KATA PENGANTAR Keselamatan pasien merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien agar lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutn ya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sebagai bentuk komitmen dan keterlibatan seluruh staf pada keselamstan pasien, maka seluruh staf di Rumah Sakit Umum D aerah Dr. H. Ibnu Sutowo harus mampu untuk melakukan manajemen ris i ko untuk pengelolaan insiden. Panduan Root Cause Analysis (RCA) & Failure, Mode And Effect Analysis (FMEA) ini menjabarkan bagaimana tahapan melakukan RCA & FMEA, dilengkapi dengan contohnya ya ng pernah dibuat oleh komite PMKP. Baturaja, 2016 Penulis
DAFTAR ISI LEMBAR PERSETUJUAN... KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... i ii iii BAB I PENDAHULUAN... 1 BAB II ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)... 3 A. Pengertian Root Cause Analysis (RCA)... 3 B. Langkah-langkah Root Cause Analysis (RCA)... 3 C. Tahapan Melakukan Root Cause Analysis (RCA)... 4 BAB III FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)... 12 A. Pengertian Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)... 12 B. Tahapan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)... 13 BAB IV DAFTAR PUSTAKA... 19
BAB I PENDAHULUAN Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo dilakukan dengan menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko disemua unit. Alat-alat manajemen resiko yang digunakan terdiri dari : 1. Non statisticaltools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan, memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alat tersebut meliputi fish bone, bagian air, RCS, dan FMEA. 2. Statiscal tools seperti Diagram Pereto, lembar periksa (check sheet). Perbedaan RCA dengan FMEA, yaitu RCA merupakan pendekatan analisis sistem yang reaktif sementara FMEA merupakan pendekatan proaktif untuk mencegah kegagalan sistem. Persamaan RCA dengan FMEA, yaitu : Harus ada komitmen pimpinan. Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi. Mencakup identifikasi kondisi-kondisi yang menimbulkan cidera. Merupakan metode analisis non statistical. Merupakan aktifitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM, waktu, material dan penunjang lainnya. RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat digunakan pada bagian pendekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan untuk membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil analisa dengan RCA. Pendekatan FMEA dapat melihat titik-titik potensial kegagalan berbagai proses dan kemudian mengidentifikasi kegagalan-kegagalan baru yang ditimbulkan dari penerapan proses baru. RCA dapat digunakan untuk mengidentifikais prosesproses mana saja yang membutuhkan FMEA dan kemudian menentukan akar permasalahan secara spesifik.
BAB II ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) A. Pengertian Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden akan berkurang. RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua KTD dan Sentinel. Apabila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC, dan KPC cukup dilakukan investigasi sederhana. Setian proses pengelolaan insiden harus dapa menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan. RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa maslah terjadi untuk kemudian menyusun rencana tindak lnjutnya. RCA dilakukan oleh Tim RCA, sementara komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab untuk : Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA. Mengatur Penyelenggaraan suatu investigasi. Mengelola tim RCA. Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya pengurangan resiko. Koordinasi program RCA. Evaluasi program RCA. B. Langkah-langkah Root Cause Analysis (RCA) 1. Identifikasi Insiden Yang Akan Di Investigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulan Data dan Informasi Observasi Dokumentasi Interview 4. Petakan Kronologi Kejadian Narrative Chronology Timeline Tabular Timeline Time Person Grid 5. Identifikasi CMP (Care Management Problem) Brainstroming, bainwriting 6. Analisis Informasi 5 Why's Analisis Perubahan Analisis Penghalang Fishbone / Analisis Tueang Ikan
7. Rkomendasi dan Rencana Kerja Untuk Improvement C. Tahapan Melakukan Root Cause Analysis (RCA) LANGKAH 1 dan 2 : Identifikasi insiden dan tentukan tim, dengan menggunkan form seperti dibawah ini : INSIDEN : Ketua : Anggota : 1. 4. 2. 5. 3. 6. Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, diwakili dalam tim tersebut? YA TIDAK sesudah Siapa yang menjadi Notulen? Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi LANGKAH 3 : Kumpulkan data & informasi Dengan menggunakan form seperti dibawah ini : Observasi langsung : Dokumentasi : 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Interview (Dokter/Staf yang terlibat) : 1.... 2.... 3.... 4.... 5....
