1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Nyeri yang tidak ditangani dengan baik akan mengganggu mobilisasi pasien pasca operasi yang dapat berakibat terjadinya tromboemboli, iskemi miokard, dan aritmia. Sebagian besar pasien pra operasi mengalami permasalahan emosional atau mengalami cemas akan mengalami rasa nyeri yang hebat setelah operasi (Shin, et al. 2011). Nyeri akut pasca operasi merupakan permasalahan besar jika tidak ditangani dengan benar. Pengobatan nyeri yang tidak adekuat atau berlebihan, keduanya memiliki konsekuensi tersendiri. Penangan nyeri yang tidak adekuat mempunyai risiko termasuk di antaranya lama perawatan di rumah sakit yang lebih panjang, risiko pasien dirawat kembali ke rumah sakit, dan penggunaan obat analgetik dalam dosis yang besar bahkan sampai penggunaan obat sedasi. Obatobatan analgesik baru dan berbagai macam teknik diperkenalkan untuk mengatasi nyeri akut sebelum, saat dan sesudah operasi dengan berbagai macam kelebihan jika dibandingkan dengan cara tradisional (Shin et al. 2011). Laparoskopi pertama kali diperkenalkan sekitar satu abad yang lalu, namun laparoskopi menjadi suatu prosedur rutin yang sering dilakukan sejak 50 tahun terakhir. Awalnya laparoskopi digunakan untuk prosedur dignostik di bidang ginekologi. Untuk operasi yang bersifat diagnostik, laparoskopi sangat mengurangi risiko trauma dibanding laparotomi diagnostik. Bagaimanapun dibanding operasi laparotomi, prosedur laparoskopi lebih minimal invasif, tidak 1
2 traumatis, mengurangi lama perawatan di rumah sakit, dan mempunyai segi kosmetik yang lebih baik (Gibbison dan Kinsella, 2009). Nyeri pasca laparoskopi dapat terjadi pada regio abdomen bagian atas, bawah, punggung dan bahu. Nyeri dapat bersifat sementara atau menetap selama paling tidak 3 hari. Nyeri lokal dapat disebabkan karena insisi dari tempat masuknya trokar. Nyeri pada abdomen bawah biasanya terjadi karena manipulasi intraperitoneal selama prosedur diagnostik. Nyeri abdomen sebelah atas, ujung bahu dan punggung dikarenakan adanya sisa gas yang masih tertahan di rongga peritoneum. Insidensi nyeri tertinggi adalah pada regio abdomen bagian atas. Rasa nyeri paling dirasakan sesaat setelah operasi, dan intensitas nyeri mengalami penurunan sampai 24 jam post operasi (Gibbison dan Kinsella 2009). Berbagai cara digunakan untuk mengatasi nyeri pasca laparoskopi. Obatobatan seperti obat anti inflamasi non steroid, steroid, dan opioid sering dipakai untuk mengatasi nyeri pasca laparoskopi. Selain itu, agen lokal anestesi yang diaplikasikan dengan berbagai teknik seperti infiltrasi pada luka operasi, memasukkan obat lokal anestesi pada organ ginekologis, blok pada lapisan musculus rectus, dan blok transversus abdominis plane (blok TAP) (Alexander 1997; Gibbison B and Kinsella SM 2009). Blok transversus abdominis plane (TAP) adalah suatu teknik baru pengembangan dari teknik anestesi regional yang dapat memberikan efek analgetik pada pasien yang menjalani operasi abdomen. TAP mulai diperkenalkan sejak 10 tahun yang lalu, di mana masih terdapat keterbatasan fasilitas dan sumber daya manusia dalam mengatasi nyeri akut pasca operasi. Teknik ini sangat
3 populer dan berkembang pesat karena efektif dan simpel. Blok transversus abdominis plane dengan obat lokal anestesi bekerja pada level transduksi dan transmisi jalur nyeri. Blok transversus abdominis plane secara signifikan dapat mengurangi nyeri pasca pembedahan regio abdomen bawah, baik itu digunakan sebagai anestesi ataupun untuk kontrol nyeri selama dan setelah anestesi umum atau spinal (Jankovic 2009). B. Perumusan Masalah Nyeri pasca laparoskopi dapat terjadi karena insisi trokar, manipulasi intraperitoneal, dan adanya gas yang tertahan pada rongga peritoneum. Dari berbagai penelitian tentang efektifitas blok transversus abdominis plane sebagai analgetik pasca operasi, didapatkan hasil bahwa blok transversus abdominis plane efektif sebagai analgetik pasca laparoskopi dan laparotomi. Selain itu blok transversus abdominis plane juga menurunkan kejadian mual muntah pasca operasi laparoskopi dan menurunkan kebutuhan opioid untuk analgetik. Untuk itu, diperlukan penelitian lain mengenai efektifitas blok transversus abdominis plane yang dikombinasikan dengan obat anti inflamasi non steroid sebagai analgetik pada pasien pasca operasi laparoskopi ginekologi. Efektifitas blok transversus abdominis plane dinilai dari nilai numeric rating scale yang lebih rendah pada kelompok perlakuan, kebutuhan rescue analgetik fentanyl yang lebih rendah pada kelompok perlakuan. C. Pertanyaan Apakah blok transversus abdominis plane bupivakaine 0,25 % 20 cc di tiap sisi dan epinefrin 1 : 200.000 dikombinasi obat anti inflamasi non steroid ketorolac 30 mg intra vena lebih efektif sebagai analgetik pasien pasca
4 laparoskopi ginekologi disbanding dengan pemberian injeksi ketorolac 30 mg intravena saja? D. Tujuan Mengetahui efektifitas analgetik blok transversus abdominis plane bupivakaine 0,25% 20 cc di tiap sisi dan epinefrine 1 : 200.000 dikombinasi dengan obat anti inflamasi non steroid ketorolac 30 mg intravena sebagai analgetik pasien pasca laparoskopi ginekologi. E. Manfaat 1. Manfaat umum: hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi dan bahan referensi bagi penelitian selanjutnya terutama dalam lingkungan bidang anestesiologi dan terapi intensif 2. Manfaat khusus: hasil penelitian ini dapat dipergunakan sebagai bahan acuan dalam aplikasi blok transversus abdominis plane sebagai analgetik pada pasien yang menjalani operasi laparoskopi ginekologi. F. Keaslian Di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta belum pernah dilakukan penelitian yang membandingkan efektifitas blok transversus abdominis planes sebagai adjuvan analgetik untuk pasien pasca operasi laparoskopi ginekologi. Beberapa penelitian mengenai blok tranversus abdominis plane sebagai analgetik pasca operasi dapat dilihat pada tabel 1 berikut.
