Tinjauan Pustaka A. Pendahuluan Insiden dari metastasi tulang menempati urutan kedua setelah metastase ke paru-paru dan hati. Frekuensi paling sering pada tulang adalah metastase ke kolumna vertebra. Di perkirakan ada 10% pasien kanker berkembang menjadi metastasi spinal simptomatik. Corpus vertebra mendapatkan pasokan yang lebih besar melalui aliran darah dan terjadi peristiwa substitusi neoplastik dari jaringan tulang yang dapat mengakibatkan proses destruksi structural dan kehilangan stabilitas dan penekanan pada struktur syaraf kanalis spinalis. Perbaikan protocol dari penatalaksanaan tumor spine metastase mendukung perkembangan pada prognosis dan angka harapan hidup. Peningkatan gejala matastase spinal mempengaruhi kualitas hidup pasien. Pemilihan terapi terbaik sangat penting pada pasien dengan tumor spine metastase yang berat. Metastase spine tersebut tidak hanya mempengaruhi kualitas hidup tetapi juga baik secara langsung ataupun tidak langsung dapat mengakibatkan kematian. Dengan kata lain walaupun sudah ada persetujuan yang luas dalam berbagai literature mengenai pengobatan metastase yang symptomatic, protocol pengobatan yang paling baik masih merupakan bahan diskusi. B. Patofisiologi Banyak tumor pada kolumna spinalis asimptomatik untuk periode waktu yang lama dan banyak faktor yang mempengaruhi onset nyeri: 1. Tumor terletak pada korpus vertebra, meluas dan merusak kortek, meregangkan periosteum, menstimulasi reseptor nyeri dan menginvasi jaringan paravertebra. 2. Jaringan tumor mungkin mengkompresi dan menginvasi korda spinalis dan cabang syaraf. 3. Erosi tumor mungkin memperlemah vertebra dan menyebabkan fraktur patologis mengakibatkan nyeri akut, sifatnya mirip seperti fraktur akibat trauma. Pada akhirnya mengakibatkan gangguan struktur, ketidakstabilan vertebra dan atau kompresi korda spinal. Nyeri pada metastase spinal tidak berhubungan dengan aktivitas tetapi proses inviltrasi, sifat nyeri terus menerus, nyerinya tajam, progresiif, dan semakin memburuk pada malam hari. Tanda dan Gejala
Gejala dini dan yang paling serius dari pasien yang menderita metastase spinal adalah nyeri, sifat nyeri terkadang tidak jelas. Infeksi juga sering timbul pada penderita kanker. Tumor primer yang mengalami nekrosis, erosi, dan membentuk tukak merupakan pintu masuk kuman. Selain itu, kekebalan terhadap infeksi dapat menyururt akibat pengaruh neoplastik, akibat kemoterapi atau terapi kortikosteroid atau karena telah dilakukan pengangkatan limpa. Sepsis sering ditemukan pada penderita dengan leukopenia akibat metastase ke sumsum tulang atau akibat kemoterapi. Sesak napas dapat disebabkan oleh kelainan paru dan jantung. Keadaan darurat ini sering terjadi karena tumor primer di bronkus dan efusi pleura atau ascites. Nyeri tulang dengan atau/tanpa patah tulang biasanya disebabkan oleh metastase tulang, yakni rangsangan terhadap periosteum dari luar atau dari dalam, umumnya karena infiltrasi. Nyeri mengganggu siang malam dan tidak dipengaruhi oleh sikap berdiri atau berbaring. Jika nyeri bertambah saat berdiri, umumnya sudah ada fraktur kecil berupa retak kecil di tulang panjang atau vertebra akibat kompresi. Nyeri pinggang dan kelemahan otot di anggota gerak, khususnya di anggota gerak bawah, disebabkan oleh tekanan pada sumsum tulang belakang. Perubahan sensorik kulit, inkontinensia alvi