FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU BEASISWA PMSD JALUR REGULER Kampus Paingan Maguwoharjo Slleman Yogyakarta Tlp : 0274-883037, 886530 ext 2272/2263 E-mail: admin@pmsd.ac.id Website: www.pmsd.ac.id Petunjuk: 1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan bolpoin. 2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas) A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali 1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK):... 2. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki 3. Status : Belum Menikah Menikah Biarawan/Biarawati 4. Agama : Islam Katolik Kristen Budha Hindu Lain-lain 5. Kewarganegaraan : WNI WNA 6. Alamat Surat :... (alamat yang mudah dijangkau oleh Pos) 7. Alamat Asal :... Kabupaten/Kota :... Propinsi :... 8. No. Telepon Rumah :... No. HP:... 9. Alamat E-mail :...... 10. Nama Orang Tua/Wali :... Tingkat Pendidikan : Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor 11. Untuk Mahasiswa Transfer : a. Asal Perguruan Tinggi :. b. Asal Program Studi :. c. Status : Terakreditasi dengan nilai Belum Terakreditasi B. Program Studi Yang Dipilih Politeknik Mekatronika Program Studi Jenjang Pilihan I Pilihan II Desain Produk Mekatronika D3 Instrumentasi Medis D3 C. Data Sekolah Menengah 1. Nama Sekolah Menengah :... 2. Alamat Sekolah :... Kabupaten/Kota :... Propinsi :... 3. Bagi Yang sudah lulus/ memiliki ijasah STTB Tahun :. 4. Data NEM/STK/SKHUN a. Tahun :.. b. Jumlah Nilai :. c. Jumlah Mata pelajaran : Bersambung ke halaman berikutnya
5. Jurusan: Jurusan Negeri Swasta Jurusan Negeri Swasta SMA IPA SMK Teknik SMA IPS SMK Ketrampilan SMA Bahasa SMF SMK Ekonomi Lain-lain D. Partisipasi Program Beasiswa Politeknik Mekatronika Sanata Dharma Saya akan menyumbang dana ke PMSD untuk membantu mahasiswa PMSD yang membutuhkan beasiswa sebesar Rp.. Saya tidak akan menyumbang dana ke PMSD untuk beasiswa E.Dokumen pengajuan beasiswa Surat keterangan miskin dari desa/kelurahan Surat keterangan gaji orang tua atau surat pernyataan yang mencantumkan rata rata pendapatan selama 6 bulan terakhir Foto copy tagihan listrik, air Bukti bukti prestasi yang dicantumkan dalam bentuk sertifikat Ijasah dan transkrip nilai Rekomendasi dari sekolah Foto copy raport dari semester 1 Pernyataan: Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar. Calon Mahasiswa ( ) Nama dan Tanda Tangan Catatan: 1. Formulir ini akan diproses jika dilampiri dengan bukti setor/transfer asli dan dua lembar foto ukuran 2x3 2. Sebelum pelaksanaan tes, pendaftar datang untuk mengambil Kartu Tes ke Sekretariat Pendaftaran di Sekretariat Pendaftaran Politeknik Mekatronika Sanatha Dharma Yogyakarta, kampus Paingan Maguwoharjo Sleman Yogyakarta
INFORMASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR TES REGULER a. Pendaftaran di Politeknik Mekatronika Sanata Dharma (PMSD) Membeli Formulir Pendaftaran di Staf pendaftaran PMSD seharga Rp.150.000,00 Mengisi formulir Pendaftaran Menyerahkan kembali formulir Pendaftaran ke Staf Pendaftaran PMSD dilampiri pas foto hitam putih 2x3 dua lembar Mengikuti tes seuai jadwal yang ditentukan b. Pendaftaran di Universitas Sanata Dharma (USD) Waktu Pendaftaran : Membeli formulir pendaftaran di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta seharga Rp 150.000,00 kampus Mrican, Tromol pos 29 Yogyakarta Mengikuti tes sesuai jadwal yang ditentukan Pendaftaran Tes Pengumuman Pembayaran Daftar Ulang Tahap I 5 Mei 15 Mei Tes setiap hari Selasa & Kamis 21 Mei 21 Mei 5 Juni 11 Juni-27 Juni Tahap II 16Mei 5 Juni 11 Juni 11 Juni -26 Juni 11 Juni-27 Juni Jam 08.00 Tahap III Tahap IV 6 Juni 26 Juni 27 Juni-10 Juli Di P2TKP Universitas Sanata Dharma 2 Juli 16 Juli 2 Juli-10 Juli 16 Juli-24 Juli 2 Juli-10 Juli 16 Juli-24 Juli Tahap V 11 Juli -24 Juli 8 Agustus 8 Agustus - 12 Agustus 8 Agustus -12 Agustus
PANDUAN PELAKSANAAN BEASISWA POLITEKNIK MEKATRONIKA SANATA DHARMA (PMSD) LATAR BELAKANG : Beasiswa merupakan bantuan biaya pendidikan yang diberikan pada mahasiswa baru yang tidak mampu secara ekonomi dan berpotensi akademik baik. PEMBIAYAAN 1. Jangka Waktu Pemberian Beasiswa diberikan sejak calon mahasiswa dinyatakan diterima di politeknik selama 6 (enam) semester untuk program Diploma III. 2. Satuan biaya Beasiswa PMSD adalah bebas biaya pendidikan selama 6 semester PERSYARATAN 1. Khusus Untuk jurusan Instrumentasi Medis dan Desain Produk Mekatronika 2. Siswa SMA, SMK atau yang sederajat yang akan lulus pada tahun 2012-3. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 21 tahun 4. Kurang mampu secara ekonomi, : Pendapatan kotor gabungan orang tua/wali sebesar-besarnya Rp. 3.500.000,-/bulan; Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagi jumlah anggota keluarga sebesar-besarnya Rp. 1.000.000,- setiap bulannya; Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4. 5. Lolos seleksi masuk PMSD jalur UNAS dan Tes Reguler dan memiliki nilai potensi akademik yang bagus 6. Domisili diutamakan di area DIY Jateng PROSEDUR PENDAFTARAN 1. Mendaftar pada staf Pendaftaran Politeknik Mekatronika Sanata Dharma 2. Mengisi formulir pendaftaran 3. Mengikuti seleksi masuk sebagai mahasiswa 4. Menyertakan dokumen sbb : a. Surat keterangan miskin dari desa/ kelurahan atau surat keterangan dari RT/RW b. Surat keterangan gaji (untuk pegawai negri/swasta) atau surat pernyataan dari orang tua (khusus pegawai informal/wiraswasta) yang mencantumkan rata-rata pendapatan selama 6 bulan terakhir c. Foto kopi tagihan listrik, air d. Bukti-bukti prestasi e. Ijazah dan transkrip nilai f. Foto kopi rapor dari semester 1
Persyaratan dan kelengkapan dokumen merupakan syarat untuk bisa diseleksi sebagai calon penerima beasiswa, bukan persyaratan untuk mendapatkan beasiswa. Penerima beasiswa ditentukan oleh panita dan tidak bisa diganggu gugat. INFORMASI LEBIH LANJUT: Bagian Pendaftaran Mahasiswa Baru Politeknik Mkeatronika Sanata Dharma Kampus Paingan Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta www.pmsd.ac.id atau di 0274-883037 ext 2263/2272