PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
PERHITUNGAN HUMAN RELIABILITY PENGAMATAN PERAWAT 1 MELAKUKAN PROSES ADMINISTRASI SUNTIK PADA DUA PASIEN 0 Proses Administrasi Obat di Rumah Sakit Haji 1 Ambil Obat di laci pasien 2 Memberikan Suntikan 2.1 Periksa ID Tempat Tidur Pasien 2.2 Periksa Dosis yang Tertulis dalam Relam Medik 2.3 Periksa Volume Obat dalam Suntikan 2.4 Hilangkan Udara dalam Suntikan 2.5 Suntikan Obat ke IV 3 Pencatatan 0 Proses Administrasi Obat di Rumah Sakit Haji 1 Ambil Obat di laci pasien 2 Memberikan Suntikan 2.1 Periksa ID Tempat Tidur Pasien 2.2 Periksa Dosis yang Tertulis dalam Relam Medik 2.3 Periksa Volume Obat dalam Suntikan 2.4 Hilangkan Udara dalam Suntikan 2.5 Suntikan Obat ke IV 3 Pencatatan Human error yang dilakukan oleh perawat 1 adalah tidak menyiapkan pasien dengan probability of failure 0,000408. Jadi: Human reliability dalam menangani pasien 1 = 1-0,000408 = 0,999592 Human reliability dalam menangani pasien 2 = 1-0,000408 = 0,999592 Total human reliability perawat 1 = = 0,999592
REKAPAN HUMAN RELIABILITY PENGAMATAN PAGI Nama No Perawat Total Human Reliability 1 Perawat 1 0,999592 2 Perawat 2 0,96986757 3 Perawat 3 0,9988 4 Perawat 4 0,999796 5 Perawat 5 0,969757 SIANG No Nama Perawat Total Human Reliability 1 Perawat 1 0,999271 2 Perawat 2 0,9998177 3 Perawat 3 0,977450793 4 Perawat 4 0,999755117 5 Perawat 5 1 SORE No Nama Perawat Total Human Reliability 1 Perawat 1 0,999687963 2 Perawat 2 0,998988 3 Perawat 3 0,999818 4 Perawat 4 0,925 5 Perawat 5 0,999796
OUT PUT HUMAN RELIABILITY PADA GAME PERAWAT 1 MEMAINKAN GAME
OUT PUT HUMAN RELIABILITY PADA GAME PERAWAT 1 MEMAINKAN GAME
OUT PUT HUMAN RELIABILITY PADA GAME PERAWAT 1 MEMAINKAN GAME
REKAPAN OUT PUT HUMAN RELIABILITY GAME PAGI Nama No Perawat Total Human Reliability 1 Perawat 1 0,9919 2 Perawat 2 0,9919 3 Perawat 3 0,998268625 4 Perawat 4 0,9995728 5 Perawat 5 0,9946 SIANG No Nama Perawat Total Human Reliability 1 Perawat 1 0,9919 2 Perawat 2 0,9919 3 Perawat 3 0,998268625 4 Perawat 4 0,9995728 5 Perawat 5 0,9946 SORE No Nama Perawat Total Human Reliability 1 Perawat 1 0,99581399999999999 2 Perawat 2 0,99999999568336 3 Perawat 3 0,9951914286 4 Perawat 4 0,99479575 5 Perawat 5 1
UJI ANOVA No Nama Total Human Perawat Reliability Shift Jaga Simbol Shift Jaga 1 Perawat 1 0,999592 Pagi Hari 1 2 Perawat 2 0,96986757 Pagi Hari 1 3 Perawat 3 0,9988 Pagi Hari 1 4 Perawat 4 0,999796 Pagi Hari 1 5 Perawat 5 0,969757 Pagi Hari 1 6 Perawat 1 0,999271 Siang Hari 2 7 Perawat 2 0,9998177 Siang Hari 2 8 Perawat 3 0,977450793 Siang Hari 2 9 Perawat 4 0,999755117 Siang Hari 2 10 Perawat 5 1 Siang Hari 2 11 Perawat 1 0,999687963 Sore Hari 3 12 Perawat 2 0,998988 Sore Hari 3 13 Perawat 3 0,999818 Sore Hari 3 14 Perawat 4 0,925 Sore Hari 3 15 Perawat 5 0,999796 Sore Hari 3 Dalam pengujian ini digunakan derajat kepercayaan sebesar 95% dan α = 5%. H0: μ 1 = μ 2 (nilai total human reliability pagi = nilai total human reliability siang = nilai total human reliability sore) Ha: μ i tidak semua sama
