Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: LILI Jenis Kelamin: Laki-laki Tanggal Lahir: 10/05/1975 Usia: 38 Status Merokok: Bukan Perokok RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar dan Pertanggungan Tambahan) Mata Uang Polis: USD Premi: Masa Pembayaran Premi: Mode Pembayaran Premi: 20 Tahun Tahunan JENIS MASA (¹) NILAI PREMI TAHUNAN Dasar ProLife Plus 61 $14,000.00 $379.68 Total Premi $379.68 Catatan: 1. Masa Pertanggungan di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 1 dari 8
ANDA ProLife Plus ProLife Plus adalah program perlindungan dasar PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung") yang memberikan manfaat proteksi seumur hidup (Whole Life) sampai Tertanggung mencapai usia 99 tahun dan mempunyai Nilai Tunai. Manfaat Pertanggungan: Manfaat Meninggal. Apabila Tertangung meninggal dalam Masa Pertanggungan, maka Penanggung akan membayar 100% Uang Pertanggungan ditambah Nilai Pertanggungan Tambahan (bila ada) kepada Yang Ditunjuk. Manfaat Akhir Kontrak. Apabila Tertanggung masih hidup pada akhir masa pertanggungan, maka Penanggung akan membayar 100% Uang Pertanggungan ditambah Nilai Pertanggungan Tambahan (bila ada) kepada Pemegang Polis. Catatan: RINGKASAN MANFAAT Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi, ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk namun tidak terbatas pada syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis. 2 dari 8
USIA AKHIR TAHUN POLIS PREMI TABEL ILUSTRASI YANG DIJAMIN NILAI TOTAL NILAI TUNAI* UANG TOTAL MANFAAT MENINGGAL * 39 1 379.68 0.00 0.00 0.00 0.00 14,000.00 14,000.00 40 2 379.68 210.00 0.00 0.00 210.00 14,000.00 14,000.00 41 3 379.68 420.00 0.60 0.42 420.42 14,000.00 14,000.60 42 4 379.68 644.00 5.15 3.64 647.64 14,000.00 14,005.15 43 5 379.68 868.00 13.58 9.69 877.69 14,000.00 14,013.58 44 6 379.68 1,106.00 26.02 18.74 1,124.74 14,000.00 14,026.02 45 7 379.68 1,358.00 42.39 30.82 1,388.82 14,000.00 14,042.39 46 8 379.68 1,610.00 62.62 45.93 1,655.93 14,000.00 14,062.62 47 9 379.68 1,876.00 86.83 64.26 1,940.26 14,000.00 14,086.83 48 10 379.68 2,156.00 114.02 85.13 2,241.13 14,000.00 14,114.02 49 11 379.68 2,450.00 141.16 106.33 2,556.33 14,000.00 14,141.16 50 12 379.68 2,758.00 168.43 127.98 2,885.98 14,000.00 14,168.43 51 13 379.68 3,066.00 195.83 150.09 3,216.09 14,000.00 14,195.83 52 14 379.68 3,402.00 223.36 172.66 3,574.66 14,000.00 14,223.36 53 15 379.68 3,738.00 251.02 195.69 3,933.69 14,000.00 14,251.02 54 16 379.68 4,088.00 278.80 219.17 4,307.17 14,000.00 14,278.80 55 17 379.68 4,452.00 306.71 243.11 4,695.11 14,000.00 14,306.71 56 18 379.68 4,830.00 334.74 267.50 5,097.50 14,000.00 14,334.74 57 19 379.68 5,236.00 362.72 292.20 5,528.20 14,000.00 14,362.72 58 20 379.68 5,656.00 390.82 317.35 5,973.35 14,000.00 14,390.82 59 21 0.00 5,838.00 399.72 327.14 6,165.14 14,000.00 14,399.72 60 22 0.00 6,034.00 409.06 337.41 6,371.41 14,000.00 14,409.06 61 23 0.00 6,230.00 418.83 348.14 6,578.14 14,000.00 14,418.83 62 24 0.00 6,440.00 428.86 359.21 6,799.21 14,000.00 14,428.86 63 25 0.00 6,650.00 439.31 370.75 7,020.75 14,000.00 14,439.31 64 26 0.00 6,860.00 450.34 382.91 7,242.91 14,000.00 14,450.34 65 27 0.00 7,070.00 461.95 395.67 7,465.67 14,000.00 14,461.95 3 dari 8
USIA AKHIR TAHUN POLIS PREMI YANG DIJAMIN NILAI TOTAL NILAI TUNAI* UANG TOTAL MANFAAT MENINGGAL * 66 28 0.00 7,294.00 474.12 409.04 7,703.04 14,000.00 14,474.12 67 29 0.00 7,504.00 486.85 423.02 7,927.02 14,000.00 14,486.85 68 30 0.00 7,728.00 500.29 437.74 8,165.74 14,000.00 14,500.29 69 31 0.00 7,966.00 514.43 453.20 8,419.20 14,000.00 14,514.43 70 32 0.00 8,190.00 529.27 469.40 8,659.40 14,000.00 14,529.27 71 33 0.00 8,414.00 544.95 486.49 8,900.49 14,000.00 14,544.95 72 34 0.00 8,652.00 561.47 504.45 9,156.45 14,000.00 14,561.47 73 35 0.00 8,876.00 578.81 523.27 9,399.27 14,000.00 14,578.81 74 36 0.00 9,114.00 597.13 543.10 9,657.10 14,000.00 14,597.13 75 37 0.00 9,338.00 616.41 563.93 9,901.93 14,000.00 14,616.41 76 38 0.00 9,562.00 636.80 585.90 10,147.90 14,000.00 14,636.80 77 39 0.00 9,786.00 658.14 608.86 10,394.86 14,000.00 14,658.14 78 40 0.00 10,010.00 680.57 632.94 10,642.94 14,000.00 14,680.57 79 41 0.00 10,234.00 704.08 658.16 10,892.16 14,000.00 14,704.08 80 42 0.00 10,458.00 728.82 684.64 11,142.64 14,000.00 14,728.82 81 43 0.00 