FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

dokumen-dokumen yang mirip
.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN


LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN


FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

49

Universitas Sumatera Utara

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

HUBUNGAN PERAWATAN PERINEUM TERHADAP KESEMBUHAN LUKA PERINEUM DI KLINIK BIDAN HARYANTARI TAHUN 2014 Waktu

KUISIONER PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Efektifitas Pemijatan Perineum Terhadap Ruptur Perinneum

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Universitas Sumatera Utara

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN. Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 2

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

RIWAYAT HIDUP PENELITI

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991

INSTRUMEN PENELITIAN

Lembar Persetujuan Responden

B. Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan.

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Kuesioner Penelitian

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard

LEMBARAN PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN. Indonesia Medan, saya bermaksud melakukan penelitian mengenai

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia!

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan

KUESIONER PENELITIAN

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

( Mei Junita Nainggo lan) ( )

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN

UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Alamat: Jln Abdurrahman Shaleh Kp.Baru, No.62 RT/RW 02/08, Kel.

Lampiran 1. (Henni Nurlina Saragih)

PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI DI RSUD Dr. H. KUMPULAN PANE TEBING TINGGI

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994

KUESIONER KUESIONER RESPONDEN. Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati,

Transkripsi:

8

9

10

11

12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan, yang sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Pengetahuan Pada Pasien Hipertensi Dengan Upaya Pencegahan Terjadinya Stroke di Puskesbun Bah Jambi Kecamatan Jawa Maraja Kabupaten Simalungun Tahun 2014. Saya mengharapkan sekali tanggapan atau jawaban bapak/ibu berikan dengan hati nurani bapak/ibu sendiri tanpa adanya pengaruh dari orang lain. Identitas dan informasi yang bapak/ibu berikan akan dijamin kerahasiaannya. Partisipasi dalam penelitian ini bersifat suka rela, bapak/ibu bebas untuk ikut menjadi responden ataupun menolak tanpa adanya sanksi apapun. Jika bapak/ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, silahkan bapak/ibu menandatangani kolom yang disediakan di bawah ini. Sebelumnya peneliti mengucapkan terimakasih yang sebesarnya atas partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini. Tanda tangan Responden ( )

13 Lampiran 7 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN PADA PASIEN HIPERTENSI DENGAN UPAYA PENCEGAHAN TERJADINYA STROKE DI PUSKESBUN BAH JAMBI KECAMATAN JAWA MARAJA KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 No responden :. I. Petunjuk Pengisian a. Berikan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban yang tersedia b. Bila salah menceklis jawaban beri tanda ( ) c. Jawablah pertanyaan sesuai dengan yang anda ketahui! d. Setiap jawaban dijamin kerahasiaannya II. Data Demografi Usia Pendidikan Pekerjaan : a. ( ) 40 50 tahun b. ( ) 51 60 tahun c. ( ) > 60 tahun : a. ( ) SD b. ( ) SMP c. ( ) SMA d. ( ) Perguruan Tinggi : a. ( ) Pegawai Swasta b. ( ) Wiraswasta c. ( ) PNS d. ( ) Buruh

14 III. Kuesioner Penelitian A. Kuesioner pengetahuan No Pertanyaan tentang pengaturan pola makan Jawaban Ya Tidak 1. Menurut bpk/ibu apakah pasien hipertensi tidak boleh mengkonsumsi banyak garam? 2. Menurut bpk/ibu apakah pasien hipertensi dianjurkan banyak makan buah-buahan dan sayuran segar? 3. Menurut bpk/ibu apakah pasien hipertensi dianjurkan menghindari jenis makanan yang diawetkan? 4. Menurut bpk/ibu apakah daging merah dapat meningkatkan tekanan darah? 5. Menurut bpk/ibu mengurangi asupan lemak dianjurkan bagi pasien hipertensi untuk menghindari peningkatan tekanan darah 6. Menurut bpk/ibu pasien hipertensi hanya bisa mengkonsumsi produk susu yang rendah lemak 7. Menurut bpk/ibu apakah pasien hipertensi tidak boleh mengkonsumsi makanan yang kaya gula dan lemak? 8. Menurut bpk/ibu pasien hipertensi dianjurkan mengurangi makan goreng-gorengan 9. Menurut bpk/ibu olahraga sangat dianjurkan bagi pasien hipertensi 10. Menurut bpk/ibu apakah olahraga minimal 30 menit setiap hari baik bagi pasien hipertensi untuk menjaga tekanan darah tetap stabil? 11. Menurut bpk/ibu pasien hipertensi harus olahraga rutin untuk membakar lemak yang berlebih dalam tubuh 12. Menurut bpk/ibu olahraga bagi pasien hipertensi dilakukan