UJI ANOVA p-value = 0,742. Oleh karena nilai ini lebih besar dari α = 5% maka keputusannya adalah terima H0 yang berarti variable waktu shift jaga tidak berbeda secara signifikan atau tidak berpengaruh terhadap total human reliability perawat
UJI KECUKUPAN DATA No Nama Perawat Total Human Reliability (x) X 2 1 Perawat 1 0.999592 0.999184166 2 Perawat 2 0.96986757 0.940643103 3 Perawat 3 0.9988 0.99760144 4 Perawat 4 0.999796 0.999592042 5 Perawat 5 0.969757 0.940428639 6 Perawat 1 0.999271 0.998542531 7 Perawat 2 0.9998177 0.999635433 8 Perawat 3 0.977450793 0.955410053 9 Perawat 4 0.999755117 0.999510294 10 Perawat 5 1 1 11 Perawat 1 0.999687963 0.999376023 12 Perawat 2 0.998988 0.997977024 13 Perawat 3 0.999818 0.999636033 14 Perawat 4 0.925 0.855625 15 Perawat 5 0.999796 0.999592042 Oleh karena N > N = 15 > 1 maka data pengamatan dianggap cukup. Total 14,83739714 14,68275382
UJI KECUKUPAN DATA Ketelitian N' 10% 0.16889226 9% 0.208508962 8% 0.263894156 7% 0.344678081 6% 0.469145165 5% 0.675569038 4% 1.055576622 3% 1.876580661 2% 4.222306488 1% 16.88922595 BANYAKNYA DATA YANG DIAMBIL SUDAH CUKUP SAMPAI KETELITIAN 2%
UJI VALIDITAS No Nama Perawat Hasil Pengamatan Out put Game 1 Perawat 1 0,999592 0,999592 2 Perawat 2 0,96986757 0,997730875 3 Perawat 3 0,9988 0,999592 4 Perawat 4 0,999796 0,9883 5 Perawat 5 0,969757 0,9919 6 Perawat 1 0,999271 0,919 7 Perawat 2 0,9998177 0,9919 8 Perawat 3 0,977450793 0,998268625 9 Perawat 4 0,999755117 0,9995728 10 Perawat 5 1 0,9946 11 Perawat 1 0,999687963 0,995814 12 Perawat 2 0,998988 0,999999996 13 Perawat 3 0,999818 0,995191429 14 Perawat 4 0,925 0,99479575 15 Perawat 5 0,999796 1 Dalam pengujian ini digunakan derajat kepercayaan sebesar 95% dan α = 5%. H0: μ 1 = μ 2 (nilai total human reliability hasil pengamatan = nilai total human reliability pada out put game) Ha: μ 1 μ 2 (nilai total human reliability hasil pengamatan nilai total human reliability pada out put game)
UJI VALIDITAS P-value = 0,812 > α = 5% maka keputusannya adalah terima H0 yang berarti nilai total human reliability hasil pengamatan tidak jauh berbeda secara signifikan dengan nilai total human reliability pada out put game. Sehingga dapat disimpulkan bahwa software game yang telah dibuat valid atau sudah merepresentasikan kondisi sebenarnya.
