FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

dokumen-dokumen yang mirip
LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE

SURAT KETERANGAN. Jakarta, 10 Juni Kepala Bagian Sarana dan Prasarana. Universitas Esa Unggul. Herry Endang. Ka. Bag Sarana Prasarana

Lampiran 1. Tanggal : No. responden : Tanda tangan : Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LAMPIRAN. Pengukuran Tekanan Darah Lansia Pada Pelatihan Senam Lansia Menurunkan Tekanan Darah Lansia Di Banjar Tuka Dalung

Lampiran A : Determinasi Tanaman

: Citra Mega Kharisma Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 Mei 1992

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :

LAMPIRAN. Keseimbangan berdiri. selisih1. sebelum2. Tests of Normality. Shapiro-Wilk. Statistic Df Sig. Statistic df Sig

Lampiran 1. Surat Keterangan Hasil Determinasi Tanaman Sirih Merah (Piper crocatum Ruiz and Pav.)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 STANDAR INDEKS MASSA TUBUH MENURUT UMUR (IMT/U)

Jika Tidak darimana Bapak/Ibu memperoleh air bersih? Sebutkan

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Hasil Uji Normalitas dan Homogenitas Data Kadar Estrogen

usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid jenis_kelamin

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Questionnaire Nama Pasien: Tanggal: Terapis:


INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN. Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat...

Lampiran 1. Alur Pembuatan Ekstrak Buah Mengkudu. 12 Kg Buah mengkudu dipotong tipis- tipis

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LAMPIRAN. Hasil Uji Normalitas dengan menggunakan Uji Shapiro Wilks Test. Case Processing Summary. sebelum perlakuan % %

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

DOKUMENTASI PENELITIAN

LAMPIRAN. Lampiran 1. Formulir Persetujuan Penelitian (Informed Consent) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. (Informed Consent)

Informed Consent. Persetujuan Menjadi Responden

SURAT PERNYATAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Mencit yang dipilih adalah mencit yang berumur 2-3 bulan dengan berat. rata-rata g dan dipelihara di Labaratorium Biokimia Fakultas

STUDI PRAKTEK SANITASI DI RUSUN BANDARHARJO, SEMARANG

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

LAMPIRAN. Statistics. nilai selisih. nilai sesudah. nilai selisih perlakuan 1. perlakuan 1. perlakuan 1. N Valid


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN. Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN (INFORM CONSENT) 1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian yang berjudul

1.1. Perbandingan Rata-Rata Skor Pengetahuan Berdasarkan Penghasilan Orang Tua

Ranking (jangan ada yang dobel) TERIMA KASIH UJI RANKING HEDONIK. Nama : Tanggal :

Dizziness Handicap Inventory

LAMPIRAN 1 KONVERSI DOSIS

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN EFEKTIFITAS SENAM LANSIA TERHADAP PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA LANSIA HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA

Lampiran 1. Surat Rekomendasi Persetujuan Kode Etik Penelitian Kesehatan

Perpustakaan Unika LAMPIRAN

Lampiran 1 Hasil Pengukuran Jumlah Limfosit dan Makrofag. Kelompok Jumlah limfosit

LAMPIRAN DATA PENGUKURAN BMI BERDASAR TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PADA 30 SUBJEK PENELITIAN. NO TINGGI BADAN (cm) B. BADAN ( kg) BMI ( kg/m2)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

BAB 4 HASIL PENELITIAN

LAMPIRAN Lampiran 1. Informed Consent LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. 1. Persiapan dan Pelaksanaan Penelitian. metodologi dari konsep serta menyusun hipotesis; c) membuat alat ukur

Lampiran 1. Standar IMT pada anak laki-laki usia 6-12 tahun. Universitas Sumatera Utara

(2) Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Perempuan. (3) Kelompok Usia : tahun tahun B. Pemeriksaan Kategori Massa Tubuh

LAMPIRAN-LAMPIRAN LAMPIRAN I LEMBAR PERMOHOHONAN MENJADI RESPONDEN

: Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994

Perbedaan Peningkatan Kemampuan Vertical Jump Setelah Pemberian Latihan Plyometric Jump To Box Dibanding Dengan Penambahan Passive Stretching

LAMPIRAN 1. Karakteristik Responden 1. Desa tempat tinggal : 2. Nama responden : 3. Umur responden : 4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2.

