I. Memahami dan menjelaskan gout arthritis 1.1.Memahami dan menjelaskan definisi gout arthritis Arthritis gout adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi Kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi (tofi). Gout juga merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang diatandai dengan meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). 1.2.Memahami dan menjelaskan etiologi gout arthritis Gejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan klinik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena : 1. Pembentukan asam urat yang berlebihan a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah. b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena penyakit lain, seperti leukemia, terutama bila diobati dengan sitostatika, psoriasis, polistemia vera, dan mielofibrosis 2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal a. Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal. b. Gout sekunder renal, terjadi karena kerusakan ginjal, misalnya pada glomerulonephritis kronik atau gagal ginjal kronik 3. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun, secara klinis hal ini tidak penting. 1.3.Memahami dan menjelaskan patofisiologi gout arthritis Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut: Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). 1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan
amidofosforibosiltransferase (amido-prt). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan. 2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT). Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi: 1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik 2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal 3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzimenzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui. 1.4.Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis gout arthritis Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, interkritikal gout, dan gout menahun dengan tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat deposisi yang progresif pada Kristal urat. 1. Stadium artritis gout akut Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dan dalam waktu yang singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering terkena pada MTP-1 yang biasa disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain, yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. 2. Stadium kritikal Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimtomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan Kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut walaupun tanpa keluhan. 3. Stadium artritis gout menahun Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadangkadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendo achiles, dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun. 1.5.Memahami dan menjelaskan diagnosis banding gout arthritis
Gout akut harus dibedakan dari penyebab artritis akut lainnya, terutama artritis stafilokokus septik dan demam reumatik. Pseudogout dapat timbul terutama pada gagal ginjal kronis. Gout kronis, terutama bila mengenai banyak sendi, dapat menyerupai rheumatoid atau osteoarthritis. Hiperurisemia dapat timbul sekunder akibat terapi diuretik. 1.6.Memahami dan menjelaskan diagnosis gout arthritis Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnosis ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis : Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin Hiperurisemia Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Kriteria untuk penyembuhan akibat pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dalam waktu 7 hari. Bila hanya ditemukan artritis pada hiperurisemia tidak bisa didiagnosis gout. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis gout adalah inflamasi asimetri, artritis erosif yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak. 1.7.Memahami dan menjelaskan tata laksana gout arthritis Secara umum penatalaksanaan artritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan diberikan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun kerusakan lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan artritis gout akut bertujuan untuk mengurangi keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat antara lain kolkisin, obat anti-inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti allopurinol atau obat orikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapatkan obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontraindikasi. Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan
dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik yang lain. 1.8.Memahami dan menjelaskan prognosis gout arthritis Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-hari, bahkan beberapa minggu. Periode asimtomatis akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat memulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan terjadinya progresif. Artritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat. Pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit ginjal, diabetes mellitus, hipertrigliseridemia, dan arterosklerosis. Penyebabnya belum diketahui.