LANGKAH 4 : Petakan kronologi kejadian dengan menggunakan bantuan beberapa form dibawah ini : FORM TABULAR TIMELINE WAKTU/KEJADIAN KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN LANGKAH 5 : Identifikasi care management programs FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) 1. 2. 3. 4. 5. MASALAH INSTRUMENT/TOOLS LANGKAH 6 : Analisis perubahan, dengan beberapa cara : FORM TEKNIK 5 MENGAPA (5 why's) MASALAH 1. Mengapa 2. Mengapa 3. Mengapa 4. Mengapa 5. Mengapa INSTRUMENT/TOOLS FORM ANALISIS PERUBAHAN PROSEDUR YANG NORMAL (SOP) PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN DALAM PROSES FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN Adalah alat untuk menggmbarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai
langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan, menggambarkan ide pengumpulan data, menggali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut. Untuk pengisisan diagram fish bone ini dilakukan dengan melihat faktor-faktor kontributor. Fish Bone / Analisis tulang ikan faktor pasien faktor staf faktor tugas faktor RS faktor tim faktor komunikasi faktor lingkungan kerja faktor organisasi dan Ket : FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. FAKTOR KONTRIBUTOR EXTERNAL DILUAR RS KOMPONEN : Regulator dan ekonomi peraturan dan kebijakan DEPKES Peraturan nasional Hubungan dengan organisasi lain 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI SAN MANAJEMEN Komponen Sub Komponen Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan Kebijakkan, Standar & Tujuan a. Tujuan dan misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Servis d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan Diklat g. Prosedur dan Kebijakan h. Fasilitas dan Perlengkapan i. Manajemen Resiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement Administrasi Sistem Administrasi Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja b. Dukungan Manajemen Oleh Seluruh Staf SDM a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang Optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refresing 3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA KOMPONEN Rancang dan Bangunan Lingkungan Perlengkapan SUB KOMPONEN a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas Housekeeping Pengawasan Lingkungan Fisik Perpindahan Pasien Antar Ruangan a. Malfungsi Alat b. Ketidak Tersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Rancang, Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM KOMPONEN Supervisi & Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan Tanggung Jawab Respon terhadap Insiden SUB KOMPONEN a. Adanya kemauan staff junior berkomunikasi b. Cepat tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staff yang singkat a. Kepemimpinan Efektif b. Job Description jelas Dukungan per grup setelah insiden 5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAFF KOMPONEN Kompetensi Stressor Fisik dan Mental SUB KOMPONEN a. Verivikais Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan a. Motivasi b. Stresor Mental : efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik : Efek Beban kerja = Gangguan Fisik 6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS KOMPONEN Ketersediaan SOP Ketersediaan & Akurasi Hasil Test SUB KOMPONEN a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Infestigasi a. Test tidak dilakukan b. Ketidak sesuaianantara interprstasi hasil
test Faktor Penunjang Dalam Validasi Alat Medis Rancang Tugas a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP 7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN KOMPONEN Kondisi Personal Pengobatan Riwayat Hubungan Staf dan Pasien SUB KOMPONEN Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Mengetahui Resiko Yang berhubungan dengan pengobatan a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi Hubungan yang baik 8. FAKTOR KONTRIBUTOR : KOMUNIKASI KOMPONEN Komunikasi Verbal Komuniaksi Tertulis SUB KOMPONEN a. Komunikasi antara staf junior dan senior b. Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidak lengkapan Informasi Langkah 7 : Menyusun Rencana Perbaikan Dengan Menggunakan Form Rekomendasi Dan Rencana Tindakan AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI PJ WAKTU SUMBER DAYA YANG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF Menulis Laporan RCA : Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan-temuan, kesimpulan dan rekomendasi hasil investigasi RCA. Laporan disusun oleh komite peningkatan
mutu dan keselamatan Pasien setelah semua solusi telah dipertimbangkan dan direkomendasikan untuk tindakan koreaktif yang ditetapkan.
BAB III FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) Proses mengurangi resiko di RSUD Baturaja dilakukan paling sedikit sat kali dala setahun dan dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA).Proses yang dipilih adalah proses dengan resiko tinggi. A. Pengertian Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Beberapa definisi FMEA : Adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain/prosedur. Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut dirancang untuk menyelamatnkan keselamatan pasien. Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk. Kelebihan utama dari FMEA yaitu membuat pengguna dapat fokus pada proses merancang ulang proses-proses yang memiliki potensial masalah untuk mencegah terjadinya kegagalan di kemudian hari. Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005) : 1. Memilih proses yang bersiko tinggi dan membentuk tim. 2. Membuat diagram proses ata alur proses dengan flow chart yang rinci 3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode ) identifikasi efek yang memungkinkan terjadi ke pasien (the effect). 4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (RPN(Risk Priority Numbers)) 5. Melakukan root cause analysis dari failure mode 6. Rancangan ualang proses 7. Analisa dan uji cobakan proses yang baru 8. Implementasi dan monitoring proses baru B. Tahapan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) LANGKAH 1 : Pilih proses yang beresiko tinggi dan bentuk TIM Pilih proses yang akan dianalisa. Proses yang dipilih dapat berupa proses klinis dan berhubungan langsung dengan perawatan kepada pasien atau yang tidak berorientasi klinis dan tidak berhubungan dengan perawatan pasien. Pilih proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu proses / sub proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses :
Bentuk TIM Ketua : Anggota 1. 4. 2. 5. 3. 6. Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi LANGKAH 2A : GAMBARKAN ALUR PROSES Tahapan Proses : Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku. Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk di tindak lanjuti. 1 2 3 4 5 6 Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses A. A. A. A. A. A. B. B. B. B. B. B. C. C. C. C. C. C. D. D. D. D. D. D. E. E. E. E. E. E. LANGKAH 2B : GAMBARKAN ALUR SUB PROSES 1 2 3 4 5 6
Jelaskan sub proses kegiatan yang dipilih dan kemungkinan kegagalan pada setiap sub proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses A. A. A. A. A. A. B. B. B. B. B. B. C. C. C. C. C. C. D. D. D. D. D. D. E. E. E. E. E. E. LANGKAH 3 : IDENTIFIKASI EFEK YANG MUNGKIN TERJADI KE PASIEN (THE EFFECT) Failures mode adalah suatu perilaku yang dapat gagal, dan secara umum menjelaskan bagaimana suatu kegagalan terjadi dan dampaknya terhadap suatu proses. E (efek) adalah hasil dari kegagalan tertentu atau kestabilan seluruh ayau sebagaian proses. Efek kegagalan adalah konsekuensi dari failure mode pada operasional, fungsi atau status dari tahapan proses. LANGKAH 4 : MENETAPKAN KEMUNGKINAN TINGKAT BAHAYA DAN KEPARAHAN DARI EFEK TERSEBUT KE PASIEN Dalam menentukan tingkat bahaya harus mempertimbangkan hal-hal berikut, yaitu : Kriteria Failure mode Probabilitas terjadinya failure mode( Sering disebut frekuensi atau likelihood dari suatu kejadian ) Kemudahan untuk di deteksi Kriteria Efek Probabilitas terjadinya efek Tingkat keparahan Kriteria lain Biaya, waktu dan ketersediaan sumber daya lain. RPN (Risk Priority Number) merupakan cara untuk menghitung tingkat bahaya dan disebut juga sebagai Critially Index, yang berdasarkan tingkat keparahan, tingkatkejadian dan nilai kemudahan dideteksi. RPN = Severity x occurance x Tujuan menyusun prioritas adalah mengidentifikasi failure mode yang paling butuh dianalisis untuk meningkatkan proses dan mengurangi risiko mencelakai pasien.
TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) LEVEL DESKRIPSI CONTOH 1 MINOR Tidak akan dirasakan / diketahui oleh pasien dan tidaka akan berefek pada proses Dapat berdampak pada pasien dan dapat menimbulkan beberapa efek pada proses 2 MODERAT Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor Dapat berdampak pada pasien dan dapat menimbulkan efek yang sangat besar 3 MAYOR Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien 4 MAYOR INJURY Dapat membuat pasien mengalami luka parah dan menimbulkan efek yang besar pula pada proses 5 TERMINAL INJURY Sangat berbahaya: kegagalan akan berakibat pada kematian dan menimbulkan efek yang sangat besar terhadap proses TINGKAT PROBABILITAS O = Occurrance (keserigan) LEVEL DESKRIPSI CONTOH 5 Sangat sering dan pasti Sangat sering muncul, mungkin beberapa kali dalam 1 bulan 4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) 3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun) 2 Jarang Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi (Uncommon) 1 Hampir Tidak Pernah (Remote) TINGKAT D = DETECTABLE (TERDETEKSI) LEVEL DESKRIPSI 5 Tidak mungkin terdeteksi 4 Kemungkinan kecil terdeteksi 3 Mungkin terdeteksi 2 Sangat mungkin terdeteksi 1 Selalu terdeteksi dalam > 2 sampai 5 tahun) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun) LANGKAH 5 MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DARI FAILURE MODE Lihat bab 2 LANGKAH 6 RANCANG ULANG PROSES
Merancang ulang sebuah proses dan system pendukungnya adalah langkah yang paling penting. Tujuannya adalah untuk menghindari cidera yang mungkin terjadi. Merancang ulang sebuah proses dapat dilakukan dengan : Mengurangi keragaman Standarisasi proses Menyederhanakan proses Mengoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan menggunakan teknologi otomatis Membangun mekanisme perlindungan kegagalan Melakukan dokumentasi / pencatatan LANGKAH 7 ANALISA DAN UJI COBAKAN PROSES YANG BARU Sangat penting tim untuk menganalisa dan menguji coba telebih dahulu sebelum menerapkan secara penuh serta mengevaluasi efek dari subprosessubproses yang baru dalam proses yang lebih besar sebelum menerapkan perubahan. Ujicoba proses baru dengan menggunakan prinsip PDCA (Plan - Do - Check - Act). LANGKAH 8 IMPLEMENTASI DAN MONITORING PROSES BARU Monitoring dilakukan dengan : 1. Dokumentasi, tim FMEA memastikan terdapat regulasi yang diperlukan untuk implementasi proses baru (kebijakan, penduan, SPO,dll). 2. Pelatihan, pelatihan ulang dan uji kompetensi. Memastikan seluruh staf mendapatkan pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru. 3. Monitoring berkelanjutan.
BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Failure Mode and Effect, Analysis in Health Care: Proactive Risk Reducation, JCI 3rd ED, 2010 2. MMR UGM, 2009, Bahan Kuliah Blok II, Magister Manajemen RS FK UGM, Jogja 3. Herkutanto, 2013, Bahan Presentasi Workshop PMKP - Standar Akreditasi RS 4. Materi KKP - RS PERSI