panjang segmen akar yang tersisa dan kehadiran segmen koronal. Kemungkinan penyembuhan dengan jaringan terkalsifikasi adalah paling rendah pada fraktur di lokasi ini.

Perawatan lain yang dapat dilakukan termasuk perletakan mahkota pasak, pemanjangan mahkota, ekstrusi ortodontik, transplantasi intra alveolar dari gigi fraktur (surgical extrusion), dan ekstraksi. 3 Perawatan fraktur akar vertikal amat sulit dan bergantung pada jenis gigi serta durasi, lokasi dan keparahan fraktur. 6 Terdapat empat kategori dasar perawatan fraktur akar vertikal, yaitu: 3 a) Rencana perawatan untuk fraktur supraoseous inkomplit dengan pulpa vital dan tidak ada perubahan radiografik atau kerusakan periodontal: Gigi direstorasi dengan mahkota sementara full coverage dan dievaluasi setelah 3 bulan. Jika pasien asimtomatik, mahkota permanen disementasi dengan semen polikarboksilat atau semen ionomer kaca (GIC). Jika terdapat degenerasi pulpa, perawatan tambahan seperti yang dijelaskan di b) atau c) menjadi indikasi. b) Rencana perawatan untuk fraktur supraoseous inkomplit dengan pulpa non-vital namun tidak ada perubahan radiografik atau kerusakan periodontal: Gigi direstorasi dengan mahkota stainless steel berbentuk full coverage dan diawali terapi kalsium hidroksida. Pasien dirawat dengan interval 3 bulan. Jika tidak ada perubahan ketinggian tulang setelah 9-12 bulan menjalani terapi kalsium hidroksida, dilakukan terapi endodontik dan mahkota permanen diletakkan pada gigi tersebut. Jika timbul poket periodontal sepanjang garis fraktur, gunakan rencana perawatan yang dijelaskan di c). c) Rencana perawatan untuk fraktur inkomplit intraoseous dengan pulpa non-vital dan poket periodontal sepanjang garis fraktur: Bedah eksploratori diindikasi untuk mendapat visualisasi garis fraktur dan kerusakan tulang. Jika garis fraktur berhenti sebelum kerusakan tulang, prosedur bedah periodontal yang diperlukan dapat dijalankan untuk memulihkan kerusakan tersebut. Tergantung pada status pulpa, rencana perawatan seperti yang dijelaskan di a) atau b) didahulukan. Pada kasus dimana garis fraktur memanjang melebihi kerusakan tulang, Rencana perawatan yang dijelaskan di d) dapat didahulukan. d) Rencana perawatan untuk fraktur intraoseous komplit dengan pulpa non-vital, kehilangan tulang dan poket periodontal:

Pada gigi molar dimana fraktur berada di satu akar atau melewati furkasi, diindikasi melakukan amputasi akar, hemiseksi atau ekstraksi. 2.7.1 Teknik Pengambilan Fragmen Akar Gigi Molar Terdapat dua teknik pengeluaran fragmen akar, yaitu teknik terbuka dan teknik tertutup. Fragmen akar harus dicoba untuk pengambilan dengan teknik tertutup, tapi jika tidak berhasil, dokter gigi harus segera melakukan teknik bedah. Apapun teknik yang dipilih, kondisi yang harus ada untuk ekstraksi adalah cahaya yang mencukupi, suction yang baik serta irigasi yang mencukupi. 10 a) Teknik Tertutup Teknik tertutup didefinisikan sebagai teknik yang tidak memerlukan pembukaan flep pada jaringan lunak dan pembuangan tulang. Pasien diposisikan dengan visualisasi adekuat (dengan cahaya yang mencukupi), irigasi dan suction cukup. 10 i. Teknik irigasi Untuk fragmen akar yang kecil dari gigi yang fraktur sewaktu pencabutan dan telah diluksasi, soket gigi diirigasi dan dilakukan suctioning karena fragmen yang longgar terkadang dapat diirigasi keluar dari soket. Setelah selesai irigasi dan suction, dokter gigi harus meneliti soket gigi dengan hati-hati untuk melihat jika serpihan akar tersebut telah dikeluarkan atau tidak. 10 ii. Teknik mengunakan Root Tip Pick Root tip pick merupkan instrumen yang digunakan untuk mengeluarkan fragmen akar yang kecil (2-4mm) dari soket. Jika teknik irigasi tidak berhasil, instrumen ini dimasukkan ke dalam ruang ligamen periodontal dan digunakan untuk meluksasi akar dari soket dengan berhati-hati. Daya ke arah apikal yang berlebihan dapat menyebabkan penggeseran ujung akar ke tempat anatomis lain, seperti sinus maksilaris. Daya ke arah lateral yang berlebihan dapat menyebabkan ujung root tip pick membengkok atau fraktur. 10

iii. Gambar 5: Pengunaan root tip pick untuk mengeluarkan fragmen akar gigi yang kecil. 10 Teknik menggunakan elevator lurus kecil Teknik ini merupakan indikasi untuk pengeluaran ujung akar yang lebih besar dan hampir sama dengan teknik root tip pick. Hal ini karena elevator lurus kecil dimasukkan ke dalam ligamen periodontal, dimana ia bertindak seperti baji untuk mengerakkan fragmen tesebut ke arah bidang oklusal. Daya ke arah apikal yang kuat harus dihindari karena dapat menekan akar tersebut ke dalam jaringan di bawahnya. 10 Gambar 6: Gambar 6 (A): Pengunaan elevator lurus kecil untuk mengeluarkan sisa akar yang lebih besar. Tekanan yang diaplikasi harus lembut dalam gerakan wriggling yang lembut Gambar 6 (B): Tekanan berlebihan dapat menyebabkan penggeseran akar ke dalam sinus maksilaris. 10

Untuk menghindari perforasi ke dalam sinus maksilaris sewaktu pengambilan sisa akar gigi molar maksila, tangan dokter gigi harus bersandar pada gigi tetangga atau prominensi tulang yang kukuh apabila menggunakan elevator lurus. Sandaran ini mempermudah dokter gigi untuk mengkontrol daya serta mengurangkan kemungkinan tergesernya fragmen akar atau instrumen ke tempat yang tidak diinginkan. 10 b) Teknik Terbuka Terdapat dua teknik terbuka utama yang digunakan untuk mengeluarkan sisa akar:. 10,23 1. Melanjutkan teknik pengeluaran gigi dengan satu akar melalui teknik bedah. Flep jaringan lunak dibuka dengan elevator periosteal dan diretraksi. Tulang dibuang menggunakan bur atau chisel untuk menampakkan permukaan bukal dari akar gigi tersebut. Akar gigi diambil dari arah bukal dengan elevator lurus. Flep direposisi dan dilakukan suturing. 2. Teknik open window, yaitu modifikasi teknik terbuka tanpa membuang terlalu banyak tulang. Flep jaringan lunak dibuka dan daerah apeks fragmen akar dilokasi. Bur digunakan untuk membuang tulang di atas apeks akar untuk menampakkan fragmen tersebut. Root tip pick atau elevator kecil dimasukkan ke dalam window tersebut dan fragmen akar digeser keluar dari soket.

Kerangka Teori Fraktur akar gigi molar Definisi Ciri-Ciri Gigi Molar Klasifikasi Gambaran Perawatan Etiologi Klinis Radiografis

Kerangka Konsep Fraktur akar gigi molar Definisi Klasifikasi Etiologi Gambaran Perawatan Ciri-Ciri Gigi Molar Epidemiologi Klinis Umur Jenis Kelamin Radiografis