PENENTUAN BATAS HUMAN RELIABILITY No Nama Perawat Out put Game 1 Perawat 1 0,999592 2 Perawat 2 0,997730875 3 Perawat 3 0,999592 4 Perawat 4 0,9883 5 Perawat 5 0.9919 6 Perawat 1 0,919 7 Perawat 2 0,9919 8 Perawat 3 0,998268625 9 Perawat 4 0,9995728 10 Perawat 5 0,9946 11 Perawat 1 0,995814 12 Perawat 2 0,999999996 13 Perawat 3 0,995191429 14 Perawat 4 0,99479575 15 Perawat 5 1 Rata-rata 0,991083832 Variansi 0,000410156 Standar deviasi 0,02025232 UCL = μ 3σ/ n Uji hipotesis rataan: H0 : μ = 0,991083832 Ha: μ 0,991083832 Tingkat kepercayaan sebesar 95% n: 15 Daerah kritis: t > 2,131 dan t < -2,131 Statistik hitung: t = Oleh karena nilai statistik hitung berada di luar daerah kritis maka keputusannya terima Ho dimana nilai μ = 0,991083832
PENENTUAN BATAS HUMAN RELIABILITY Uji variansi: Uji variansi disini digunakan untuk menghitung apakah nilai standar deviasi sample (s) sama dengan standar deviasi populasi (σ) H0: Ha: Tingkat kepercayaan sebesar 95% n: 15 maka v = 14 Daerah kritis: > 2 26,119 dan 2 < 26,119 Statistik hitung: 2 2 (n 1).s (15 1).0,000410156 14 2 σ 0,000410156 Oleh karena nilai statistik hitung berada di luar daerah kritis maka keputusannya terima Ho dimana nilai. Sehingga dapat disimpulkan bahwa nilai σ = 0,02025232. Maka batas minimum dari human reliability software game adalah: UCL = μ - 3σ/ n = 0,991083832 3. 0,02025232/ 15 = 0,930326873
PENENTUAN KRITIKAL SHIFT JAGA Nama Perawat Shift Pagi Shift Siang Shift Sore Perawat 1 0,999592 0,999271 0,999687963 Perawat 2 0,96986757 0,9998177 0,998988 Perawat 3 0,9988 0,977450793 0,999818 Perawat 4 0,999796 0,999755117 0,925 Perawat 5 0,969757 1 0,999796 Rata-rata 0,987562514 0,995258922 0,984657993 Shift sore memiliki rata-rata nilai human reliability yang paling kecil dan terdapat perawat yang memiliki nilai human reliability yang berada di bawah batasan minimum yang diperbolehkan Shift jaga sore = shift kritis
ANALISIS DAN INTERPRETASI DATA
ANALISIS OUT PUT HUMAN RELIABILITY HUMAN RELIABILITY (+) PROBABILITY OF FAILURE (-) FAKTOR PENYEBAB HEP (-) Sebagian besar HEP dalam penelitian ini memiliki faktor penyebab satu. Hal ini tentunya akan menyebabkan nilai probability of failure dalam penelitian ini akan semakin kecil sehingga human reliability dalam penelitian ini cenderung memiliki nilai yang besar
ANALISIS PENGUJIAN ALAT UKUR UJI VALIDITAS SIGNIFICANT LEVEL DAN P-VALUE Penentuan significan level tergantung pada preferensi dari peneliti itu sendiri, tetapi semakin besar nilai significan level atau α maka menunjukkan peluang terjadinya error 1 sangat besar pula sehingga membutuhkan nilai p-value yang sangat besar pula untuk mendapatkan hasil terima H0 atau tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua komponen P VALUE > α ALAT UKUR MEREPRESENTASIKAN KONDISI SEBENARNYA
ANALISIS WAKTU SHIFT JAGA DENGAN ERROR UJI ANOVA SHIFT JAGA TIDAK MEMPENGARUHI HUMAN RELIABILITY TIDAK ADA SPESIALISASI KHUSUS SHIFT JAGA MISALNYA SHIFT KHUSUS PAGI, SHIFT KHUSUS SIANG, ATAU SHIFT KHUSUS MALAM RATA-RATA DAN BATAS MINIMUM HR SHIFT JAGA SORE MEMILIKI HUMAN RELIABILITY PALING RENDAH
ANALISIS SISTEM PERBAIKAN PROSES ADMINISTRASI OBAT Failure Modes A8 R1 C1 A7 A9 1% 12% 9% 19% 59%
ANALISIS SISTEM PERBAIKAN PROSES ADMINISTRASI OBAT Faktor Penyebab Ketidaksesuaian prosedur Terburu-buru 3% 6% Sibuk Persediaan (Infus) habis 13% 78% Perbaikan yang dapat dilakukan yaitu dengan menggunakan check list, monitoring, dan evaluasi terhadap setiap aktivitas.