FORMULIR INFORMASI PENELITIAN

Lampiran 1 : Master Data

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN RESPONDEN (INFORM CONSENT) dilakukan oleh saudara Dian Harsiwi Indriani, sebagai peneliti dalam penelitian

STUDI PENGETAHUAN DAN PERILAKU PENANGANAN PANGAN DI RUSUN BANDARHARJO, SEMARANG, DITINJAU DARI ASPEK KEAMANAN PANGAN DAN GIZI

Lampiran 1. CoA Provitamin B5 (D-Panthenol)

TIME LINE PENELITIAN

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lampiran 1 Format Data Hasil Pengukuran Ketahanan Fraktur Load

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Case Processing Summary

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan

LEMBAR INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LAMPIRAN 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent)

Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan

Lampiran 1. Sertifikat analisis minyak almond

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pengaruh Mobilisasi Dini terhadap Pemulihan Peristaltik Usus Pasca

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

sambil kedua tangan didepan mulut.

LAMPIRAN A WAWANCARA BERSTRUKTUR. Pertanyaan Skoring Keterangan

Lampiran A. Data Pengamatan Berat Testis Mencit

Worksheet Uji Ranking Hedonik ( I )

NPart Tests. Mann-Whitney Test Homogenitas. Ranks. Grup N Mean Rank Sum of Ranks. sebelum Total 14.

Lampiran I Pembuatan Infusa Daun Lidah Buaya Cara kerja : 1. Sediakan bahan baku berupa daun lidah buaya dengan berat 80 gram yang telah

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

7. LAMPIRAN 7.1. Uji Organoleptik Penelitian Pendahuluan Panelis A B C

LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Lampiran 1. Ethical Clearance

LAMPIRAN. Lampiran 1. Gambar Pakan Br2 Gambar Obat Streptozotosin. Gambar Kandang Tikus. dan Nikotinamid

PERSETUJUAN MENJADI RESPONSEN. penelitian, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam

LAMPIRAN ANALISIS HASIL PENELITIAN. Tabel 1. Analisis pertambahan bobot cacing tanah Eudrilus eugeniae.

ANALISIS PERBANDINGAN BRAND EQUITY ES KRIM WALL S DENGAN ES KRIM CAMPINA

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 5 UJI RELIABILITAS Case Processing Summary N % Cases Valid Excluded a 0.0 Total Reliability Statistics .

SURAT PERNYATAAN PENELITI UTAMA. : Pengaruh Pemberian Susu Mengandung EPA pada Jumlah. Sertifikat Ethical Clearance No 150/EC/FK/RSDK/2011

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK. Saya, Nanik Sri K Perawat RSUP Dr. Sardjito yang sedang menempuh pendidikan

Kepada Yogyakarta, 7 Maret 2015 Yth. Bpk/Ibu/Sdr Responden Di Tempat

Keterangan : E = L 2 + a 2 + b 2 E = intensitas warna L, a, b = dapat dilihat dari hasil pengukuran menggunakan chromameter

LAMPIRAN 1. Permohonan Menjadi Responden

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian

Transkripsi:

LAMPIRAN 57

Lampiran 1. Lembar informed consent FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Saya mahasiswa S1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta: Nama : Kiara Rindang Sinoel NIM : 20130310020 Judul Penelitian : Hubungan Aktivitas Fisik dengan Gambaran Radiologi pada Kejadian Osteoartritis Lutut Akan melaksanakan penelitian dengan judul yang sudah tertera di atas di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar, Kota Magelang. Segala informasi yang Anda berikan akan dijamin kerahasiaannya dan saya bertanggung jawab atas informasi tersebut. Anda tidak perlu mencantumkan nama atau identitas lainnya. Sehubungan dengan hal tersebut, apabila Anda setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini dimohon untuk menandatangani pada kolom yang telah disediakan. Atas ketersediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. Responden ( ) 58

