MULTIPLE MYELOMA A. ANATOMI Pemahaman dasar tentang anatomi dan fungsi tulang belakang sangat penting untuk pasien dengan gangguan tulang belakang. Kolumna vertebralis orang dewasa terdiri dari 33 vertebra yang tersusun dalam lima bagian yaitu: 7 servikalis, 12 thorakalis, 5 lumbalis, 5 sakralis dan 4 koksigeus.(1),(5) Gambar 1. Anatomi tulang belakang dan sarafnya Akar saraf kolumna servikalis keluar melalui foramen intervertebralis C1-7 pada bagian atas vertebranya, C8-L5 melalui bawah tulang belakang (saraf C7 keluar dari bagian atas vertebra C7 dan saraf C8 keluar melalui bagian bawah vertebra C7), ujung dari medulla spinalis pada L1 (Conus Medullaris) dan saraf lumbalis dan sakralis membentuk cauda equina pada kanalis spinalis sebelum keluar.(1),(5)
Gambar 2. Vaskularisasi tulang belakang Vaskularisasi korda spinalis mempunyai anatomi yang kompleks dan bervariasi. Terdiri dari arteri interkostalis, arteri radikularis, arteri spinalis yang berasal dari aorta thoracoabdominalis dan plexus Batson. Arteri intercostalis kiri membentuk arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri radikularis anterior mayor, yang menyuplai segmen toraks inferior, lumbalis superior, dan pembesaran lumbalosakralis dari medulla spinalis. Ketika terluka atau obstruksi, dapat menyebabkan sindrom arteri spinal anterior, dengan gangguan urinari dan fecal, gangguan fungsi motorik kaki, fungsi sensoris yang sering dipertahankan. Plexus vena Batson (vena Batson) merupakan jaringan vena tanpa katup pada tubuh manusia yang terhubung
dengan vena pelvis dalam dan vena thoraks (drainase pada kandung kemih inferior, payudara, dan prostat) hingga plexus vena vertebra internal. Karena letak dan kurangnya katup, hal ini menyebabkan mudahnya penyebaran infeksi dan metastasis. (1),(2),(5) Vertebra manusia tersusun atas 33 tulang yang tertumpuk satu sama lain. Otot dan ligamen adalah dua hal yang membuat vertebra dapat tersusun dengan rapi sehingga dapat menjalankan fungsi utamanya sebagai penopang utama tubuh, yang membuat manusia dapat berdiri tegak, membungkuk bahkan berputar pada suatu poros. Gambar 3.Kolumna vertebralis.(4) Spine berfungsi untuk menjaga stabilitas dan mobilitas dari tubuh yang terdiri atas beberapa segmen dan memberi proteksi terhadap akar saraf dan spinal cord, dan mentransfer beban dari kepala dan trunkus ke pelvis. Secara sagital membentuk kurvatur dan secara relatif discus intervertebral yang flexible terletak antara vertebra semi rigid, columna spinal memiliki struktur compliant yang dapat memfilter shock dan getaran sebelum sampai ke otak. Secara intrinsik, stabilitas pasif dari tulang belakang berasal dari diskus dan dikelilingi struktur ligament, dan dibantu oleh aktifitas musculus vertebra. Terdapat tujuh ligament di intervertebral, yang mana terdiri atas sepasang vertebra yang berdekatan, dan dua sendi synovial pada setiap vertebra (sendi facet atau zygapophyseal) akan mengontrol secara full gerakan tiga dimensi.1 Ligamen longitudinal anterior dan ligament longitudinal posterior berkontribusi untuk menjaga stabilitas spine. Ligamen longitudinal anterior sangat kuat dalam menopang annulus posterior, berbeda dengan ligament longitudinal posterior yang lemah mempertahankan annulus posterior (6)