SIMPULAN Dihasilkan rancangan software game pengukuran keandalan manusia yang mampu menghitung nilai human reliability. Software game tersebut memiliki batasan human reliability yang baik dengan nilai sebesar 0,930326873 Hasil dari validasi simulasi pengukuran keandalan manusia dengan pengamatan secara langsung menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada nilai human reliability nya. Berdasarkan pengamatan, waktu shift jaga tidak mempengaruhi nilai human reliability. Namun, shift jaga sore memiliki nilai human reliability yang paling kecil. Sehingga, dapat dikatakan bahwa shift jaga sore memiliki human error yang paling besar Perbaikan yang dapat dilakukan yaitu dengan menggunakan check list, monitoring, dan evaluasi terhadap setiap aktivitas.
SARAN 1 Penelitian selanjutnya dapat dilakukan terhadap proses selain administrasi obat seperti proses pemberian resep obat atau untuk objek yang lain misalnya untuk dokter. 2 Penelitian selanjutnya sebaiknya mempertimbangka n aspek ketepatan dalam melakukan setiap aktivitas.
DAFTAR PUSTAKA BRENNAN, T. A., LEAPE, L. L., LAIR, N. M., HERBERT, L. & LOCALIO, A. R. 1991. Insidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalised Patients. New England Journal of Medicine, 324, 370-376. FATCHULLAH, M. 2008. Pengembangan Rancang Bangun Simulator Pemain Edukasi sebagai Media Pembelajaran untuk Permasalahan Penataan Kontainer pada Container Yard. Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh Nopember FERNER, R. E. 1995. Misleading Drug Packaging. British Medical Journal (Clinical Research Ed.), 311, 514-514. FINDIASTUTI, W. 2002. Analisa Human Error pada Kecelakaan Kereta Api di Persilangan Kereta Api (Studi Kasus: Persilangan No. 25 Jemur Andayani Surabaya). Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh Nopember. HEALTH, D. O. 2000. An Organisation with a Memory: Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS. London. KUSBIANTORO. 2009. Perancangan Game Simulasi Human Error yang Terintegrasi terhadap Tingkat Pencahayaan Kebisingan, dan Suhu Ruangan. Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh Nopember. LANE, R., STANTON, N. A. & HARRISON, D. 2008. Hierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors, Kingston Lane Uxbridge, Departemen of Design and Information System Brunel University.
DAFTAR PUSTAKA LYONS, M., ADAMS, S., WOLOSHYNOWYCH, M. & VINCENT, C. 2004. Human Reliability Analysis in Healthcare: A Review of Technique. International Journal of Risk & Safety in Medicine, 16, 223-237. NOVIRA, I. 2010. Perancangan Alat Ukur Human Cognitive Reliability dengan Menggunakan Cognitive Reliability Error and Analysis Methode. Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh Nopember. PARASTUTI, I. 2009. Analisis Human Error yang Berpengaruh pada Cacat Produk dengan Pendekatan Human Reliability Assestment (HRA) (Studi Kasus: PT Energi Multitech Indonesia). Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh Nopember PHILLIPS, J., BEAM, S., BRINKER, A., HOLQUIST, C., HONIG, P., LEE, L. Y. & PAMER, C. 2001. Retrospective Analysis of Mortalities Associated with Medication Error. American Journal of Health System Pharmacy, 58, 1835-1841. ROONEY, J. J., HEUVEL, L. N. V. & LORENZO, D. K. 2002. Reduce Human Error: How to Analyze Near Misses and Sentinel Events, Determine Root Causes and Implements Corrective Actions. Health Care Quality, September, 27-36. SEASTRUNK, C. S. 2005. Algorithm to Systematically Reduce Human Error in Healthcare. Master of Science, North Carolina State University. THORNTON, P. D., SIMON, S. & MATTHEW, T. H. 1999. Towards Safer Drug Prescribing, Dispensing and Administration in Hospital. Journal of Quality in Clinical Practice, 19, 41-45. WONG, D. A. & HERRING, S. A. 2003. The Role of Human error in Medical Error. Patient Safety Initiative, 27-29.