5 No Peneliti (tahun) 1 (De Olivviera GS et al. 2011) Tabel 1. Beberapa penelitian penggunaan blok transversus abdominis plane sebagai analgetik post operasi Tahun Sampel Desain 2011 66 pasien yang menjalani operasi Controlled laparoskopi Trial histerektomi Intervensi Grup A: Injeksi hydromorphone 10 micrograms/kg intravena dan injeksi ketorolac 30 mg + saline Grup B: Injeksi hydromorphone 10 micrograms/kg intravena dan injeksi ketorolac 30 mg + saline + blok TAP 0,25 % ropivacaine 20 cc Grup C: Injeksi hydromorphone 10 micrograms/kg intravena dan injeksi ketorolac 30 mg + saline + blok TAP 0,5 % ropivacaine 20 cc Hasil Grup yang mendapatkan blok TAP kualitas pemulihannya lebih baik dan nyeri post operasi minimal. Kebutuhan opioid untuk rescue analgetik dan waktu pemulihan di PACU lebih cepat dibandingkan dari kelompok saline. 2 (El-Dawlatly AA et al. 2009) 3 (Conaghan P et al. 2010) 2009 42 pasien yang menjalani operasi laparoskopi kolesistektomi 2012 74 pasien (40 TAP/PCA and 34 PCA) yang menjalani laparoskopi reseksi colorectal Controlled Trial Cohort prospektif Grup A: patient-controlled analgesia (PCA) 1.5 mg bolus administration of morphine + blok TAP 15 ml bupivacaine 5 mg/ml Grup B: patient-controlled analgesia (PCA) 1.5 mg bolus administration of morphine 15 menitlock-out Grup A: blok TAP 40 ml 0,25% levobupivacaine di kedua sisi sebelum operasi +PCA intravena morfin Grup C: PCA intravena morfin Blok TAP mengurangi kebutuhan morfin perioperatif pada pasien yang menjalani laparoskopi kolesitektomi Pemberian blok TAP sebelum operasi efektif untuk mengurangi opioid yang digunakan sebagai analgetik dibanding pasien yang mendapat PCA saja.
6 Lanjutan tabel 1. No Peneliti (tahun) Tahun Sampel Desain Intervensi Hasil 4 (Mcdonnel JG et al. 2007) 2007 32 pasien yang menjalani operasi usus besar dengan irisan midline controlled trial Grup A: Acetaminophen per oral 1 g tiap 6 jam and diclofenac 100mg per rektal tiap18 jam kombinasi dengan patient-controlled morphine analgesia (bolus 1 mg, 6-menit lockout, dosis maksimal 40 mg tiap 4 jam 6+ blok TAP 20 ml of 0.375% levobupivacaine Grup B : Acetaminophen per oral 1 g tiap 6 jam and diclofenac 100mg per rektal tiap18 jam kombinasi dengan patient-controlled morphine analgesia (bolus 1 mg, 6-menit lockout, dosis maksimal 40 mg tiap 4 jam Blok Blok TAP mengurangi visual analog scale pada saat bangun sampai dengan 24 jam pasca operasi. Mengurangi kebutuhan morfin selama 24 jam post operasi
7 Lanjutan tabel 1. No Peneliti Tahun Sampel Desain Intervensi Hasil (tahun) 5. (Tan et al. 2012) 2012 40 pasien yang menjalani sectio caesaria dengan anestesi umum double blind controlled trial Grup A: PCA intravena morfin (dosis bolus 1 mg, interval lockout 5 menit, dosis maksimal 40 mg dalam 4 jam) + blok TAP dengan 20 ml levobupivacaine 2.5 mg/ml bilateral Pasien yang mendapatkan blok TAP kebutuhan morfin dalam 24 jam pertama lebih sedikit dibanding kelompok kontrol. Grup B (grup kontrol): PCA intravena morfin (dosis bolus 1 mg, interval lockout 5 menit, dosis maksimal 40 mg dalam 4 jam) 6. (Shin H.J, Kim S.T, Yim K.H, Lee H.S, Sim J.H, & Shin Y.D 2011) 2011 32 pasien yang menjalani operasi ginekologi dengan irisan tranversal controlled trial Grup A: PCA ketorolac (90 mg), sufentanil (200 μg), ramosetron hydrochloride dan 0.9% normal saline dalam total volume 120 ml + Blok TAP 20 cc 0,375% ropivacaine di tiap sisi Grup C: PCA ketorolac (90 mg), sufentanil (200 μg), ramosetron hydrochloride dan 0.9% normal saline dengan total volume 120 ml Blok TAP mengurangi intensitas nyeri jika dibandingkan hanya diberikan PCA untuk perawatan selama di PACU dan 2 jam, 24 jam post operasi dan juga menurunkan kebutuhan injeksi fentanyl. Kebutuhan injeksi pethidin di bangsal juga berkurang.