Jalan Poros Palu Kulawi Km 17 Maku 94361 LAPORAN - POLISI Nomor : LP / 126 / VIII / 2017 / Lantas / Res - Sigi -------- Pada hari ini Minggu tanggal 06 bulan Agustus tahun 2017, Pukul 15.30 Wita, oleh saya : ------- --------------------------------------------------- SUPRIONO ---------------------------------------------------------- Pangkat Bripda Nrp 92120514, Jabatan Ba Unit Laka Sat Lantas yang dipekerjakan pada Kantor Polisi tersebut diatas, telah menerima laporan / pemberitahuan dari masyarakat bahwa telah terjadi peristiwa kecelakaan lalu lintas sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------ 1. Hari, tanggal, bulan, tahun serta jam terjadinya kecelakaan. 2. Tempat terjadinya kecelakaan lalu lintas. 3. Pokok pokok kejadian : - Hari Minggu, tanggal 06 Agustus 2017, sekitar Pukul 12.00 Wita Di Jalan Palu Kulawi tepatnya Perempatan Kasubi Ds. Kalukubula, Kec. Biromaru, Kab. Sigi. a. Tabrakan antara Sepeda Motor dengan Sepeda Motor b. Kendaraan slip / lepas kendali, dsb. Lepas Kendali c. Jenis kendaraan yang terlibat. 1. Sepeda Motor Honda Revo DN 2219 BQ. 4. Identitas pengemudi / pengendara serta orang yang terlibat kecelakaan : ( Nama, Umur, Jenis kelamin, Pekerjaan, Alamat, SIM / STNK). 5. Keadaan jasmani & rohani pengemudi / pejalan kaki sebelum kecelakaan. 6. Situasi lingkungan dan kondisi serta keadaan jalan, cuaca dan arus lalu lintas disekitar TKP kecelakaan, dsb. 7. Akibat tabrakan : a. Korban manusia : ( nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat ). b. Mati, luka berat, dsb Luka Ringan. Pengendara Sepeda Motor Honda Revo DN 2219 BQ: Nama WAGINOM, Umur 28 Tahun, Pekerjaan guru honorer, Agama Islam, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Ds. boya baliase, Kec. Marawola, Kab. Sigi. No.Hp : 082349983728. Penumpang Sepeda Motor Honda Revo DN 2219 BQ: Nama AGUSTINA, Umur 40 Tahun, Pekerjaan Urt, Agama Islam, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Ds. Boya baliase, Kec. Biromaru, Kab. Sigi. Pengendara Sepeda Motor Honda win DN 5981 AK : Nama HADI ACO, Umur 37 Tahun, Pekerjaan Swasta, Agama Budha, Jenis Kelamin Laki-laki, Alamat jln Hj Hayun no 37.no 0811455799 PAK TEGUH. Kedua pengendara sebelum kecelakaan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani. Situasi lingkungan di pemukiman warga, kondisi jalan beraspal, simpang empat, cuaca cerah, siang hari, arus lalu lintas ramai. 1. Nama AGUSTINA, Umur 40 Tahun, Pekerjaan Urt, Agama Islam, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Ds. Boya Baliase, Kec. Biromaru, Kab. Sigi.Mengalami luka robek pada bagian kepala,memar pada kepala,lecet tangan 8. Kerugian materil dinilai dengan uang Rp 500.000 ( Lima Ratus Ribu Rupiah ) 9. Kerusakan benda / materil, dsb 1. Sepeda Motor Honda Revo DN 2219 BQ Mengalami kerusakan pada bagian stang kaki bengkok. Mengalami kerusakan pada bagian stir bengkok.
