KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) a. Jalan 8 9 Alamat rumah Keterangan badan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi a. Tinggi ( cm ) b. Berat badan (kg ) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN. 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJASAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... No. 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PANGKAT GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TGL. GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TANGGAL PERATUR AN YANG DIJADIKA N DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan JABATAN MULAI DAN SAMPAI GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI / PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami N A M A LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7
2. Anak N A M A JENIS KELAMIN LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung N A M A JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TH. S/D ORGANISASI TH. NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TH. S/D ORGANISASI TH. NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TH. ORGANISASI S/D TH. NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
IX. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NAMA KETERANGAN TANGGAL PEJABAT MOR 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah....,... Yang membuat, PERHATIAN : (... ) 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : SURAT PERNYATAAN dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : KEPUTUSAN KEPALA BKN MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar...,. Yang membuat pernyataan.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BARRU SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 5 TAHUN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan/Jurusan : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barru sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Materai...,... Yang membuat pernyataan, (...)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENJADI ISTRI KEDUA, KETIGA DAN SETERUSNYA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Status : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia tidak menjadi istri kedua, ketiga dan seterusnya. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Materai...,... Yang membuat pernyataan, (...)
BARRU, PEBRUARI 2015 KEPADA YTH. BAPAK BUPATI BARRU DI BARRU 1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : A. NAMA : B. MOR PESERTA : C. / TANGGAL LAHIR : D. JENIS KELAMIN : E. STATUS PERKAWINAN : F. AGAMA : G. PENDIDIKAN YANG DILAMAR : H. ALAMAT LENGKAP : I. MOR TELP/HP : DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN BARRU, MENGISI LOWONGAN JABATAN...(*) 2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1) FOTO COPY IJAZAH/AKTA DAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK; 2) DAFTAR RIWAYAT HIDUP; 3) SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI PIHAK KEPOLISIAN/POLRI SE; 4) SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, SERTA ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH; 5) SURAT PERNYATAAN 5 POIN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN I-D KEPUTUSAN KA BKN MOR 11 TAHUN 2002; 6) SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ISTRI KADUA, KETIGA DAN SETERUSNYA (BAGI PELAMAR WANITA); 7) KARTU PENCARI KERJA DARI PEMERINTAH SE; 8) FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP); 9) SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI LINGKUNGAN PEMKAB. BARRU; 10) FOTO COPY SURAT NIKAH (BAGI YANG SUDAH MENIKAH).\; 11) FOTO COPY AKTE KELAHIRAN ANAK (BAGI YANG SUDAH MEMPUNYAI ANAK); 12) PAS FOTO BERWARNA (KERTAS DOP) YANG TERBARU MENGHADAP KEMUKA : a. UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 8 LEMBAR b. UKURAN 4X6 CM SEBANYAK 1 LEMBAR 3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI. PELAMAR ------------------- CATATAN : 1. Lamaran ditulis tangan dengan huruf balok memakai tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar. 2. (*) Diisi sesuai jabatan yang dipilih