Lampiran II Pengumuman SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama :.. 2. Tempat & tanggal lahir :.. 3. Pangkat, Gol.Ruang :.. 4. Jenis Kelamin :.. 5. Agama :.. 6. Pendidikan Terakhir :.. 7. Alamat Kantor :.. Alamat Rumah :.. 8. Email :.. 9. Nomor Telp/HP :.. 10. Jabatan Saat Ini :.. menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai: Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi. (Kota, Tgl & Bulan) 2017 Mengetahui, Ttd (cap stempel Unker) Nama NIP Yang Membuat Pernyataan ttd Nama : NIP :.
Lampiran III Pengumuman DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN Pas Photo 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum kawin/kawin/janda/duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 9 Alamat Rumah Keterangan Badan c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN NO. 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DIII 7 DIV 8 S1 9 S2 NO. 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN III. RIWAYAT PEKERJAAN NO. 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PANGKAT GOL BERLAKU SURAT KEPUTUSAN RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN PENGGAJIAN MULAI POKOK TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL. YANG DIJADIKAN DASAR 7 8 9
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan MULAI DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN NO JABATAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL 7 8 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET. LAHIR LAHIR NIKAH 7
2. Anak NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN KELAMIN LAHIR LAHIR 7 3. Bapak dan Ibu kandung NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua NO NAMA TGL. PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR/UMUR 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN KELAMIN LAHIR/UMUR VII. KETERANGAN 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK / SKCK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA / NAPZA KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah., ( ) PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda Z.
Lampiran IV Pengumuman SURAT PERSETUJUAN/REKOMENDASI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN/PEJABAT YANG BERWENANG Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Atasan Langsung dari Pegawai Negeri Sipil yang tersebut dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : NIP : Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan : Unit Kerja : disetujui dan direkomendasikan untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Madya di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan Tahun 2017. (Kota, Tgl & Bulan) 2017 Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat yang Berwenang Nama NIP
Lampiran V Pengumuman SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH ATAU TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. NIP :. Jabatan :. Unit Kerja :. Selaku atasan dari: Nama :. NIP :. Jabatan :. Unit Kerja :. menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin. Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Kementerian Kelautan dan Perikanan. Meterai 6000 (Kota, Tgl & Bulan) 2017 Yang Membuat Pernyataan ttd Nama: NIP :.
Lampiran VI Pengumuman SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN TIDAK PERNAH MEMILIKI AFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK MANAPUN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Meterai 6000 Nama (Kota, Tgl & Bulan) 2017 Yang Membuat Pernyataan ttd :