10. Identifikasi kendaraan yang terlibat : ( STNK, STCK, STUK, dsb ). 1. Sepeda Motor Honda Revo DN 2219 BQ 11. Identitas Saksi Saksi : - 12. Orang yang ditangkap / ditahan Nihil 13. Keterangan singkat asal mula terjadinya kecelakaan lalu lintas. Kesimpulan sementara Telah terjadi kecelakaan lalu lintas pada hari minggu tanggal 06 Agustus 2017, sekitar Pukul 12.00 Wita di Jalan Palu Kulawi tepatnya perempatan kasubi Ds.Kalukubula, Kec. Biromaru, Kab. Sigi yaitu Sepeda Motor Honda Revo DN 2219 BQ dikendarai oleh Pr. WAGINOM berboncengan dengan Pr.AGUSTINA bergerak dari arah Timur menuju Barat tibatiba dari arah Utara menuju ke arah Selatan muncul Sepeda Motor honda win DN 5981 AK menerobos lampu merah yang dikendarai Lk.HADI ACO menabrak Sepeda Motor Honda Revo DN 2219 BQ yang dikendarai oleh Pr.WAGINOM.Akibat laka tersebut Pr.AGUSTINA mengalami luka robek pada bagian kepala,memar pada bagian kepala,dan lecet pada tangan kemudian dirawat di RS. Samaritan Palu. Pengendara Sepeda Motor Honda Win DN 5981 AK menerobos lampu merah. 15. Barang bukti yang disita 1. Sepeda Motor Honda Revo DN 2219 BQ 16. Gambar sketsa laka Terlampir 2. Sepeda Motor Honda Win DN 5981 AK -------Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Sigi pada hari, tanggal, bulan, tahun serta jam tersebut diatas.--------------- Mengetahui : a.n. KEPALA KEPOLISIAN Selaku Penyidik I MADE MULIARSANA, SH Yang membuat laporan SUPRIONO BRIGADIR POLISI DUA NRP 85052184
Jln. Poros Palu - Kulawi Desa Maku Kec. Dolo BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP ---------Pada hari ini minggu tanggal 06 Bulan Juli tahun 2017 pukul 15.30 wita, oleh saya : ----------------------- ------------------------------------------------------ I KADEK ARTAWAN ---------------------------------------------------- Pangkat Bripka NRP 83080809 Jabatan Kanit Laka Lantas selaku penyidik pembantu, yang dipekerjakan pada kantor Polisi tersebut diatas, bersama - sama dengan : ---------------------------------------------------------------------- -------- 1. Nama : FADLIANSYAH Pangkat : BRIPTU Nrp : 92120305 --------------------------------- -------- 2. Nama : RAZAK Pangkat : BRIPDA Nrp : 92070604 -------------------------------- -------- Masing - masing dari kantor yang sama, berdasarkan laporan / pemberitahuan dari masyarakat, bahwa telah terjadi perkara tindak pidana kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Minggu tanggal 06 Bulan Juli tahun 2017 pukul 12.00 wita, di jln palu kulawi tepatnya di simpang empat kasubi Desa.Kalukubula, Kec.Biromaru,Kab. Sigi, yang mengakibatkan korban Luka Ringan. ------------------------------------------------------ ------------------------------------- A. Hal hal yang di temukan : --------------------------------------------------------------------------------------------- 1. TKP kecelakaan lalu lintas. 2. Status quo di TKP sudah tidak murni lagi. 3. Sepeda Motor Honda Revo DN 2199 BQ. 4. Sepeda Motor Honda win DN 5981 AK B. Tindakan yang telah dilakukan petugas di TKP sebagai berikut : ---------------------------------------------------- 1. Mengamankan TKP kecelakaan lalu lintas. 2. Olah TKP laka lantas, meliputi : a. Pengamatan secara umum : 1) Situasi lingkungan disekitar TKP Laka Lantas : Situasi lingkungan warga, keadaan cuaca cerah, Siang hari, jalan lurus, beraspal rata dan arus lalu lintas Sepi. 2) Kondisi jalan di TKP Laka Lantas : Kondisi jalan Lurus beraspal, lurus, rata, cuaca cerah,siang hari dan arus lalu Lintas ramai. 