FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

FORMULIR PENGKAJIAN SPIRITUAL PASIEN Nama: L No. Register: Umur: Ruang: No. Rekam Medik: P 1. Keyakinan pasien terhadap Tuhan yang memotivasi kesembuhan:......... 2. Nilai-nilai hidup pasien:............ 3. Tujuan hidup pasien:............ 4. Kepercayaan pasien:............ 5. Pengkajian spiritual dilakukan pada tanggal...jam...s.d... WIB. Tumpang,... Nama Lengkap & Tanda Tangan FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :... Umur :... tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat :...... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ Ibu/lainnya *) Nomor Rekam Medik : Nama Pasien : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat : Dirawat di Ruang : Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniawan berdasarkan agama dan kepercayaan saya. Tumpang,... Saksi, Yang Membuat Pernyataan, (...) (...) Nama Petugas RS Nama Terang *) Coret yang tidak perlu PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nama Pasien :

No. Rekam Medis : Tanggal Lahir : Alamat : No. Telepon : PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA. MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang Bertanda tangan di bawah ini: Nama : Alamat : No. Telepon : Selaku pasien/wali hukum RS. Sumber Sentosa dengan menyatakan persetujuan: I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di RS. Sumber Sentosa sebagai pasien rawat jalan/rawat inap*) tergantung kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh: wawancara dan pemeriksaan fisik) Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RS. Sumber Sentosa atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. II. III. IV. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS. Sumber Sentosa akan menjamin kerahasiaannya. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di RS. Sumber Sentosa melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang, perhiasan, barang berharga lainnya. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit

menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS. Sumber Sentosa dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan rumah sakit. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapa pun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah sakit. V. PRIVASI Saya mengizinkan/tidak mengizinkan*) RS. Sumber Sentosa memberi akses bagi: Keluarga dan orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan)... VI. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit. *) Coret yang tidak perlu TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami setiap hal pada formulir persetujuan umum/general Consent. Tumpang,... Saksi, Yang Membuat Pernyataan, (Wali jika pasien < 18 tahun) (...) (...) Nama Petugas RS Nama Terang

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN Nama: L No. Register: Umur: Ruang: No. Rekam Medik: P No. Jenis Harta/Benda Jumlah Kondisi Barang Saat Dititipkan Tanggal... Saat Diserahkan Tanggal... Baik Buruk Baik Buruk 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. Tumpang,... Petugas Saksi Pasien/Keluarga Pasien......... Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar: saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan dari RS. FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) / DOKTER SPESIALIS RAWAT INAP Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur/Tempat Tanggal Lahir : Alamat : Diri Sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari pasien: Nama : Tempat Tanggal Lahir : No. Rekam Medis : Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa: 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat di rumah sakit. 2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter...sebagai dokter penanggung jawab/dokter spesialis *)...

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Tumpang,... Petugas Saya yang menyatakan,...... *) Coret yang tidak perlu FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI Diisi oleh pasien/keluarga Nama lengkap pasien:... No. Rekam Medis:... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :.... Alamat :....... No. Telepon :... Hubungan dengan pasien: diri sendiri / orang tua / anak / wali *)... 1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua / anak / wali *) mengizinkan/tidak mengizinkan RS. Sumber Sentosa memberi akses bagi keluarga yang bernama... dan kerabat yang

bernama... serta orang lain yang bernama... yang akan menengok/menemuinya. 2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *): a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain Tumpang,... Pasien / Keluarga / Wali... *) Coret yang tidak perlu SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin: (L/P) Nomor Kartu Identitas :... Umur :... Alamat :... Diri sendiri / suami / isteri / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat dari pasien : Nama :... Jenis Kelamin: (L/P) Tanggal Lahir :... Nomor Rekam Medis :... Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa: 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak rumah sakit. 2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion terhadap alternatif diagnosis / pengobatan diri saya / pasien ke dokter... di Rumah Sakit... 3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri saya / pasien / keluarga. 4. Untuk keperluan tersebut di atas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya / pasien berupa:...

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Tumpang,... Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan, (...) (...) (...) Tanggal / Waktu pengembalian dokumen yang dipinjam:... Petugas, Peminjam, (...) (...) PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION) Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama..., tanggal lahir..., alamat... Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas:...... Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran. Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya. Saksi: Pasien / Wali** Tumpang,...

......... *) Coret yang tidak perlu **) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut. SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama umur tahun, Laki-laki / perempuan*, alamat, Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN: terhadap saya / saya* bernama, tanggal lahir:, laki/laki / perempuan*, alamat Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tesebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut. Tumpang, tanggal, pukul Yang Menyatakan, Saksi: ( ) ( ) ( )

SURAT PERNYATAAN PULANG APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat (...) dari pasien : Nama : Tempat, tanggal lahir : No. Rekam Medis : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak rumah sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan :... 2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.

