Jalan Poros Palu Kulawi Km 17 Maku 94361 LAPORAN - POLISI Nomor : LP / 127 / VIII / 2017 / Lantas / Res - Sigi -------- Pada hari ini Kamis tanggal 10 bulan Agustus tahun 2017, Pukul 2300 Wita, oleh saya : -------- -------------------------------------------- PUTU YUDHA ADNYANA ------------------------------------------ Pangkat Brigadir Nrp 87080245, Jabatan Ba Unit Laka Sat Lantas yang dipekerjakan pada Kantor Polisi tersebut diatas, telah menerima laporan / pemberitahuan dari masyarakat bahwa telah terjadi peristiwa kecelakaan lalu lintas sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------ 1. Hari, tanggal, bulan, tahun serta jam terjadinya kecelakaan. 2. Tempat terjadinya kecelakaan lalu lintas. 3. Pokok pokok kejadian : - a. Tabrakan antara Mobil dengan Sepeda Motor b. Kendaraan slip / lepas kendali, dsb. Lepas Kendali Hari Kamis, tanggal 10 Agustus 2017, sekitar Pukul 22.10 Wita Di Jalan Palu-Kulawi tepatnya di Ds.Tulo, Kec. Dolo, Kab. Sigi. c. Jenis kendaraan yang terlibat. 1. Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ. 4. Identitas pengemudi / pengendara serta orang yang terlibat kecelakaan : ( Nama, Umur, Jenis kelamin, Pekerjaan, Alamat, SIM / STNK). 2. Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO. Pengendara Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4390 BO : Nama EMON, Umur 40 Tahun, Pekerjaan Pedagang, Agama Islam, Jenis Kelamin Laki-Laki, Alamat Ds. Sidondo III, Kec. Biromaru, Kab. Sigi. Penumpang Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4390 BO: Nama SULTAN, Umur 21 Tahun, Pekerjaan Tani, Agama Islam, Jenis Kelamin Laki-laki, Alamat Ds. Sidondo III, Kec. Biromaru, Kab. Sigi. Pengemudi Mobil Pick Up Mitsubishi Colt DN 8054 VQ: Nama ROMI, Umur 29 Tahun, Pekerjaan Swasta, Agama Islam, Jenis Kelamin Laki-Laki, Alamat Ds. Tulo, Kec. Dolo, Kab. Sigi. Penumpang Mobil Pick Up Mitsubishi Colt DN 8054 VQ: Nama SITI MAKARONAH, Umur 28 Tahun, Pekerjaan URT, Agama Islam, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Ds. Tulo, Kec. Dolo, Kab. Sigi. 5. Keadaan jasmani & rohani pengemudi / pejalan kaki sebelum kecelakaan. 6. Situasi lingkungan dan kondisi serta keadaan jalan, cuaca dan arus lalu lintas disekitar TKP kecelakaan, dsb. 7. Akibat tabrakan : a. Korban manusia : ( nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat ). Kedua pengendara sebelum kecelakaan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani. Situasi lingkungan di pemukiman warga, kondisi jalan beraspal, lurus, sempit, rata, cuaca cerah, Malam hari, arus lalu lintas Sepi. 1. Nama EMON, Umur 40 Tahun, Pekerjaan Pedagang, Agama Islam, Jenis Kelamin Laki-Laki, Alamat Ds. Sidondo III, Kec. Biromaru, Kab. Sigi. Mengalami luka robek pada bagian kaki Kiri,luka terkelupas pada bagian Muka. 2. Nama SULTAN, Umur 21 Tahun, Pekerjaan Tani, Agama Islam, Jenis Kelamin Laki-laki, Alamat Ds. Sidondo III, Kec. Biromaru, Kab. Sigi. Mengalami Sesak Dan Sakit Pada Bagian Dada
b. Mati, luka berat, dsb Luka Berat. 8. Kerugian materil dinilai dengan uang Rp 3.000.000 ( Tiga Juta Rupiah ) 9. Kerusakan benda / materil, dsb 1. Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO 10. Identifikasi kendaraan yang terlibat : ( STNK, STCK, STUK, dsb ). Mengalami kerusakan pada bagian dop depan pecah, lampu depan pecah, velg ban depan pecah, spidometer pecah, shokbreker depan bengkok. 2. Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ. Mengalami kerusakan Penyok Dan tergores Pada Pintu Samping Kiri Mobil. 1. Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO 2. Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ 11. Identitas Saksi Saksi : 1. Nama MAKSUM,Umur 60 Tahun,Agama Islam,Pekerjaan Pensiunan PNS,Alamat Desa Tulo,Kec Dolo,Kab Sigi,No HP 085394845808 12. Orang yang ditangkap / ditahan Nihil 13. Keterangan singkat asal mula terjadinya kecelakaan lalu lintas. Kesimpulan sementara 2. Nama ASRA,Umur 43 Tahun,Agama Islam,Pekerjaan Swasta,Alamat Desa Tulo,Kec Dolo,Kab Sigi,No HP - Telah terjadi kecelakaan lalu lintas pada hari kamis tanggal 10 Agustus 2017, sekitar Pukul 22.10 Wita di Jalan Palu-Kulawi tepatnya di Ds. Tulo, Kec. Dolo, Kab. Sigi yaitu antara Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO yang dikendarai oleh Lk. EMON berboncengan dengan Lk. SULTAN yang bergerak dari arah Utara menuju ke arah Selatan bergerak dengan kecepatan tinggi bertabrakan dengan Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ yang dikendarai oleh Lk. ROMI bergerak dari arah Selatan menuju ke arah Utara Dan hendak berbelok kearah kanan menuju arah Timur. Akibat dari kecelakaan lalu lintas tersebut korban Lk EMON dan Lk SULTANmengalami luka kemudian dirawat di RS. Torabelo Kab Sigi. Pengemudi Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ kurang hati-hati dan tidak memperhatikan datangnya kendaraan dari arah depan saat hendak berbelok ke arah kanan. 15. Barang bukti yang disita 1. Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ. 16. Gambar sketsa laka Terlampir 2. Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO -------Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Sigi pada hari, tanggal, bulan, tahun serta jam tersebut diatas.--------------- Mengetahui : a.n. KEPALA KEPOLISIAN Selaku Penyidik I MADE MULIARSANA, SH Yang membuat laporan PUTU YUDHA ADNYANA BRIGADIR POLISI NRP 87080245
Jln. Poros Palu - Kulawi Desa Maku Kec. Dolo BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP ---------Pada hari ini Kamis tanggal 10 Bulan Agustus tahun 2017 pukul 22.10 wita, oleh saya : ------------------ -------------------------------------------------- PUTU YUDHA ADNYANA ------------------------------------------------- Pangkat Brigadir NRP 87080245 Jabatan Banit Laka Lantas selaku penyidik pembantu, yang dipekerjakan pada kantor Polisi tersebut diatas, bersama - sama dengan : ---------------------------------------------------------------------- -------- 1. Nama : ZHENI DHARMAWAN Pangkat : BRIGADIR Nrp : 87030502 ------------------- -------- 2. Nama : SHAFIL Pangkat : BRIPTU Nrp : 91120200 --------------------- -------- Masing - masing dari kantor yang sama, berdasarkan laporan / pemberitahuan dari masyarakat, bahwa telah terjadi perkara tindak pidana kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Kamis tanggal 10 Bulan Agustus tahun 2017 pukul 22.10 wita, di Jl Poros Palu-Kulawi Desa.tulo, Kec.dolo,Kab. Sigi, yang mengakibatkan korban Luka Berat. --------------------------------------------------------------------------------------------- A. Hal hal yang di temukan : --------------------------------------------------------------------------------------------- 1. TKP kecelakaan lalu lintas. 2. Status quo di TKP sudah tidak murni lagi. 3. Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO. 4. Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ. 5. Tumpahan Darah di aspal di duga milik pengendara Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO B. Tindakan yang telah dilakukan petugas di TKP sebagai berikut : ---------------------------------------------------- 1. Mengamankan TKP kecelakaan lalu lintas. 