STATUS PASIEN PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama : Egi Prayogi Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 26 tahun Alamat : Hagu Barat Laut, Banda Sakti, Aceh Utara Status Pernikahan : Belum menikah Pekerjaan : Nelayan Pendidikan Terakhir : SD Kelas 4 Agama : Islam Suku : Aceh Tanggal Masuk : 24 Juni 2014, Pukul. 15.30 WIB Tanggal Pemeriksaan : 8 dan 9 Agustus 2014 II. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: RekamMedis Autoanamnesis : 8 dan 9 Agustus 2014 A. Keluhan Utama: Mengamuk, memukul ibu dan adiknya karena pasien mengaku akan dibawa ke Jakarta serta marah karena merasa dibicarakan oleh teman. B. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang kerumah sakit jiwa diantar oleh keluarga (ibu) pada tanggal 26 Juni 2014 dengan keluhan mengamuk dan memukul ibunya serta adiknya, kejadian tersebut berlangsung sebelum masuk rumah sakit jiwa. Pasien berbicara dan tertawa sendiri, dan berbicara kacau. Pasien mengamuk dan marah-marah jika tidak diberi uang dan jika disuruh pergi ke Jakarta oleh ibunya. Pasien juga sering keluar sendiri pada malam hari dan pernah tidak pulang ke rumah selama 3 hari. 1
2 Pasien juga tidak mandi selama 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah pernah dirawat di RSJ (rumah sakit jiwa) satu kali. Terakhir kali dirawat, pasien dibawa pulang kerumah dan berselang 3 bulan, pasien dibawa lagi kerumah sakit dengan keluhan mengamuk karena putus obat. Pasien mengaku bahwasanya pasien adalah tentara dan bekerja di Kodam. Pasien mengaku telah menjadi tentara sejak kecil karena ayah pasien juga merupakan tentara di Kodam. Saat ini pasien senang berada di rumah sakit, karena menurutnya jika ia berada dirumah ia tidak memiliki teman dan juga kebutuhan makannya terjamin. Pasien juga mengaku bahwa dirumah sakit ia memiliki banyak teman, mendapatkan makanan dan minuman. Pasien juga senang dapat membantu kegiatan perawat untuk mengurus pasien lainnya. Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit, pasien mengaku sehat namun merasa pikirannya kacau selama berada di Rumah Sakit Jiwa. Pasien mengaku bahwa pasien dapat tidur malam, terkadang pasien merasa gelisah dan tidak tenang. Kegelisahan pasien akan lebih muncul jika ia tidak mendapatkan rokok. Saat berada dirumah pasien pernah merasakan ada yang meraba tangannya namun saat itu tidak ada orang yang berada didekatnya, namun saat dirumah sakit hal tersebut tidak dirasakan lagi oleh pasien. Pasien mengaku pernah kemasukan roh penguasa laut yang membuatnya menjadi kuat dan tampan. Namun roh tersebut sudah tidak ada lagi. C. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Ini merupakan ketiga kalinya pasien dirawat di RSJ Banda Aceh. Keluhan pertama kali saat bulan Maret tahun 2012, keluhan pertama keluhakan oleh keluarga karena pasien terdapat perubahan perilaku yaitu sering mengamuk dan memukul anggota keluarga terutama ibunya. Pasien juga selalu keluar malam dan tidak pulang selama 1 minggu. Pasien juga mengkonsumsi ganja 3 hari sebelum masuk rumah sakit pada bulan Maret tahun 2012.
3 2. Riwayat Penyakit Medis Umum Pasien sebelumnya pernah mengalami kecelakaan sepeda motor dan tangannya mengalami dislokasi sekitar tahun 2011 dan pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala. 3. Riwayat penggunaan zat Pasien pernah menggunakan ganja pada tahun 2012 tetapi pada saat ini sudah tidak ada lagi. Merokok (+) D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga mengalami penyakit yang sama dengan pasien. E. Riwayat Pengobatan Pasien teratur minum obat. Pasien pernah diberikan obat clozapine, risperidon dan triheksifenidil. Pasien mengaku saat ini sudah minum obat teratur. F. Riwayat Pendidikan Pasien hanya bersekolah hingga SD kelas 4, kemudian pasien tidak ingin sekolah lagi karena merasa sudah bisa membaca dan pandai. G. Riwayat Kebiasaan Sosial Pasien mengaku bahwa saat tinggal dirumah, pasien memiliki teman dan selalu keluar rumah, namun pasien juga mengaku teman-temannya sering membicarakan tentang dirinya. H. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal Normal 2. Riwayat masa bayi Normal 3. Riwayat masa kanak-kanak Normal 4. Masa Remaja Terganggu, pasien mengaku teman-temanya sering membicarakannya. 5. Masa Dewasa Terganggu, gangguan jiwa berlanjut.