3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan / menuntut rumah sakit ini. 4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya. Tumpang,... Saksi 1 Saksi 2 Pembuat pernyataan,......... FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (MATI BATANG OTAK) Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemberi Informasi Penerima Informasi No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( ) 1. Diagnosis 2. Dasar Diagnosis 3. Tes Diagnostik 4. Perkembangan Penyakit - Penyakit dalam tahap mati batang otak (MBO) - Kondisi pasien melemah - Pengobatan tidak berjalan efektif - Pengobatan yang diberikan bersifat suportif / bukan mengobati 5. Komplikasi - Ketergantungan alat bantu nafas - Meninggal dunia 6. Prognosis Ad malam 7. Alternatif - Pendekatan kerohanian - Memberikan kesempatan pasien 8. Lain-lain meninggal dengan alamiah - Do not resusitation

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dokter... Telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaiman di atas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan telah memahami Tanda tangan LEMBAR INFORMASI TENTANG ANESTESI DAN SEDASI DALAM DAN MENENGAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tanggal Lahir : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi tentang ANESTESI/SEDASI DALAM/MENENGAH (coret yang tidak dilakukan) keadaan yang tidak diharapkan. Efek samping serta resikonya walaupun keadaan ini sangat jarang terjadi. Tindakan anestesi secara umum terdiri dari anestesi umum dan anestesi regional. 1. Anestesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia, analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi. Anestesi umum dapat menggunakan obat intravena (injeksi) atau inhalasi. Anestesi umum ditujukan membuat pasien sepenuhnya tidak sadar selama operasi. Obat bius biasanya disuntikkan ke tubuh pasien atau dalam bentuk gas yang dilewatkan melalui alat pernafasan. Pasien sama sekali tidak akan mengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum mempengaruhi otak dan seluruh tubuh. Selama dalam pengaruh anestesi, fungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh dipantau secara ketat. Efek samping tersebut di antaranya: mengiritasi aliran udara, menyebabkan batuk dan spasme laring (golongan halogen). Menimbulkan stadium kataleptik yang menyebabkan pasien sulit tidur karena mata terus terbuka (ketamin), depresi napas pada susunan saraf pusat, aspirasi, nyeri tenggorokan, sakit kepala, perasaan lelah dan bingung selama beberapa hari. Hal-hal tersebut di atas adalah sebagian dari efek samping pembiusan total. Efek samping tersebut bersifat sementara. Namun ada pula komplikasi serius yang dapat terjadi. Untungnya komplikasi tersebut sangat jarang, dengan perbandingan 4 komplikasi dalam jutaan pasien yang diberi obat anestesi. Pencegahan efek samping anestesi yang terbaik adalah dengan penjelasan selengkap mungkin terhadap pasien mengenai efek samping dan resiko yang mungkin terjadi, pemeriksaan menyeluruh, dan pemberian obat anestesi yang tidak melebihi dosis. 2. Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikkan obat anestesi di sekitar saraf sehingga area yang disarafi teranestesi. Anestesi regional diberikan pada dan di sekitar saraf utama tubuh untuk mematikan bagian yang lebih besar. Pada prosedur ini pasien mungkin tidak sadarkan diri selama periode waktu yang lebih panjang. Di sini, obat anestesi disuntikkan dekat kelompok saraf untuk menghambat rasa sakit selama dan setelah prosedur bedah. Anestesi regional dapat dibagi menjadi epidural, spinal, dan blok saraf tepi.