Gambar 4 Spine dari sisi lateral. (5) B. EPIDEMIOLOGI Multiple myeloma adalah yang kanker darah kedua yang paling sering setelah non limfoma non-hodgkin, mewakili sekitar 1 persen dari semua kanker dan hanya di bawah 2 persen untuk semua kematian karena kanker. The American Cancer Society memperkirakan bahwa multiple myeloma akan didiagnosis pada 21.700 orang selama 2012. Jumlah kasus myeloma melaporkan pada waktu tertentu (prevalensi) bervariasi sesuai dengan jenis kelamin, usia, dan ras atau etnis. Multiple myeloma lebih umum di antara laki-laki dari wanita, terjadi lebih sering dengan bertambahnya usia dan berkembang dua kali lebih sering pada kulit hitam dari kulit putih. Multiple Myeloma adalah gangguan sel plasma ganas yang umum terjadi di pasien antara 50 sampai 80 tahun. (9)
Gambar 5. Angka kejadian multipel myeloma berdasarkan umur dan jenis kelamin Myeloma (multiple myeloma, myelomatosis, sel plasma myeloma) adalah terutama menyerang penyakit dan hampir dua kali lebih umum pada laki-laki daripada perempuan. Insiden kejadian sekitar empat per 100 000 dan dua kali lebih sering orang Amerika berkulit hitam sdaripada orang kulit putih. Kejadian telah meningkat selama 40 tahun terakhir, dan itu sekarang menyumbang sekitar 10% dari semua keganasan hematologi. Keluarga telah dilaporkan, dengan peningkatan kejadian di keluarga pada tingkat pertama. Penggunaan serum elektroforesis dalam program skrining mengungkapkan insiden yang lebih tinggi dari paraproteinemia-monoklonal immunoglobulin (Ig) Band-dan sampai 3% dari populasi asimtomatik yang berusia lebih dari 70 tahun memiliki gammopathy monoklonal. Sebagian besar memiliki bentuk paraproteinemia 'jinak' (lihat halaman tetapi minoritas kemudian mengembangkan myeloma simtomatik. (8) C. DEFINISI Multiple myeloma adalah kanker sel plasma (sel yang memproduksi antibodi dari sumsum tulang). Dalam myeloma, normalnya antibodi diproduksi sel plasma berubah menjadi sel ganas myeloma. Sel-sel myeloma menghasilkan sejumlah besar antibodi (immunoglobulin atau) disebut monoclonal (M) protein. Sel-sel ganas juga mendesak keluar dan menghambat produksi sel darah normal dan antibodi dalam sumsum tulang. Selain itu,
kelompok sel myeloma menyebabkan sel-sel lain dalam sumsum tulang untuk menghilangkan bagian padat dari tulang dan menyebabkan lesi osteolitik, atau bintik-bintik halus di tulang. Meskipun secara umum, ini lesi atau tanda-tanda lain dari kehilangan massa tulang tidak terjadi pada semua individu dengan myeloma.(2),(9) Multiple myeloma adalah keganasan limfoproliferatif sel-b berupa gangguan sumsum tulang, dengan sel plasma mendominasi. Efek pada tulang karena proliferasi sel sumsum dan peningkatan aktivitas osteoclast, menyebabkan osteoporosis dan munculnya lesi litik pada tulang. Adanya koloni sangat besar dari sel plasma dapat membentuk apa yang tampaknya menjadi tumor soliter (plasmacitoma) di salah satu tulang, tetapi cepat atau lambat sebagian besar kasus berubah menjadi contoh yang tidak biasa pada penyakit.(7) D. ETIOLOGI Sampai saat ini, tidak ada penyebab myeloma yang telah diidentifikasi. penelitian menunjukkan mungkin berhubungan dengan penurunan sistem kekebalan tubuh, beberapa pekerjaan, paparan bahan kimia tertentu dan paparan radiasi. Bagaimanapun, tidak ada alasan yang kuat, dan dalam kebanyakan kasus, multiple myeloma berkembang pada individu yang telah ada dikenal faktor risiko. Multiple myeloma mungkin merupakan hasil dari beberapa faktor yang bertindak bersama-sama. Tidak biasa bagi myeloma berkembang