Lampiran KUISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN MASYARAKAT TENTANG SANITASI DASAR DAN RUMAH SEHAT I. Karakteristik Responden. Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan : 4. Pendidikan : II. Pengetahuan tentang sanitasi dasar dan rumah sehat No Komponen yang dinilai Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air minum tanpa dimasak? a. Ada. Akan menimbulkan penyakit seperti diare. b. Tidak ada Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih a. Seminggu sekali b. Dua minggu sekali c. Bila ingat saja Bagaimana jenis jamban yang paling baik? a. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank b. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai c. Gali tanah 4 Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik : a. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum) b. Terbuka dialirkan ke saluran umum c. Tanah 5 Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah? a. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya yang digunakan manusia (mencuci, mandi dan sebagainya) b. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir c. Harganya murah dan mudah didapat 6 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah organik? a. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan tumbuhan b. Sampah yang berasal dari manusia 7 Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah organik :
a. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting b. Kaleng susu, kaleng botol minuman 8 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah anorganik? : a. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat didaur ulang b. Sampah yang dapat membusuk 9 Sampah apa saja yang menjadi contoh sampah anorganik? a. Kaleng susu, kaleng botol minuman b. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting 0 Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan sampah anorganik : a. Dipisahkan b. Disatukan Menurut Bapak/Ibu, apa akibatnya jika pembuangan sampah dilakukan secara sembarangan : a. Dapat menimbulkan bau dan penyakit b. Parit tumpat Apakah ada manfaat dari membuka jendela pada pagi hari? a. Ada, agar udara segar bisa masuk b. Kurang bermanfaat c. Tidak bermanfaat Menurut Anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah? a. Bersih dan tidak lembab b. Bersih dan lembab c. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab 4 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya langit-langit rumah? a. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan c. Tidak ada 5 Pencahayaan yang bagaimana sebaiknya untuk rumah anda? a. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan membaca normal b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal c. Tidak perlu terang karena bukan untuk tempat membaca III. Sikap (S = Setuju, KS = Kurang Setuju, TS = Tidak Setuju
No. Komponen yang Dinilai S KS TS Air bersih dimasak terlebih dahulu sebelum diminum Membersihkan tempat penampungan air bersih pada saat ingat saja Menggunakan jamban leher angsa untuk setiap rumah tangga 4 Menggunakan septik tank untuk menghindari pencemaran tanah 5 Membuang air limbah sembarangan ke selokan/parit 6 Menggunakan SPAL tertutup 7 Boleh membuang sampah pada sembarang tempat 8 Tempat sampah di dalam rumah tidak diperlukan 9 Memisahkan sampah organik dan sampah anorganik sebelum dibuang ke Tempat Pembuangan Akhir 0 Masyarakat yang membuang sampah ke sungai diberikan sanksi Membuka jendela pada pagi hari Lantai rumah tidak harus bersih dan diperbolehkan lembab Langit-langit rumah harus ada dan tidak kotor 4 Pencahayaan rumah harus terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal IV. Tindakan No. Komponen yang Dinilai Ya Kada Apakah air bersih yang dimiliki dimasak dahulu sebelum diminum? Apakah tempat penampungan air bersih dibersihkan secara teratur seminggu sekali Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban leher angsa di rumah 4 Apakah Bapak/Ibu menggunakan SPAL tertutup? 5 Apakah Bapak/Ibu memiliki tempat pembuangan sampah di luar rumah? 6 Apakah tempat sampah Bapak/Ibu kedap air dan memiliki tutup? 7 Apakah Bapak/Ibu membuang sampah pada tempatnya? 8 Apakah Bapak/Ibu memisahkan sampah organik dan sampah anorganik di luar rumah? 9 Apakah Bapak/Ibu membuka jendela setiap pagi hari ng Td k
0 Apakah rumah dan halaman Bapak/Ibu dibersihkan setiap hari Langit-langit rumah selalu dalam keadaan bersih Pencahayaan di rumah terang dan tidak silau V. Kondisi Rumah dan Sanitasi Dasar No Komponen yang Dinilai Kriteria Nilai Bobot Hasil Penilai an I Komponen Rumah Langitlangit b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air Lantai a. Tanah 0 b. Papan/anyaman bambu dekat c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 4 Jendela Kamr Tidur 5 Jendela Ruang Keluarga b. Ada b. Ada 6 Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanen <0% dari luas lantai c. Ada, luas ventilasi
permanen >0% dari luas lantai 7 Lubang Asap Dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur <0% dari luas lantai dapur c. Ada, lubang ventilasi >0% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau peralatan lain yang sejenis 8 Pencahay aan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0 b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal II Kondisi Sanitasi Dasar 5 Sarana Air Bersih (SGL/ SPT/PP/KU / PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan d. Ada, bukan millik sendiri dan memenuhi syarat e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4 Jamban (Sarana pema. Tidak ada 0 b. Ada, bukan leher angsa,
buangan Kotoran) Sarana pembuangan air limbah (SPAL) tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septik tank e. Ada, leher angsa, septik tank a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <0m) c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air >0m) e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut 4 0 4 4 Sarana pembuangan sam-pah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak bertutup d. Ada, kedap air dan bertutup Total Penilaian