Lampiran I: Contoh Surat Lamaran Lumajang,.2017 Lampiran :.. Ditulis tangan tinta hitam dan bermaterai 6000 Kepada Yth. BAPAK BUPATI LUMAJANG Cq. Ketua Tim PenjaringanCalon Direktur PD Semeru Kabupaten Lumajang. Di Lumajang. Perihal : Lamaran Calon Direktur PD Semeru Kabupaten Lumajang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : Pendidian Terakhir : Alamat : Bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar dan mengikuti Penjaringan Calon Direktur PD Semeru Kabupaten Lumajang. Sebagai bahan pertimbangan, berikut Saya lampirkan : 1. Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae (CV); 2. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (dilegalisir); 3. Pas Poto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar); 4. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir dan Transkrip Akademik (dilegalisir); 5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 6. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum (bermaterai Rp6000,-); 7. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 8. Surat Keterangan Bebas NARKOBA; 9. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu (bermaterai Rp6000,-); 10. Surat Pernyataan Tidak menjadi pejabat eksekutif Perusahaan Daerah maupun Swasta 11. Surat Pernyataan Tidak Menjabat Anggota Dewan komisaris BUMN/Badan Usaha Swasta dan atau Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri apabila terpilih sebagai Direktur (bermaterai Rp6000,-); 12. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/Aparatur Sipil Negara (ASN) (bermaterai Rp6000,-); 13. Surat Pernyataan Tidak Menjadi AnggotaPartai Politik (bermaterai Rp 6000,-); 14. Surat Pernyataan Tidak memiliki hubungan dengan anggota keluarga dengan anggota Direksi dan atau Dewan Komisaris sampai derajat ketiga (bermaterai Rp 6000,-); 15. Surat Pernyataan Tidak Terikat Hubungan Keluarga dengan Bupati / Wakil Bupati Lumajang dan Dewan Pengawas (bermaterai Rp6000,-); Demikian, besar harapan Saya agar Bapak mengabulkan permohonan ini dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, Materai6000 (.)
Lampiran II : Contoh Curicullum Vitae Pas Foto Pelamar 4x6 Nomor Induk Kependudukan Status Perkawinan : Kawin/ Pernah Kawin/ Belum Kawin *) Nama Istri/ Suami*) :.. Jumlah Anak :.. Alamat Tempat Tinggal RT/ sebutan lain :.. RW/ sebutan lain :.. Kelurahan/ Desa :.. Kecamatan :.. Kabupaten/ Kota :.. Provinsi :.. Riwayat Pendidikan : SD SMP. SMA. S1/ S2 Kursus/ Diklat (pernah diikuti) : a b. dst Riwayat Organisasi : a.. b. dst Riwayat : a b. dst Prestasi yang pernah diraih : a... b. dst Tanda Penghargaan : a b. dst Demikian curriculum vitae ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Penjaringan Calon Direktur PD Semeru Kabupaten Lumajang, dan Saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Lampiran III: Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum Penjara Karena Tidak Pidana SURAT PERNYATAAN Tidak Pernah Di Hukum Penjara Karena Tindak Pidana Alamat Tempat Tinggal dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benartidak Pernah di Hukum Penjara Karena Perbuatan Tindak Pidana Umum Maupun Khusus, dan apabila dikemudian hari terdapat bukti-bukti sehingga pernyataan saya tidak benar (wan prestasi), maka saya siap mengundurkan diri atau di berhentikan dan di proses sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lampiran IV: Contoh Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU Alamat Tempat Tinggal dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar Siap Bekerja Penuh Waktu, dan apabila dikemudian hari terdapat bukti-bukti sehingga pernyataan saya tidak benar (wan prestasi), maka saya siap mengundurkan diri atau di berhentikan dan di proses sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lampiran V : SURAT PERNYATAAN Tidak Menjadi Pejabat Eksekutif Pada Perusahaan Lain Alamat Tempat Tinggal dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar Tidak sedang menjadi Pejabat Eksekutif pada Perusahaan Daerah atau Perusahaan Swasta lainnya, dan apabila dikemudian hari terdapat bukti-bukti sehingga pernyataan saya tidak benar (wan prestasi), maka saya siap mengundurkan diri atau di berhentikan dan di proses sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lampiran VI: Contoh Surat Pernyataan Tidak Sedang menjabat sebagai anggota dewan komisaris BUMN/Badan Usaha Swasta SURAT PERNYATAAN Tidak Sedang menjabat anggota dewan komisaris BUMN/BADAN USAHA SWASTA Alamat Tempat Tinggal dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benartidak Sedang Menjabat Anggota Dewan Komisaris BUMN/BUMS, dan apabila dikemudian hari terdapat bukti-bukti sehingga pernyataan saya tidak benar (wan prestasi), maka saya siap mengundurkan diri atau di berhentikan dan di proses sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lampiran VII: Contoh Surat Pernyataan Tidak Berstatus PNS/ASN Alamat Tempat Tinggal dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar Tidak Ber-status sebagai PNS/ASN (Aparatur sipil Negara), dan apabila dikemudian hari terdapat bukti-bukti sehingga pernyataan saya tidak benar (wan prestasi), maka saya siap mengundurkan diri atau di berhentikan dan di proses sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lampiran VIII : ContohSurat Pernyataan Surat Pernyataan Tidak Menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik Alamat Tempat Tinggal dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik, dan apabila dikemudian hari terdapat bukti-bukti sehingga pernyataan saya tidak benar (wan prestasi), maka saya siap mengundurkan diri atau di berhentikan dan di proses sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lampiran IX: Contoh Surat Pernyataan Tidak Terikat Hubungan Keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati atau Dewan Pengawas atau Direksi sampai Derajat Ketiga Menurut Garis Lurus atau Kesamping Termasuk Menantu dan Ipar. SURAT PERNYATAAN BUKAN MENJADI KELUARGA BUPATI / WAKIL BUPATI ATAU BADAN PENGAWAS ATAU DIREKSI Alamat Tempat Tinggal dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar Tidak Mempunyai Hubungan Keluarga dari Bupati/Wakil Bupati atau Badan Pengawas atau Direksi maupun hingga derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk Ipar dan Menantu, dan apabila dikemudian hari terdapat bukti-bukti sehingga pernyataan saya tidak benar (wan prestasi), maka saya siap mengundurkan diri atau di berhentikan dan di proses sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.