2. Olah TKP laka lantas, meliputi : a. Pengamatan secara umum : 1) Situasi lingkungan disekitar TKP Laka Lantas : Situasi lingkungan warga, keadaan cuaca cerah, Malam hari, jalan lurus, beraspal rata dan arus lalu lintas Sepi. 2) Kondisi jalan di TKP Laka Lantas : Kondisi jalan Lurus beraspal, lurus, rata, cuaca cerah,malam hari dan arus lalu Lintas Sepi. 3) Keadaan pengendara ( korban / tersangka ) : pengemudi Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ dan Pengendara Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO Tidak ditemukan di TKP,penumpang Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO di temukan di TKP 4) Keadaan kendaraan yang terlibat kecelakaan lalu lintas : di temukan di TKP 5) Arah datangnya kendaraan yang mengalami kecelakaan: Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z DN 4930 BO bergerak dari arah Utara menuju arah Selatan sedangkan Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ bergerak dari arah Selatan menuju arah Utara. b. Pengamatan khusus : 1) Tentang situasi lingkungan, jalan Lurus beraspal, lurus, rata, cuaca cerah,pagi hari dan arus lalu Lintas ramai. 2) Tentang sebab sebab terjadinya peristiwa kecelakaan lalu lintas bahwa Pengemudi Mobil Pick Up Mitsubishi Colt T120 DN 8054 VQ kurang hati-hati dan tidak memperhatikan datangnya kendaraan dari arah depan saat hendak berbelok ke arah kanan. 3. Mencatat identitas tersangka / saksi saksi / orang yang terlibat dalam peristiwa kecelakaan lalu lintas tersebut, melakukan interview / wawancara terhadap saksi saksi tentang peristiwa yang terjadi. 4. Melakukan pengukuran dan pembuatan gambar / sketsa TKP kecelakaan lalu lintas. 5. Pengakhiran penanganan TKP kecelakaan lalu lintas meliputi konsolidasi serta pembukaan kembali TKP. ------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Sigi pada hari, tanggal, bulan, tahun, serta jam tersebut diatas. ---------- Mengetahui : Yang membuat Berita Acara
a.n.kepala KEPOLISIAN Selaku Peyidik PUTU YUDHA ADNYANA BRIGADIR NRP 87080245 I MADE MULIARSANA,SH
Jln. Poros Palu-Kulawi Desa Maku S-6A SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN Nomor : SP.Lidik / 127 / VIII / 2017 / Lantas / Res - Sigi Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyelidikan perkara tindak pidana kecelakaan lalu lintas, maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini. D a s a r : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 108 KUHAP. 2. Undang Undang No. 2 Tahun 2002, Tentang Kepolisian Negara RI. 3. Laporan Polisi No. Pol : LP / 127 / VII / 2017 / Lantas / Res - Sigi, tanggal 10 Agustus 2017, tentang perkara tindak pidana Kecelakaan lalu lintas. DI PERINTAHKAN K e p a d a : Penyidik / Penyidik Pembantu : - 1. N a m a : I KADEK ARTAWAN Pangkat / Nrp : BRIPKA / 83080809 2. N a m a : PUTU YUDHA ADNYANA Pangkat / Nrp : B R I G A D I R / 87080245 3. N a m a : SUGENG PRIYANA Pangkat / Nrp : B R I G A D I R / 85052184 4. N a m a : FADLIANSYAH Pangkat / Nrp : B R I P T U / 91120305 U n t u k : 1. Melakukan tugas penyelidikan peristiwa yang diduga tindak pidana, yang karena kelalaian sehingga menyebabkan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Kamis, Tanggal 10 Agustus 2017 sekitar pukul 22.10 wita, di Jalan Palu - Kulawi tepatnya di desa. Tulo Kec. Dolo Kab. Sigi, mengakibatkan Luka Berat, sebagaimana yang diatur dalam Pasal 310 Ayat (3) (1) UU RI No. 22 Thn 2009. 2. Melakukan tugas tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab serta melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan secara berjenjang kepada Kapolres Sigi. 3. Surat Perintah ini berlaku dari sejak tanggal dikeluarkannya. S e l e s a i : - Yang menerima perintah, Dikeluarkan di : Sigi Pada Tanggal : Agustus 2017 a.n. KEPALA KEPOLISIAN Selaku Peyidik I KADEK ARTAWAN BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 83080809 I MADE MULIARSANA, SH *) Dapat dibuat daftar lampiran. h