di lebih dari satu anggota keluarga. (9) E. PATOGENESIS Seperti neoplasma sel-b lainnya, tampaknya ada menjadi hubungan tegas antara paparan radiasi dan perkembangan selanjutnya dari myeloma. Sebuah insiden meningkat telah dilaporkan dalam kelompok ahli radiologi Amerika, mungkin karena eksposur radiasi seumur hidup. (8) Sel-sel myeloma mengaktifkan osteoklas sel, yang menghancurkan tulang, dan memblok sel osteoblas, yang biasanya memperbaiki kerusakan tulang. Kemungkinan dari myeloma meningkat dengan usia.(2) Hal ini juga diketahui bahwa sitokin, interleukin-6 (IL-6) penting sebagai agen yang mampu merangsang
pertumbuhan sel plasma dan diferensiasi, dan limfotoksin TNF B (tumor necrosis factor) adalah mediator yang mengaktivasi osteoklas dan terjadi destruksi tulang karena myeloma. Sekarang jelas bahwa myeloma berkembang sebagai tahapan transformasi. Gambar 6. Patogenesis myeloma: (A) Onkogenik dalam Sel B; (B) Perluasan klon sel B ganas; (C) proliferasi sel plasma menyebabkan lesi tulang dan produksi paraprotein; (D) penekanan sel B yang normal menyebabkan hipogamaglobulinemia. (8) F. MANIFESTASI KLINIS Sering tidak ada gejala pada tahap awal myeloma. Ketika hadir, Gejala mungkin tidak jelas dan mirip dengan penyekit lain. Beberapa gejala yang lebih umum adalah: Nyeri tulang Kelelahan Kelemahan Infeksi Kehilangan nafsu makan dan berat badan Selain itu, gejala yang berkaitan dengan tingkat tinggi kalsium dalam darah (hipercalcemia) atau masalah ginjal mungkin termasuk (9) Peningkatan atau penurunan buang air kecil Haus Gelisah, akhirnya diikuti oleh kelemahan ekstrim dan kelelahan Kebingungan Mual dan muntah
Fitur terkait dari gangguan sel sumsum yaitu kelainan protein plasma, peningkatan viskositas darah dan anemia. Resorpsi tulang menyebabkan hiperkalsemia pada sepertiga dari kasus. Akhirnya efek sekundernya adalah karena gangguan fungsi ginjal dan sumsum tulang belakang atau kompresi disebabkan oleh vertebral kollaps. Pada pasien yang berusia 45-65 tahun, merasakan kelemahan, sakit punggung, nyeri tulang atau fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat menyebabkan gejala seperti haus, poliuria dan nyeri perut. Tanda-tanda klinis (terlepas dari fraktur patologis) sering biasa-biasa saja. Hip terbatas gerakannya bisa disebabkan oleh plasmasitoma di femur proksimal. Dalam kasus lama mungkin ada tanda-tanda kompresi akar saraf, nefritis kronis dan infeksi berulang.(7) Manifestasinya dengan nyeri tulang, biasanya di tulang belakang dan tulang rusuk, atau fraktur patologis. Kelelahan adalah keluhan umum sekunder untuk terkait anemia. Gejala yang mungkin terkait dengan komplikasi seperti ginjal insufisiensi, hiperkalsemia.(2) G. DIAGNOSOS Anemia ringan sering terjadi, dan karakteristiknya hampir konstan adalah LED tinggi. Kimia darah dapat menunjukkan meningkatnya kreatinin dan hiperkalsemia. Lebih dari setengah pasien memiliki Bence Jones Protein dalam urin mereka, dan elektroforesis serum protein menunjukkan karakteristik suatu gerombolan yang abnormal. Protein monoklonal abnormal diproduksi oleh sel myeloma dan dilepaskan ke aliran darah dan dapat masuk ke urin (Bence Jones protein). Dari pungsi sumsum sternum mungkin menunjukkan plasmacitosis, dengan khas 'myeloma' sel. Kadar kreatinin serum meningkat pada sekitar 50% dari pasien yang terkena. Hiperkalsemia muncul di sekitar 33% dari pasien yang terkena.(2),(7),(10) Jika satu-satunya perubahan x-ray adalah osteoporosis, diferensial diagnosis harus mencakup semua penyebab lain dari kehilangan massa tulang. Jika ada lesi litik, cirinya dapat mirip dengan penyakit metastatik