dan atau vesika akan terjadi jika terjadi cedera lintang medula spinalis. Cedera lintang ini tak dapat pulih jika terjadi obstruksi peredaran darah setempat oleh tumor. Metastase karsinoma payudara, paru, dan limfoma malignadapat menyebabkan hal ini. Asites dengan perut kembung dapat terjadi pada metastase kanker payudara atau usus besar, dapat menyebabkan hipertensi portal sehingga terjadi asites. Asites juga sering disebabkan oleh karsinoma peritoneum dari kanker ovarium atau mamma. Keadaan gizi penderita kanker sering berangsur-angsur mundur sampai terjadinya kakeksia. Banyak faktor yang berperan dalam hal ini. Kanker sendiri memang menuntut kalori tambahan, dan yang lebih penting adalah terjadi kekurangan asupan makanan. Ini disebabkan oleh nafsu makan yang sangat menurun, antara lain karena tumor memproduksi protein yang menekan nafsu makan (sindrom paraneoplastik). Desakan masa tumor di lambung sehingga menurunkan kapasitas lambung juga dapat mempengaruhi nafsu makan. Tumor juga dapat mempengaruhi peristaltik usus atau menyebabkan obstruksi. Metastase di hepar dapat mempengaruhi faal hati yang juga dapat mempengaruhi nafsu makan. Diagnosis
1. Anamnesis Pada anamnesis ditanyakan mengenai faktor resiko, seperti riwayat kanker pada keluarga, gaya hidup(merokok, kebiasaan mengunyah tembakau, kebiasaan minum alkohol), kemungkinan etiologi, atau kesukaan pada makanan tertentu. Kanker dini seringkali tidak memberikan keluhan spesifik atau menunjukkan tanda selama beberapa tahun. Umumnya penderita merasakan sehat, tidak nyeri, dan tidak terganggu dalam melakukan pekerjaan sehari-hari. Pemeriksaan darah atau pemeriksaan penunjang umumnya juga tidak menunjukkan kelainan. Oleh karena itu, American Cancer Society telah mengeluarkan peringatan tentang tanda dan gejala yang mungkin disebabkan oleh kanker. Tanda ini disebut 7-danger warning signals CAUTION. Sayangnya tanda bahaya ini sama sekali bukan merupakan tanda kanker dini. Yayasan Kanker Indonesia menggunakan akronim WASPADA sebagai tanda bahaya keganasan yang perlu dicurigai. Tabel 1. Tujuh tanda bahaya 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang Tatalaksana Secara umum telah disetujui bahwa metastase tulang merupakan ekspresi dari penyakit sistemik, membutuhkan pengobatan multidisiplin, radioterapi secara terintegrasi, kemoterapi dan pembedahan. a. Langkah pengelolaan nyeri Terlebih dahulu harus ditentukan penyebab nyeri. Diagnosis penyebab ini diperlukan agar sasaran terapinya tepat. Nyeri tulang karena tulang terancam fraktur harus segera diradiasi atau dioperasi untuk menghilangkan nyeri. Morfin oral dianggap sebagai obat terpilih untuk nyeri kronik pada kanker. Penggunaannya tidak perlu dibatasi pada penderita dengan nyeri berat, sedangkan pada nyeri ringan atau sedang digunakan pendekatan berjenjang artinya dosis ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan dan jenis obat diganti jika perlu. Kemungkinan ketagihan narkotik pada penderita kanker tidak perlu dikhawatirkan. Nyeri organik dapat ditanggulangi secara mutlak dengan narkotik sehingga bila nyeri sudah berkurang, narkotik dapat dikurangi atau dihentikan tanpa kesulitan. Masalah dosisi juga tidak perlu dikhawatirkan. Bila perlu dosis dapat dinaikkan sampai dosis maksimum. Pemberian pencahar dapat dipertimbangkan jika ada efek samping obstipasi.