15 untuk memperlancar peredaran darah 13. Menurut bpk/ibu apakah berjalan kaki 15 menit setiap hari merupakan olahraga paling ringan bagi pasien hipertensi? 14. Menurut bpk/ibu apakah malas olahraga dapat mempengaruhi tekanan darah pasien hipertensi? 15. Menurut bpk/ibu apakah olahraga dapat menghindari stress bagi pasien hipertensi? 16. Menurut bpk/ibu apakah jogging atau jalan cepat dapat memperlancar peredaran darah? 17. Menurut bpk/ibu menurunkan kelebihan berat badan dianjurkan bagi pasien hipertensi 18. Menurut bpk/ibu menghindari kelebihan berat badan dapat dilakukan dengan memperbarui diet pola makan 19. Menurutbpk/ibu apakah olahraga teratur dan pola makan seimbang dapat menurunkan kelebihan berat badan bagi pasien hipertensi? 20. Menurut bpk/ibu apakah mengurangi asupan lemak dapat mengurangi berat badan yang berlebih pada pasien hipertensi? 21. Menurut bpk/ibu apakah faktor obat-obatan dapat mempengaruhi kelebihan berat badan pasien hipertensi? 22. Menurut bpk/ibu untuk menghindari stroke pasien hipertensi dianjurkan menurunkan kelebihan berat badan 23. Menurut bpk/ibu apakah pasien hipertensi yang malas olahraga dapat mengalami kelebihan berat badan? 24. Menurut bpk/ibu apakah menghindari stress dianjurkan bagi pasien hipertensi? 25. Menurutbpk/ibu apakah stress berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah? 26. Menurut bpk/ibu apakah relaksasi, yoga, pijat adalah cara menghindari stress bagi pasien hipertensi?

16 27. Menurut bpk/ibu apakah kurang tidur dan keletihan kerja dapat menimbulkan stress bagi pasien hipertensi? 28. Menurut bpk/ibu meditasi selama 20 menit/hari dapat menurunkan tekanan darah dan tingkat stress bagi pasien hipertensi 29. Menurut bpk/ibu apakah stress pada pasien hipertensi dapat mengakibatkan kelebihan berat badan? 30. Menurut bpk/ibu apakah berjalan kaki merupakan sarana relaksasi mengurangi resiko stress bagi pasien hipertensi? B. Pencegahan Stroke No Pernyataan Selalu Kadangkadang 1 Apakah anda melakukan pemeriksaan tekanan darah di puskesmas. 2 Apakah anda rutin minum obat sesuai dengan anjuran dokter. 3 Apakah anda melakukan olahraga. Tidak pernah 4 Apakah anda menghindari makanan yang banyak mengandung garam. 5 Apakah anda mengkonsumsi jus dari buahbuahan yang dapat menurunkan tekanan darah. 6 Apakah anda melakukan rekreasi dengan keluarga. 7 Apakah anda menghindari makan makanan yang banyak mengandung lemak, contohnya seperti: daging.

17 8 Apakah anda menghindari merokok. 9 Apakah anda menghindari minum minuman beralkohol 10 Apakah setiap anda mempunyai masalah, keluarga membantu memecahkan masalah tersebut.

18

19

20 Lampiran 8 Output SPSS 17 Frequencies Statistics Usia Pendidikan Pekerjaan Pengetahuan Pasien Hipertensi Pencegahan Stroke N Valid 32 32 32 32 32 Missing 0 0 0 0 0 Frequency Table Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 40-50 Tahun 22 68.8 68.8 68.8 50-60 Tahun 5 15.6 15.6 84.4 > 60 Tahun 5 15.6 15.6 100.0 Total 32 100.0 100.0 Pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid SD 7 21.9 21.9 21.9 SMP 8 25.0 25.0 46.9 SMA 14 43.8 43.8 90.6 Perguruan Tinggi 3 9.4 9.4 100.0 Total 32 100.0 100.0

21 Pekerjaan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pegawai Swasta 12 37.5 37.5 37.5 Wiraswasta 7 21.9 21.9 59.4 PNS 9 28.1 28.1 87.5 Buruh 4 12.5 12.5 100.0 Total 32 100.0 100.0 Pengetahuan Pasien Hipertensi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik 11 34.4 34.4 34.4 Cukup 13 40.6 40.6 75.0 Kurang 8 25.0 25.0 100.0 Total 32 100.0 100.0 Pencegahan Stroke Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik 12 37.5 37.5 37.5 Cukup 13 40.6 40.6 78.1 Kurang 7 21.9 21.9 100.0 Total 32 100.0 100.0

22 Crosstabs Pengetahuan Pasien Hipertensi * Pencegahan Stroke Crosstabulation Pencegahan Stroke Baik Cukup Kurang Total Pengetahuan Pasien Hipertensi Baik Count 2 7 2 11 Expected Count 4.1 4.5 2.4 11.0 % of Total 6.3% 21.9% 6.3% 34.4% Cukup Count 9 2 2 13 Expected Count 4.9 5.3 2.8 13.0 % of Total 28.1% 6.3% 6.3% 40.6% Kurang Count 1 4 3 8 Expected Count 3.0 3.3 1.8 8.0 % of Total 3.1% 12.5% 9.4% 25.0% Total Count 12 13 7 32 Expected Count 12.0 13.0 7.0 32.0 % of Total 37.5% 40.6% 21.9% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 10.776 a 4.029 Likelihood Ratio 11.090 4.026 Linear-by-Linear Association.213 1.644 N of Valid Cases 32 a. 0 cells (0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,75.

23

24

25