CONTOH SURAT LAMARAN Perihal : Permohonan untuk Diangkat Menjadi CPNS Kuningan,... Kepada : Yth. BUPATI KUNINGAN di KUNINGAN Dengan hormat : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama :... Tempat, Tgl. Lahir :... Agama :... Pendidikan Terakhir :... Unit Kerja :... Alamat & No. Telp. :... Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Kuningan agar dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Bidan PTT Kemenkes di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan pada Jabatan Tenaga Bidan Desa. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar; 2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir; 3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi; 4. Foto Copy Bukti SK Pengangkatan Bidan PTT oleh Menkes pertama s.d terakhir; 5. (persyaratan lain sesuai urutan kelengkapan berkas). Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya,
ANAK LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat, Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin Pria/Wanita x). 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x). a. Jalan 8 9 Alamat Rumah Keterangan Badan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun Tempat Nama Kepsek/ Direktur/Dekan/ Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D-I 5 D-II 6 D-III/Akademi 7 D-IV 8 S-1 9 S-2 10 S-3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi.. 2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri No. Nama/Kursus/Latihan Lamanya/Tgl/Bln/ Thn s.d Tgl/Bln/Thn Ijazah/Tanda Lulus/ Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian No Pangkat Gol. Ruang Penggajian Berlaku TMT Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tgl Peraturan yg Dijadikan Dasar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan No Jabatan/ Pekerjaan Mulai dan Sampai Gol. Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGANGKATAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMANEGARA / INTANSI YANG MEMEBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 KET.
2. Anak N A M A JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung N A M A TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua N A M A TGL. LAHIR UMUR PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung N A M A JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 KET.
VII. KETERANGAN 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah N A M A KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi N A M A KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai N A M A KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT MOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.. Yang membuat PERHATIAN : (.) 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda -.
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Kuningan,... Yang membuat pernyataan, Materai 6.000..
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL, PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan/Jurusan : Alamat Rumah : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kuningan,... Yang membuat pernyataan, Materai 6.000...
KOP SURAT (Disesuaikan dengan Ketentuan Tata Naskah Dinas) SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN Nomor :... Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : H. RAJI, SE., MM.Kes. NIP : 19610127 198503 1 003 Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan/Jurusan : Alamat Rumah : Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis pada UPTD Puskesmas *) sebagai Tenaga Bidan di Desa... *) di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kuningan,... Yang membuat pernyataan, Materai 6.000 Keterangan : H. RAJI, SE., MM.Kes. NIP. 19610127 198503 1 003 *) Tulislah unit kerja teknis/nama UPTD Puskesmas dan Desa yang akan ditempati sesuai ketetapan dari Kemenpan dan RB.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama *) : Tempat, Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan/Jurusan : Jabatan/Tugas : Tenaga Bidan Desa Alamat Rumah : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan apabila telah diangkat menjadi CPNS dari Bidan PTT Kemenkes, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Bersedia ditempatkan pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan organisasi yang telah ditetapkan oleh Kemenpan dan RB. 2. Sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ditempatkannya saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan, tidak akan mengajukan alih tugas ke Unit Kerja/Instansi lain baik antar SKPD maupun ke luar Pemerintah Kabupaten Kuningan, kecuali adanya perubahan struktur organisasi/kelembagaan dan redistribusi pegawai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Diketahui kebenarannya oleh : Kepala Dinas Kesehatan Kuningan,.. Yang membuat pernyataan, Materai 6.000... NIP.....*) Keterangan : *) Tulislah nama Tenaga Bidan PTT Kemenkes.