Tabel 1. Penyebab nyeri pada penderita kanker No Penyebab nyeri 1 Disebabkan langsung oleh tumor Infiltrasi tumor menyebabkan rangsangan periosteum Kompresi saraf atau infiltrasi ke dalam syaraf Rangsangan pleura atau peritoneum Infeksi/tukak Peninggian TIK 2. Tidak langsung akibat tumor Spasme otot Obstipasi Dekubitus 3. Akibat komplikasi Fraktur Obstruksi lumen Perforasi lumen, infeksi 4. Disebabkan oleh pengelolaan Pasca bedah (luka, neuralgia) Pasca radioterapi (infeksi, fibrosis, neuropati) 5. Tidak ada hubungan dengan kanker Kelainan muskuloskeletal Migrain Penyakit atau sindrom lain b. Indikasi pembedahan pada metastase spinal adalah nyeri yang kuat, ada tanda defisit neurologis (disebabkan kompresi dari struktur mieloradikular oleh masa tumor atau fraktur patologis dari vertebra) dan tidak stabil dari struktur segmen vertebra yang menyebabkan nyeri mekanik atau defisit neurologis. Tujuan tindakan pembedahan adalah mengurangi nyeri, meningkatkan fungsi neurologis, dan stabilisasi kolum spinalis. Kontrol lokal penyakit dan reduksi masa tumor (debulking) juga merupakan target penting. Laminektomi dekompresi sendiri tidak dilakukan lagi karena ditemukan bahwa perbaikan klinis dari teknik ini tidak jauh berbeda dengan radioterapi. Lebih jauh, tindakan operasi dapat
memperburuk stabilitas segmental. Tindakan pembedahan yang digunakan akhir-akhir ini digunakan cukup luas variasinya: a. Dekompresi dan stabilisasi, merupakan tindakan tercepat dan paling tidak agresif dari semua tindakan pembedahan, karena tidak mengakses langsung tumornya. Tujuannya adalah dekompresi korda spinal dan stabilisasi kolumna spinalis. Tindakan ini dipilih pada pasien dengan prognosis jangka pendek pada kondisi kerusakan neurologis sebagai akibat fraktur patologis dan juga pada pasien yang sangat sensitif pada terapi radioterapi dan terapi hormonal. Gambar 1. Dekompresi dan stabilisasi, pembedahan bertujuan untuk dekompresi tulang spinal dan stabilisasi dari pars thorakal dan lumbal pada kolumna spinal, di mana tidak diperlukan mengakses tumor secara langsung b. Reseksi intralesi (debulking), tumor secara langsung di eksisi di mana tujuannya tidak hanya sebagai dekompresi korda spinalis tetapi juga mengurangi masa tumor. Pendekatan ini merupakan bagian dari berbagai multidisplin untuk pengobatan metastase. Tindakan ini juga dikerjakan pada keadaan di mana pasien yang tidak sensitif radioterapi dengan tambahan keluhan fraktur patologis atau tanda kompresi korda spinalis
c. Reseksi en blok dipilih pada pasien yang menderita metastase spinal single dan dengan angka harapan hidup yang tinggi dan telah diobati. diikuti berbagai prosedur rekonstruksi. Frankelstein merupakan skor untuk menilai gangguan neurologis Pembahasan Hal penting yang utama yang harus dipertimbangkan sebelum memilih alternatif pilihan pengobatan metastase spinal adalah diagnosis. Diluar jumlah lesi yang dapat dengan mudah
didiagnosis dini dengan pemeriksaan laboratorium, dan dengan tambahan evaluasi patological. Pada tulang vertebra, gambaran CT-scan dapat membantu dalam tindakan biopsi pedikel tanpa menginvasi ruang epidural meru pakan alternatif terbaik dalam mengurangi resiko penyebaran sel tumor. Pertumbuhan tumor primer maupun sekunder jarang sekali disertai nyeri. Nyeri pada kanker biasanya baru timbul pada tahap lanjut akibat penyusupan ke jaringan yang peka seperti periosteum atau pleksus syaraf, atau karena komplikasi. Walupun tersedia banyak obat dan cara untuk menghilangkan nyeri, banyak penderita kanker tidak mendapatkan pengobatan dan penanganan yang memuaskan. Sebelumnya, perlu disadari bahwa nyeri sangat dipengaruhi oleh kecemasan dan ketakutan akan nyeri itu sendiri. Oleh karena itu, harus dipercayai dan kecemasannya harus segera diatasi, artinya penderita harus diberi terapi antinyeri, narkotik atau nonnarkotik, yang memadai. Ansiolitik dapat diberikan pada permulaan penanganan nyeri. Nyeri ringan atau yang muncul dini perlu segera diobati secara memadai. Penundaan pemberian narkotik justru meningkatkan kebutuhan obat.