3) Keadaan pengendara ( korban / tersangka ) : di temukan di TKP. 4) Keadaan kendaraan yang terlibat kecelakaan lalu lintas : di temukan di TKP 5) Arah datangnya kendaraan yang mengalami kecelakaan: Sepeda Motor Honda Revo DN 2199 BQ bergerak dari arah Timur menuju arah Barat sedangkan Sepeda Motor Honda win DN 5981 AK bergerak dari arah Utara menuju arah Selatan. b. Pengamatan khusus : 1) Tentang situasi lingkungan, jalan Lurus beraspal, lurus, rata, cuaca cerah,siang hari dan arus lalu Lintas ramai. 2) Tentang sebab sebab terjadinya peristiwa kecelakaan lalu lintas bahwa pengendara Pengendara Sepeda Motor Honda win DN 5981 AK kurang hati - hati dan memperhatikan kendaraan yang lain sehingga terjadi kecelakaan tersebut. 3. Mencatat identitas tersangka / saksi saksi / orang yang terlibat dalam peristiwa kecelakaan lalu lintas tersebut, melakukan interview / wawancara terhadap saksi saksi tentang peristiwa yang terjadi. 4. Melakukan pengukuran dan pembuatan gambar / sketsa TKP kecelakaan lalu lintas. 5. Pengakhiran penanganan TKP kecelakaan lalu lintas meliputi konsolidasi serta pembukaan kembali TKP. ------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Sigi pada hari, tanggal, bulan, tahun, serta jam tersebut diatas. ---------- Mengetahui : a.n.kepala KEPOLISIAN Selaku Peyidik Yang membuat Berita Acara I MADE MULIARSANA,SH I KADEK ARTAWAN BRIPKA POLISI KEPALA NRP 83080809
Jln. Poros Palu-Kulawi Desa Maku S-6A SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN Nomor : SP.Lidik / 126 / VIII / 2017 / Lantas / Res - Sigi Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyelidikan perkara tindak pidana kecelakaan lalu lintas, maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini. D a s a r : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 108 KUHAP. 2. Undang Undang No. 2 Tahun 2002, Tentang Kepolisian Negara RI. 3. Laporan Polisi No. Pol : LP / 126 / VIII / 2017 / Lantas / Res - Sigi, tanggal 06 Juli 2017, tentang perkara tindak pidana Kecelakaan lalu lintas. DI PERINTAHKAN K e p a d a : Penyidik / Penyidik Pembantu : - 1. N a m a : I KADEK ARTAWAN Pangkat / Nrp : BRIPKA / 83080809 2. N a m a : SUGENG PRIYANA Pangkat / Nrp : B R I G A D I R / 85052184 3. N a m a : FADLIANSYAH Pangkat / Nrp : B R I P T U / 91120305 4. N a m a : SUPRIONO Pangkat / Nrp : B R I P D A / 92120514 U n t u k : 1. Melakukan tugas penyelidikan peristiwa yang diduga tindak pidana, yang karena kelalaian sehingga menyebabkan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Minggu, Tanggal 06 Juli 2017 sekitar pukul 12.00 wita, di Jalan Palu - Kulawi tepatnya di desa. Kalukubula Kec. Biromaru Kab. Sigi, mengakibatkan Luka Ringan, sebagaimana yang diatur dalam Pasal 310 Ayat (2) UU RI No. 22 Thn 2009. 2. Melakukan tugas tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab serta melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan secara berjenjang kepada Kapolres Sigi. 3. Surat Perintah ini berlaku dari sejak tanggal dikeluarkannya. S e l e s a i : - Yang menerima perintah, Dikeluarkan di : Sigi Pada Tanggal : 06 Agustus 2017 a.n. KEPALA KEPOLISIAN Selaku Peyidik I KADEK ARTAWAN BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 83080809 I MADE MULIARSANA, SH
*) Dapat dibuat daftar lampiran. h