Lampiran 2. Lembar Kuesioner Aktivitas fisik LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK DENGAN GAMBARAN RADIOLOGI PADA KEJADIAN OSTEOARTRITIS LUTUT Kode Pertanyaan Jawaban Aktivitas saat belajar/bekerja (Aktivitas termasuk kegiatan belajar, latihan, aktivitas rumah tangga, dll) Apakah aktivitas sehari- hari Anda, 1. Ya termasuk aktivitas berat (seperti 2. Tidak P1 membawa beban berat, menggali atau (langsung ke pekerjaan konstruksi lain )? P4) Berapa hari dalam seminggu anda P2 melakukan aktivtas berat? hari Berapa lama dalam sehari biasanya P3 jam menit P4 P5 anda melakukan aktivitas berat? Apakah aktivitas sehari-hari Anda termasuk aktivitas sedang yang menyebabkan peningkatan nafas dan denyut nadi, seperti mengangkat beban ringan dan jalan sedang (minimal 10 menit secara kontinyu)? Berapa hari dalam seminggu anda melakukan aktivitas sedang? 1. Ya 2. Tidak (langsung ke P7) hari P6 Berapa lama dalam sehari biasanya anda melakukan aktivitas sedang?... jam menit Perjalanan ke dan dari tempat aktivitas Perjalanan ke tempat aktivitas, berbelanja, beribadah di luar, dll) Apakah anda berjalan kaki atau bersepeda untuk pergi ke P7 suatu tempat maksimal 10 menit kontinyu? P8 Berapa hari dalam seminggu anda berjalan kaki atau bersepeda untuk pergi ke suatu tempat? 1. Ya 2. Tidak (langsung ke P10) hari 59

60 P9 Berapa lama dalam sehari biasanya anda berjalan kaki atau bersepeda untuk pergi ke suatu tempat? jam menit Aktivitas rekreasi (olahraga, fitness dan rekreasi lainnya) Apakah anda melakukan olahraga, fitness atau rekreasi yang berat seperti lari, sepak bola atau rekreasi lainnya yang P10 mengakibatkan peningkatan nafas dan denyut nadi secara besar (minimal dalam 10 menit secara kontinyu)? P11 P12 P13 P14 P15 Berapa hari dalam seminggu biasanya anda melakukan olahraga, fitness atau rekreasi yang tergolong berat? Berapa lama dalam sehari biasanya anda melakukan olahraga, fitness atau rekreasi yang tergolong berat? Apakah anda melakukan olahraga, fitness atau rekreasi yang tergolong sedang seperti berjalan cepat, bersepeda, berenang dan voli yang mengakibatkan peningkatan nafas dan denyut nadi (minimal dalam 10 menit secara kontinyu)? Berapa hari dalam seminggu biasanya anda melakukan olahraga, fitness atau rekreasi lainnya yang tergolong sedang? Berapa lama dalam sehari biasanya anda melakukan olahraga, fitness atau rekreasi yang tergolong sedang? 1. Ya 2. Tidak (langsung ke P13) hari jam menit 1. Ya 2. Tidak (langsung ke P16) hari jam menit

61 Aktivitas menetap (Sedentary behavior) Aktivitas yang tidak memerlukan banyak gerak seperti duduk saat bekerja, duduk saat di kendaraan, menonton televisi atau berbaring KECUALI TIDUR P16 Berapa lama anda duduk atau berbaring dalam jam menit jam menit sehari? Apakah anda memiliki riwayat penyakit artritis (radang sendi) lainnya?... Apakah anda memiliki riwayat cedera pada tulang dan sendi pada lutut?...

62 Lampiran 3. Daftar nilai METs Aktivitas Nilai MET Konstruksi umum di luar 5,5 gedung Duduk, perakitan ringan 3,5 Membawa barang berat 8,0 Berdiri dan mengangkat barang 3,5 yang ringan Membersihkan sambil berdiri 3,5 Mencuci piring sambil berdiri 2,3 Memasak sambil berdiri 2,5 Menyeterika 2,3 Menggosok lantai 5,5 Bermain musik 2,5 Merawat anak 2,5 Berbaring atau duduk diam 1,0 sambil menonton TV Mereparasi kendaraan 3,0 Memperbaiki rumah 3,0 Memotong rumput dengan 4,5 mesin Memotong rumput dengan alat 6,0 manual Memetik buah dari pohon 3,0 Berkebun 6,5 Menanam tanaman 4,0 Mengemudikan sepeda motor 2,5 Bersepeda umum, pulang pergi 4,0 tempat kerja (<16km/jam) Bersepeda (16-22km/jam) 6,5 Bersepeda (>20km/jam) 10,0 Berjalan perlahan (<3,2km/jam) 3,5 Berjalan sedang (4,8km/jam) 3,5 Berjalan cepat (6,4km/jam) 4,0 Sepak bola 7,0 Basket 6,0 Tenis meja 4,0 Berlari (8-10km/jam) 8,0-10,5 Berlari (11-13km/jam) 11,5-14,0 Berlari (14-16km/jam) 14,5-17,0 Berenang 4,0

