SAN PENERAJU TUNAS POTENSI DERMASISWA 2017 Program Dermasiswa Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera adalah satu program pemberian wang saku (sekali sepanjang pengajian) kepada pelajar iaitu sebanyak RM3,000. Tambahan itu juga, pelajar yang layak wajib untuk menyertai program Bahasa Inggeris yang ditaja penuh oleh Yayasan Peneraju dari segi penempatan dan elaun sara hidup sepanjang Program Bahasa Inggeris itu berjalan. SRAT-SRAT PERMOHONAN 1) Ijazah Sarjana Muda Kemasukan Bulan September 2017 (Semester 1) 2) Pendapatan Kasar Keluarga Tidak Melebihi RM4,000 sebulan 3) Keputusan Asasi/Matrikulasi CGPA 3.50 atau Keputusan Diploma/STPM CGPA 3.00 CARA MEMOHON Pelajar yang layak boleh mendapatkan Borang Yayasan Peneraju Tunas Potensi Dermasiswa dengan memuat turun daripada laman web Bahagian Hal Ehwal Pelajar di : www.hep.upm.edu.my/faildokumen. Semua permohonan mesti diserahkan kepada Bahagian Hal Ehwal Pelajar sebelum atau pada 15 November 2017. Hanya pelajar yang telah disenarai pendek akan melalui sesi temuduga bersama pihak Yayasan Peneraju Bumiputera yang akan dijalankan seperti butiran berikut: Tarikh : 21 November 2017 (Selasa) Masa : 10.00 pagi 3.00 petang Tempat : Bilik Perbincangan 1,2 dan 3 (Kompleks Akademik A), UPM *Pelajar yang disenarai pendek akan dihubungi oleh pihak Yayasan Peneraju Bumiputera melalui emel atau Sistem Pesanan Ringkas (SMS). Pelajar wajib menyediakan dokumendokumen yang dikehendaki bagi memudahkan pihak Yayasan Peneraju menyemak butiran sewaktu sesi temuduga dijalankan.
PENERAJU TUNAS POTENSI DERMASISWA AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI SA MEMBENARKAN PIHAK SAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (SAN PENERAJU) MENGGUNAKAN MAKLUMAT NG TERKANDUNG DALAM BORANG INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS POTENSI SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010. AKUAN SA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT NG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK SAN PENERAJU BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRAN MAKLUMAT NG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU. BAHAGIAN A: MAKLUMAT PELAJAR NAMA NO KAD PENGENALAN JANTINA LELAKI / PEREMPUAN AGAMA ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN BANGSA STATUS BUMIPUTERA BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK) NOMBOR TELEFON BIMBIT NOMBOR TELEFON RUMAH NOMBOR AKAUN BANK * NAMA BANK * EMEL PELAJAR ALAMAT SURAT MENYURAT NO RUMAH NAMA JALAN / KAMPUNG / TAMAN NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR POSKOD MENETAP BERSAMA NEGERI IBU BAPA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL / PENJAGA / RUMAH KEBAJIKAN / RUMAH ANAK TIM
BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA BAPA IBU MENINGGAL DUNIA DAPAT DIKESAN DAPAT DIKESAN STATUS PERKAHWINAN BAPA TUNGGAL / BERKAHWIN IBU TUNGGAL / BERKAHWIN NAMA: NO KAD PENGENALAN: UMUR: BANGSA: STATUS BUMIPUTERA: KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak) BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN AGAMA: TARAF KEWARGANEGARAAN NO TELEFON (BIMBIT): ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PEMASTAUTIN TETAP WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PEMASTAUTIN TETAP NO TELEFON (RUMAH): PEKERJAAN / PESARA: *Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA: GAJI / PENDAPATAN SEBULAN : termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen / bantuan / lain-lain jika ada PENDIDIKAN TERTINGGI: TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSN TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSN
BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA BERKENAAN) Penjaga merujuk kepada ahli keluarga yang bertanggungjawab menyara keluarga (sekiranya tidak tinggal bersama Ibu Bapa) seperti Datuk / Nenek / Ibu Tiri / Bapa Tiri / Ibu Saudara / Bapa Saudara / Abang / Kakak dan lain-lain HUBUNGAN DENGAN PELAJAR: PENJAGA 1 PENJAGA 2 NAMA: NO KAD PENGENALAN: UMUR: BANGSA: STATUS BUMIPUTERA: KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak) AGAMA: TARAF KEWARGANEGARAAN BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PEMASTAUTIN TETAP BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PEMASTAUTIN TETAP NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (RUMAH): PEKERJAAN / PESARA: *Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA: GAJI / PENDAPATAN SEBULAN : termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen / bantuan / lain-lain jika ada PENDIDIKAN TERTINGGI: STATUS : BAHAGIAN D: PENDAPATAN KASAR SEISI RUMAH TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSN BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL DUNIA TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSN BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL DUNIA Pendapatan seisi rumah merujuk kepada jumlah gaji kasar* atau pendapatan Ibu Bapa / Penjaga (TERMASUK HASIL TANAH / RUMAH SEWA / PENCEN / BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA ADA) *Gaji kasar merujuk kepada jumlah gaji yang diterima setiap bulan termasuk elaun tetap (tidak termasuk Overtime ) sebelum ditolak dengan potongan RM JUMLAH PENDAPATAN
BAHAGIAN E: MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PELAJAR) NAMA TINGGAL BERSAMA UMUR STATUS PERKAHWINAN STATUS TAHAP PENDIDIKAN GAJI KASAR BILANGAN ANAK CONTOH 18 BUJANG BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH BERSEKOLAH @ BELAJAR / BEKERJA / MENGANGGUR / TIDAK BERKENAAN TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD) BAGI NG BEKERJA JIKA SUDAH BERKAHWIN BAHAGIAN F: AKUAN ORANG KELAINAN UPA SA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPA JIKA, SILA NTAKAN NAMA AHLI KELUARGA & KATEGORI KETIDAKUPAAN: PENKIT KRONIK SA MEMPUNI AHLI KELUARGA NG DISAHKAN MENGHIDAP PENKIT KRONIK JIKA, SILA NTAKAN NAMA AHLI KELUARGA & PENKIT: ` BANTUAN KEWANGAN SA MEMPUNI AHLI KELUARGA NG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA JIKA, SILA NTAKAN BANTUAN KEWANGAN TERSEBUT : STATUS KESIHATAN SA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG TEMPOH PENGAJIAN JIKA, SILA NTAKAN PENKIT ANDA:
BAHAGIAN G: MAKLUMAT AKADEMIK KEPUTUSAN SPM NAMA SEKOLAH JENIS SEKOLAH HARIAN / HARIAN BERASRAMA / SBP / MRSM / LAIN-LAIN SUBJEK TERAS KEPUTUSAN SUBJEK AGAMA KEPUTUSAN BAHASA MALAYSIA BAHASA INGGERIS MATEMATIK SEJARAH PENDIDIKAN AGAMA / MORAL PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH PENDIDIKAN SRIAH ISLAMIAH TASAWWUR ISLAM SUBJEK SAINS BIOLOGI KIMIA FIZIK SUBJEK PERNIAGAAN PRINSIP PERAKAUNAN EKONOMI ASAS PERDAGANGAN MATEMATIK TAMBAHAN SAINS LAIN-LAIN INFORMASI DAN TEKNOLOGI KOMUNIKASI KEPUTUSAN STPM (Bagi Calon STPM) SUBJEK KEPUTUSAN PENGAJIAN AM KEPUTUSAN ASASI/MATRIKULASI/DIPLOMA NAMA INSTITUSI TAHUN JANGKA MASA BELAJAR KURSUS CGPA TERKINI (Sila tanda (/) pada kotak yang berkenaan) 3.0-3.19 3.6-3.79 3.2-3.39 3.8-3.9 3.4-3.59 3.91-4
BAHAGIAN H: KURSUS DAN INSTITUSI PILIHAN 1) PENGAJIAN DALAM NEGARA UNIVERSITI KURSUS CGPA TERKINI (Jika ada) BAHAGIAN I: MAKLUMAT KO-KURIKULUM WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN / PERMAINAN / UNIT BERUNIFORM CONTOH : Pertandingan Debat Antara Sekolah 2015 PERINGKAT* NEGARA / NEGERI / DAERAH @ ZON / SEKOLAH @ RUMAH SUKAN / TIDAK BERKENAAN KEPIMPINAN PANGKAT** PENGAWAS KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA PENGAWAS / PENGAWAS BIASA BERKENAAN PUSTAKAWAN KETUA PUSTAKAWAN / PEN KETUA PUSTAKAWAN / PUSTAKAWAN BIASA BERKENAAN KELAS KETUA KELAS / PEN KETUA KELAS / BENDAHARI / TIDAK BERKENAAN * Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan /sukan / permainan yang tertinggi sahaja PEMBIMBING RAKAN SEBA KETUA / PENOLONG / PRS BIASA BERKENAAN ** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / UNIT BERUNIFORM CONTOH : Kelab Catur 2013-2015 JAWATAN** PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / BENDAHARI @ SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA ** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang BAHAGIAN J: RUJUKAN NAMA GURU : JAWATAN GURU: NOMBOR TEL GURU : EMEL GURU :