Anestesi spinal adalah suntikan obat anestesi ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal atau subaraknoid blok (SAB) adalah bentuk anestesi regional yang disuntikkan ke dalam tulang belakang pasien, pasien akan mengalami mati rasa pada leher ke bawah. Tujuan dari anestesi adalah untuk memblokir transmisi sinyal saraf. Stelah sinyal sistem saraf terblokir, pasien tidak lagi merasakan sakit, biasanya pasien tetap sadar selama proses medis, namun obat penenang diberikan untuk membuat pasien tetap tenang selama operasi. Jenis anestesi ini umunya digunakan untuk prosedur pembedahan di pinggul, perut, dan kaki. Anestesi epidural adalah penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ekstradural. Anestesi epidural adalah bentuk anestesi regional dengan cara kerja mirip anestesi spinal. Perbedaannya, anestesi epidural disuntikkan di ruang epidural dan kurang menyakitkan dari pada anestesi spinal. Epidural paling cocok digunakan untuk prosedur pembedahan pada panggul, dada, perut, dan kaki. Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan persarafan di daerah yang akan dioperasi. 3. Anestesi Lokal, seperti namanya, digunakan untuk operasi kecil pada bagian tertentu tubuh. Suntikan anestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasiuntuk mengurangi rasa sakit. Anestesi juga dapat diberikan dalam bentuk salep atau semprotan. Sebuah anestesi lokal akan membuat pasien terjaga sepanjang operasi, tapi akan mengalami mati rasa di sekitar daerah yang akan dioperasi. Anestesi lokal memiliki pengaruh jangka pendek dan cocok digunakan untuk operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitan dengan gigi. Efek samping anestesi yang mungkin terjadi walaupun sangat jarang terjadi. Beberapa komplikasi mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah mendapatkan anestesi terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara tepat. Komplikasi bisa bersifat sementara, namun ada pula yang berefek hingga cukup lama. Di bawah ini adalah beberapa efek samping anestesi: 1. Nyeri di sekitar tempat suntikan 2. Nyeri punggung bagian bawah dalam kasus anestesi spinal 3. Penurunan tekanan darah 4. Kerusakan saraf 5. Karena overdosis anestesi, pernapasan pasien dan sistem peredaran darah bisa saja mengalami masalah. 6. Mati rasa pada mulut. Komplikasi anestesi seperti di atas jarang terjadi. Segera hubungi dokter jika efek samping tersebut muncul. Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan kondisi vital pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu dilakukan pemantauan dan evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu, dam perfusi jaringan. Sedasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi dalam dan menengah. a. Sedasi dalam/analgesia. Obat-obat jenis ini merangsang depresi dan penurunan kesadaran. Kita akan sulit menyadarkan pasien dengan keadaan ini, namun masih dapat dibantu dengan memberikan stimulasi berulang atau stimulasi nyeri kepada pasien. b. Sedasi menengah. Obat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien, namun ia masih akan dapat memberikan respon terhadap perintah verbal, baik dengan kemampuannya sendiri ataupun dengan stimulasi rangsang cahaya. Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi 1 Tanda tangan saksi 2

(...) (...) (...) PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN Saya yang bertanada tangan di bawah ini, Nama :... Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir :... Tgl MRS :... DPJP :... No. RM :... Menyatakan bahwa sesuai Kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 36/MENKES/PER/III/2008, maka saya menunjuk yang tersebut di bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya: a. Nama :... Telepon :... Hubungan dengan pasien :... b. Nama :... Telepon :... Hubungan dengan pasien :... Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tumpang,...pukul... Pembuat Pernyataan, (...)

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE) Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama :... Tgl Lahir :... Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintag do not resucitate (jangan diresusitasi). Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung yang akan dilakukan oleh staf medis rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat. Saya memahami keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya. Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit. Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat. Yang menyatakan, Saksi Saksi (...) (...) (...)

FORMULIR JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE) Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan). Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan, atau tata laksanan lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas. - Nama pasien :... - Tanggal lahir :... Perintah / pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini: - Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE (TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU/RJP) - Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non invasif, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi. Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu: - Pasien - Tenaga medis yang ditunjuk pasien - Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan) - Anggota keluarga pasien Jika yang di atas tidak memungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di bawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada: - Instruksi pasien sebelumnya - Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa RJP akan mendatangkan hasil yang tidak efektif.

Tanda tangan dokter :... Nama Lengkap:... No. Telp.... Tanggal... LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan kedokteran Pemberi informasi Penerima informasi / pemberi persetujuan*. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda 1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosis 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara 6. Tujuan 7. Risiko 8. Komplikasi 9. Prognosis 10. Alternatif & Resiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / saya* bernama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, Saya memahamai perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukan keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa., Tanggal Pukul Yang menyatakan, Saksi ( ) ( ) ( ) LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan kedokteran Pemberi informasi

Penerima informasi / pemberi persetujuan*. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda 1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosis 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara 6. Tujuan 7. Risiko 8. Komplikasi 9. Prognosis 10. Alternatif & Resiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / saya* bernama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, Saya memahamai perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbulsebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut., Tanggal Pukul Yang menyatakan, Saksi ( ) ( ) ( ) FORMULIR KELUHAN DAN SARAN PASIEN/KELUARGA PASIEN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap* : Alamat : Telepon* : Waktu terjadi keluhan * :

Nama Pasien : Hubungan dengan pasien : Tgl MRS*: Dengan ini saya ingin menyampaikan keluhan/saran antara lain: *Harus diisi NB: Bila Formulir tidak diisi lengkap, maka keluhan tidak ditanggapi Tumpang,.. (Nama dan tanda tangan)