Lampiran 4. Contoh Aktivitas Fisik Jenis Kegiatan Contoh Aktivitas Aktivitas ringan Aktivitas sedang Aktivitas berat 75% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 25% untuk kegiatan berdiri dan berpindah 40% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 60% adalah untuk kegiatan kerja khusus dalam bidang pekerjaannya 25% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 75% untuk kegiatan kerja khusus dalam bidang pekerjaannya Duduk, berdiri, mencuci piring, memasak, menyeterika, bermain music, menonton tv, mengemudikan kendaraan, berjalan perlahamn Menggosok lantai, mencuci mobil, menanam tanaman, bersepeda pergi pulang beraktivitas, berjalan sedang dan cepat, bowling, golf, berkuda, bermain tenis meja, berenang, voli. Membawa barang berat, berkebun, bersepeda (16-22 km/jam) bermain sepak bola, bermain basket, gym agkat berat, berlari. 63

64

65 Lampiran 6. Data Karakteristik Penelitian jenis_kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid P 17 54.8 54.8 54.8 L 14 45.2 45.2 100.0 Total 31 100.0 100.0 usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 30-40 3 9.7 9.7 9.7 41-50 10 32.3 32.3 41.9 51-60 12 38.7 38.7 80.6 >60 6 19.4 19.4 100.0 Total 31 100.0 100.0

66 pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 36 2 6.5 6.5 6.5 39 1 3.2 3.2 9.7 41 1 3.2 3.2 12.9 42 1 3.2 3.2 16.1 43 1 3.2 3.2 19.4 45 2 6.5 6.5 25.8 47 2 6.5 6.5 32.3 48 1 3.2 3.2 35.5 49 2 6.5 6.5 41.9 51 2 6.5 6.5 48.4 52 3 9.7 9.7 58.1 53 1 3.2 3.2 61.3 54 2 6.5 6.5 67.7 55 1 3.2 3.2 71.0 57 1 3.2 3.2 74.2 58 1 3.2 3.2 77.4 59 1 3.2 3.2 80.6 61 1 3.2 3.2 83.9 62 2 6.5 6.5 90.3 63 1 3.2 3.2 93.5 65 2 6.5 6.5 100.0 Total 31 100.0 100.0

67 aktivitas_fisik Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ringan 10 32.3 32.3 32.3 sedang 6 19.4 19.4 51.6 berat 15 48.4 48.4 100.0 Total 31 100.0 100.0 skor_kl Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Skor KL satu 2 6.5 6.5 6.5 skor KL dua 2 6.5 6.5 12.9 skor KL tiga 25 80.6 80.6 93.5 skor KL empat 2 6.5 6.5 100.0 Total 31 100.0 100.0 Count aktivitas_fisik * skor_kl Crosstabulation skor_kl Skor KL satu skor KL dua skor KL tiga skor KL empat Total aktivitas_fisik Ringan 0 0 8 2 10 Sedang 2 1 3 0 6 Berat 0 1 14 0 15 Total 2 2 25 2 31

68 Lampiran 7. Uji Normalitas Tests of Normality aktivitas_fi sik Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. skor_kl Ringan.482 10.000.509 10.000 Sedang.302 6.094.775 6.035 Berat.535 15.000.284 15.000 a. Lilliefors Significance Correction Lampiran 8. Hasil Uji Kruskal-Wallis Test Statistics a,b skor_kl Chi-Square 9.777 df 2 Asymp. Sig..008 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: aktivitas_fisik Lampiran 9. Uji Post Hoc Mann-Whitney Ranks aktivitas_fi sik N Mean Rank Sum of Ranks skor_kl Ringan 10 10.30 103.00 Sedang 6 5.50 33.00 Total 16

69 Test Statistics b skor_kl Mann-Whitney U 12.000 Wilcoxon W 33.000 Z -2.379 Asymp. Sig. (2-tailed).017 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].056 a a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: aktivitas_fisik Ranks aktivitas_f isik N Mean Rank Sum of Ranks skor_kl Ringan 10 14.90 149.00 Berat 15 11.73 176.00 Total 25 Test Statistics b skor_kl Mann-Whitney U 56.000 Wilcoxon W 176.000 Z -1.868 Asymp. Sig. (2-tailed).062 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].311 a a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: aktivitas_fisik

70 Ranks aktivitas_fi sik N Mean Rank Sum of Ranks skor_kl Sedang 6 7.58 45.50 Berat 15 12.37 185.50 Total 21 Test Statistics b skor_kl Mann-Whitney U 24.500 Wilcoxon W 45.500 Z -2.331 Asymp. Sig. (2-tailed).020 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].112 a a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: aktivitas_fisik