4 I. Riwayat Keluarga Keterangan gambar: : Perempuan : pasien : Laki-laki : meninggal III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Internus a. Status Present : Penampakan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 130/70 mmhg Frekuensi Nafas : 19 x/i Frekuensi Nadi : 78 x/i Temperatur : afebris b. Kepala : Dalam batas normal c. Leher : Dalam batas normal d. Paru : Dalam batas normal e. Jantung : Dalam batas normal f. Abdomen : Dalam batas normal g. Ekstremitas : Dalam batas normal h. Genetalia : Tidak diperiksa 2. Status Neurologik a. GCS : E 4 M 6 V 5 = 15 b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
5 c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-) d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), Ø 3mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+). e. Motorik : Dalam batas normal f. Sensibilitas : Dalam batas normal g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal h. Gangguan khusus : (-) IV. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Laki-laki, penampilan sesuai usia 2. Kebersihan : Kurang 3. Kerapian : Kurang 4. Kesadaran : Compos mentis 5. Perilaku dan psikomotor : Tenang, normoaktif 6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B. Keadaan Emosi 1. Afek : Appropiate 2. Mood : Eutimik 3. Emosi - Arus : Baik - Pengendalian : Baik - Stabilitas : Stabil - Echt/unecht : Echt - Empati : Baik C. Pembicaraan - Arus : Kurang Baik - Isi : Terkadang tidak relevan - Kontinuitas : Kurang Baik - Logorrhea : (+)
6 D. Pikiran 1. Proses pikir - Koheren : (+) - Neologisme : (-) - Sirkumstansialitas : (+) - Asosiasi longgar : (+) - Flight of ideas : (+) - Blocking : (-) 2. Isi pikir - Cukup ide : (+) - Kemiskinan ide : (-) - Preokupasi : (+) - Waham 1. Waham bizarre : (-) 2. Waham somatik : (-) 3. Waham paranoid - Waham persekutorik : (-) - Waham kebesaran : (+) Pasien mengaku bahwa dia adalah seorang tentara yang selama ini bekerja di Kodam. Pasien mengatakan karena ayah pasien juga merupakan anggota TNI. - Waham referensi : (+) Pasien mengaku jika melihat orang berkumpul dan berbicara, pasien merasa orang tersebut tengah membicarakan dan mengejeknya 4. Thought - Thought withdrawal : (-) - Thought insertion : (-) - Thought broadcasting : (-) - Thought echo : (-)
7 5. Delution - Delution of control : (-) - Delution of influence : (-) - Delution of passivity : (-) - Delution of perception : (-) E. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi - Halusinasi auditorik : (-) - Halusinasi visual : (-) - Halusinasi taktil : (+) Pasien merasa saat berada dirumah pasien pernah merasakan ada yang meraba tangannya namun saat itu tidak ada orang yang berada didekatnya, namun saat dirumah sakit hal tersebut tidak dirasakan lagi oleh pasien Halusinasi olfaktorik : (-) 2. Ilusi : (-) F. Fungsi Intelektual 1. Intelektual : Baik 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi - Diri : Baik - Tempat : Baik - Waktu : Baik 4. Daya ingat - Seketika : Kurang baik - Jangka pendek : Baik - Jangka panjang : Baik 5. Pikiran abstrak : Baik 6. Bakat kreatif : Kurang baik
8 G. RTA 1. Norma sosial : Kurang baik 2. Uji daya nilai : Kurang baik 3. Penilaian realitas : RTA terganggu H. Tilikan (Insight) T1: Pasien menyangkal bahwa ia mengalami sakit jiwa I. Judgement : Kurang baik V. RESUME Pasien datang ke rumah sakit jiwa dibawa oleh keluarga yaitu ibu pasien oleh karena pasien mengamuk, marah-marah, dan juga memukul ibunya. Pasien juga sering tertawa sendiri, membicarakan hal-hal yang tidak nyambung dan tidak memilik makna. pasien marah-marah dan mengamuk jika tidak diberikan uang dan jika disuruh pergi ke Jakarta oleh ibunya. Pasien mengaku pernah merasakan ada yang meraba tangannya namun saat itu tidak ada orang yang berada didekatnya, namun saat dirumah sakit hal tersebut tidak dirasakan lagi oleh pasien. Pasien juga mengatakan bahwa ia merupakan tentara yang bekerja di Kodam karena ayah pasien juga merupakan seorang TNI. Pasien mengatakan bahwa jika ia sering merasakan bahwa orang-orang sering membicarakan dan mengejeknya. Pasien mengaku lebih senang berada di rumah sakit karena memiliki banyak teman dan ingin membantu pekerjaan perawat mengurus pasien lain. Status mental pasien : Afek: appropriate, Mood: eutimik, Koheren (+), preokupasi (+), flight of ideas (+), sirkumtansialitas (+). Halusinasi auditorik: (-), Halusinasi olfaktorik (-), Halusinasi taktil (+), waham kebesaran (+), waham referensi (+), waham kejar (-), Insight T1.
9 VI. DIAGNOSIS BANDING 1. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated) 2. F20.0 Skizofrenia Paranoid VII. DIAGNOSIS SEMENTARA F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated) EVALUASI MULTIAKSIAL Axis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated) Axis II : Tidak ada diagnosis Axis III : Pasien pernah mengalami masalah sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Axis IV : Masalah berkaitan dengan primary support group (keluarga) yaitu pasien disuruh oleh ibunya untuk pergi ke Jakarta dan Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial yaitu sering dibicarakan oleh teman-temannya. Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala sedang dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih kurang baik. VIII. TATALAKSANA a. Terapi psikofarmaka - Risperidone 2 mg 2 x 1 - Clozapine 25 mg 1 x 1 - Trihexypenidil 2 mg 2 x 1 b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.
10 c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya meminta keluarga untuk mengawasi ketat pasien untuk minum obat, agar menghindari kekambuhan akibat putus obat. IX. PROGNOSIS Quo ad Vitam : Dubia ad bonam Quo ad Functionam : Dubia ad bonam Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam Hal hal yang menunjukkan prognosis baik: - Support keluarga yang baik. - Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan - Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia - Gejala positif yang menonjol Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk: - Tidak ada faktor pencetus - Belum menikah - Gejala negatif yang menonjol - Tidak ada support keluarga - Terdapat riwayat penggunaan zat terlarang - Ada riwayat keluarga skizofrenia - Onset muda