FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Ruang rawat :... Tanggal dirawat:... A. IDENTITAS KLIEN Nama :... L/P) Umur :... tahun No. CM :... Tanggal masuk :... B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI...... C. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? YA TIDAK 2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil 3. Trauma Tidak berhasil Usia Pelaku Korban Saksi Aniaya fisik............ Aniaya seksual............ Penolakan............ Kekerasan dalam............ keluarga Tindakan kriminal............ Jelaskan :...... 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa YA TIDAK Jika ada : Hubungan keluarga Gejala :... :...
Riwayat pengobatan :... 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital : TD...mmHg HR :...kali / menit S... o C RR :... kali / menit 2. Ukur : BB... Kg TB :... cm 3. Keluhan fisik.. E. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Jelaskan : Konsep Diri: a. Citra Tubuh:...... b. Identitas... c. Peran... :... :...
d. Ideal Diri... e. Harga Diri... 2. Hubungan sosial a. Orang yang :... :... berarti...... b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat.. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain... 3. Spiritual a. Nilai dan keyakinan...... b. Kegiatan ibadah...... F. STATUS MENTAL 1. Penampilan Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan pemakaian sarana /prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien: Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan :... 2. Pembicaraan Cepat Apatis Keras Lambat Gagap Membisu Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan :... 3. Aktivitas motorik
Lesu Tik Tegang Grimasem Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif Jelaskan :... 4. Alam perasaan Sedih Khawatir Ketakutan Gembira berlebihan Putus asa 5. Afek Datar Labil Tumpul Tidak sesuai Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung 6. Persepsi - Sensorik Halusinasi/Ilusi? ADa / Tidak? Pendengaran Penglihatan Perabaan 7. Isi pikir Kontak mata kurang Curiga Pengecapan Penghidu Obesi Depersonalisasi Phobia Ide yang terkait Hipokondria Agama Pikiran magis Nihilistik Somatik Sisip pikir Kebesaran Siar pikir Curiga Kontrol pikir Jelaskan :...... 8. Proses pikir Waham : Circumstansial Flight of idea Tangensial Blocking Kehilangan Pengulangan pembicaraan / perseverasi asosiasi Jelaskan :...
9. Tingkat Kesadaran 10. Memori Bingung Sedasi Stupor Disorientasi waktu Disorientasi orang Disorientasi tempat Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi Jelaskan :.... 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan :... 12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan :... 13. Daya Tilik Diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya Jelaskan :... G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Makanan Transportasi Keamanan Tempat tinggal Perawatan Kesehatan Uang Pakaian Jelaskan :......
2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri Mandi BAK / BAB Kebersihan Ganti pakaian Makan Jelaskan :... b. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda? Ya Tidak Frekuensi makan sehari :... kali Frekuensi kedapan sehari :... kali Nafsu makan : Meningkat Menurun Berat badan : Berlebihan Sedikit sedikit Meningkat Menurun BB terendah :...Kg BB tertinggi :... Kg Jelaskan :... c. Tidur Apakah ada masalah tidur? YA / TIDAK Apakah merasa segar setelah bangun tidur? YA / TIDAK Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK Lama tidur siang :... Jam Apa yang menolong tidur?... Tidur malam jam :..., berapa jam :... Apakah ada gangguan tidur? Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi Somnambulisme Terbangun saat tidur Gelisah saat tidur Berbicara saat tidur Jelaskan :...... d. Penggunaan Obat Bantuan minimal Bantuan total
3. Pemeliharaan Kesehatan Perawatan lanjutan Sistem pendukung 4. Aktivitas Di Dalam Rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian 5. Aktivitas Di Luar Rumah Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan:... H. MEKANISME KOPING Adaptif: Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relokasi Aktivitas konstruktif Olah raga Lainnya:...... I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan... Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan... Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan... Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan... Masalah berhubungan dengan perumahan, Maladaptif: Minum alkohol Reaksi lambat/berlebih Berkerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lainnya:...
uraikan... Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan... Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan... Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan... J. ASPEK MEDIS Diagnosis medis :... Terapi medis :...... K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1.... 2....dst, 2015 Perawat