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN BEKERJA Bagi Ibu / Bapa / Penjaga yang tiada Penyata Gaji / Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja (Diisi oleh Ibu / Bapa / Penjaga) MAKLUMAT PEMOHON Nama Pemohon: No Mykad: MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA Nama: Nama: No MyKad: No MyKad: No Telefon: No Telefon: Pekerjaan: Pekerjaan: Nyatakan Aktiviti Pekerjaaan: Nyatakan Aktiviti Pekerjaaan: Alamat Tempat Bekerja: Alamat Tempat Bekerja: Anggaran Pendapatan: RM Sebulan Anggaran Pendapatan: RM Sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan pihak Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera berhak membatalkan permohonan biasiswa pemohon sekiranya butirbutir yang diberikan oleh saya / kami adalah tidak benar. Tandatangan Bapa / Penjaga Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga PENGESAHAN Saya mengesahkan maklumat - maklumat yang diberikan di atas adalah tepat dan benar. (Tandatangan dan cop rasmi) Nama : No Mykad : Jawatan : Tarikh : *Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh : Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai, Pengetua / Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas, Penghulu, Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah.
Senarai Salinan Dokumen *Semua salinan mestilah disahkan. Pengesahan boleh dilakukan oleh : Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai, Pengetua / Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas, Penghulu, Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah. No. Dokumen Tandakan (/) Ulasan Pemohon 1.1 Salinan Mykad 1.2 Salinan Sijil Surat Beranak 1.3 Salinan Maklumat Akaun Bank yang Aktif Bapa / Penjaga 1 (Jika Berkenaan) 2.1 Salinan MyKad 2.2 Salinan Surat Beranak 2.3 Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Penyata Pencen 2.4 Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja Serahkan dokuman 2.4 jika tidak bekerja / tiada pencen jika tidak bekerja atau bekerja sendiri (tiada slip gaji) 2.5 3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif (bagi yang bekerja sendiri) Ibu / Penjaga 2 (jika berkenaan) 3.1 Salinan MyKad 3.2 Salinan Surat Beranak 3.3 Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Penyata Pencen Serahkan dokuman 3.4 jika tidak bekerja / tiada pencen 3.4 Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja jika tidak bekerja (suri rumah) atau bekerja sendiri (tiada slip gaji) 3.5 3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif (bagi yang bekerja sendiri) Adik-beradik 4.1 Salinan MyKad / Surat Beranak (jika tidak mempunyai MyKad) 4.2 Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Surat Pengesahan Pendapatan (sekiranya bekerja) 4.3 Bantuan Kewangan (Surat Agensi / Tawaran) (jika berkenaan) Akademik LEPASAN SPM/STPM 5.1 Salinan Slip/Transkrip Keputusan SPM/STPM 2016 5.2 Salinan Keputusan PERCUBAAN SPM/STPM 2016 5.3 Salinan Sijil Ko-kurikulum (untuk 3 pencapaian tertinggi sahaja) 5.4 Salinan keputusan SPM/STPM 5.5 Salinan Slip/Transkrip Keputusan Peperiksaan 5.6 Surat Tawaran Pengajian (jika berkenaan) 5.7 Salinan Sijil Ko-kurikulum Lain-lain DIPLOMA/ASASI/MATRIKULASI/SARJANA MUDA (Boleh mengemukan apa-apa bukti jika tiada sijil) 6.1 Salinan Sijil Kematian / Cerai bagi yang berkenaan 6.2 Salinan Kad OKU 6.3 Salinan Surat Pengesahan Doktor (Penyakit Kronik) jika ada ahli keluarga yang OKU jika ada ahli keluarga yang berpenyakit kronik TUNAS POTENSI (DERMASISWA)