tulang. Paraproteinemia adalah ciri lainnya (jinak) gammopati, adalah ciri untuk mencari bantuan dari seorang hematologi sebelum mencapai diagnosis klinis. Gambaran tipikal dari multipel myeloma yaitu dengan inti eksentrik besar berisi susunan jari-jari seperti kromatin.(7) Gambar 6. Myeloma - histologi. Ada lembar padat sel plasma dengan inti eksentrik. ( 480) Sejumlah tes laboratorium biasanya dilakukan sebagai bagian dari evaluasi awal untuk membantu mengkonfirmasi diagnosis myeloma. Tes ini dilakukan pada sampel darah, urin, tulang, dan sumsum tulang. (9) H. RADIOLOGI Sinar-X sering menunjukkan tidak lebih dari gambaran umum osteoporosis, tapi perlu diingat myeloma yang merupakan salah satu penyebab paling umum dari osteoporosis dan fraktur kompresi vertebral pada pria di atas usia 45 tahun. Lesi klasik multipel punched-out dengan lunak pada pinggirnya di tengkorak, panggul dan proksimal femur, vertebra, atau soliter tumor litik dalam metafisis tulang besar.
Gambar 7. Karakteristik X-Ray penipisan tulang, fraktur kompresi vertebra, memperluas lesi (biasanya di tulang rusuk dan panggul) dan daerah punched-out di tengkorak dan tulang-tulang panjang.(7) I. PENANGANAN Hal yang mendesak adalah untuk mengontrol rasa sakit dan, jika perlu penanganan fraktur patologis. Suportif secara umum yaitu langkah-langkah termasuk koreksi keseimbangan cairan dan (dalam beberapa kasus) hiperkalsemia. Fraktur ekstremitas yang terbaik dikelola dengan fiksasi internal dan kemasan dari rongga dengan semen metilmetakrilat (yang juga membendung perdarahan yang kadang-kadang terjadi). Antibiotik perioperatif profilaksis penting karena ada yang beresiko tinggi dari risiko infeksi dan luka. Patah tulang belakang membawa risiko kompresi spinal cord dan perlu stabilisasi segera baik oleh bracing secara efektif atau dengan fiksasi internal. Tekanan spinal cord tak henti-hentinya mungkin perlu dekompresi. Plasmacytoma soliter dapat diobati dengan radioterapi. Terapi spesifik dengan agen alkylating sitotoksik (misalnya melphalan). Kortikosteroid juga digunakan terutama jika nyeri tulang, tapi ini mungkin tidak mengubah perjalanan penyakit. Pengobatan harus dilakukan di unit khusus di mana dosis dan parameter respon dapat dipantau.(7) Belum memungkinkan untuk menyembuhkan myeloma, meskipun mungkin untuk meningkatkan status klinis dan kelangsungan hidup pada
pasien melalui penggunaan bifosfonat, kemoterapi, alpha-interferon dan mungkin transplantasi sumsum tulang.(8) J. PROGNOSIS Prognosis dalam kasus ini buruk, dengan kelangsungan hidup rata-rata antara 2 sampai 5 tahun.(7) Dalam myeloma penilaian massa tumor dapat dibuat dengan menggunakan rumus yang meliputi hemoglobin, kalsium, kehadiran beberapa lesi tulang, konsentrasi paraprotein dan urea darah. Pasien dengan tumor besar (lebih dari 0,5 x1.012 sel) memiliki prognosis buruk dan kurang tanggap terhadap kemoterapi. Beberapa fitur prognostik yang penting diperlihatkan pada tabel. Salah satu upaya untuk lebih sukses menentukan prognosis mungkin telah digunakan hanya serum B2 mikroglobulin (s-b2m) nilai-nilai dan hemoglobin awal (Hb). Dalam rumus ini, nilai-nilai yang lebih besar menyiratkan prognosis buruk.(8)