10,668.00 754.93 712.52 11,380.52 14,000.00 14,754.93 82 44 0.00 10,878.00 782.54 741.92 11,619.92 14,000.00 14,782.54 83 45 0.00 11,074.00 811.80 772.98 11,846.98 14,000.00 14,811.80 84 46 0.00 11,270.00 842.70 805.66 12,075.66 14,000.00 14,842.70 85 47 0.00 11,452.00 875.38 840.11 12,292.11 14,000.00 14,875.38 86 48 0.00 11,634.00 909.97 876.43 12,510.43 14,000.00 14,909.97 87 49 0.00 11,802.00 946.48 914.63 12,716.63 14,000.00 14,946.48 88 50 0.00 11,956.00 985.04 954.82 12,910.82 14,000.00 14,985.04 89 51 0.00 12,096.00 1,025.94 997.29 13,093.29 14,000.00 15,025.94 90 52 0.00 12,222.00 1,069.18 1,042.02 13,264.02 14,000.00 15,069.18 91 53 0.00 12,348.00 1,114.61 1,088.88 13,436.88 14,000.00 15,114.61 92 54 0.00 12,460.00 1,162.51 1,138.13 13,598.13 14,000.00 15,162.51 4 dari 8
USIA AKHIR TAHUN POLIS PREMI YANG DIJAMIN NILAI TOTAL NILAI TUNAI* UANG TOTAL MANFAAT MENINGGAL * 93 55 0.00 12,572.00 1,212.46 1,189.37 13,761.37 14,000.00 15,212.46 94 56 0.00 12,656.00 1,265.31 1,243.43 13,899.43 14,000.00 15,265.31 95 57 0.00 12,740.00 1,320.92 1,300.21 14,040.21 14,000.00 15,320.92 96 58 0.00 12,824.00 1,378.86 1,359.35 14,183.35 14,000.00 15,378.86 97 59 0.00 12,894.00 1,439.68 1,421.66 14,315.66 14,000.00 15,439.68 98 60 0.00 12,978.00 1,502.04 1,487.17 14,465.17 14,000.00 15,502.04 99 61 0.00 14,000.00 1,502.60 1,502.60 15,502.60 14,000.00 15,502.60 Catatan: * Dividen yang diproyeksikan pada pernyataan di atas didasarkan pada skala dividen saat ini yang menggabungkan ekspektasi Perusahaan atas suku bunga, hasil investasi, biaya-biaya, banyaknya klaim dan faktor lainnya di masa depan dan dividen ini tidak dijamin. Dividen sebenarnya yang dibayarkan dapat berbeda dan tergantung pada seberapa baik perkembangan dana tersebut. Secara khusus suku bunga dan hasil investasi sebenarnya dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari proyeksi suku bunga dan hasil investasi di masa depan yang digunakan untuk ilustrasi ini. 5 dari 8
CATATAN 1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis / Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 2. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Penanggung atau usia dan status merokok dari Tertanggung. 3. Seluruh Premi dan Manfaat dari Polis tersebut akan dibayarkan dalam Rupiah berdasarkan nilai tukar mata uang US Dollar pada saat dilakukan pembayaran Premi atau Manfaatnya. 6 dari 8
PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN 1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh agen asuransi yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini. 2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis. 4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat: a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung, b. Premi pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"), c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penanggung 5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia. 6. Saya mengetahui bahwa Saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis. 7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis yang akan berlaku. 8. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh Penanggung, untuk menerima, menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai Saya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri) yang memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi Saya dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi kepada Saya. 9. Apabila terdapat pebedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka ketentuan yang berlaku adalah ketentuan bahasa Indonesia. Kepada Saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh agen asuransi Perusahaan yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan Saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya Saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini....,... Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis PERNYATAAN AGEN ASURANSI Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi yang...,... ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini. Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi 7 dari 8
PROFIL PERUSAHAAN (Manulife Indonesia) Manulife Indonesia Manulife Indonesia menawarkan produk dan jasa yang paling komperhensif dalam industri jasa finansial di Indonesia melalui produk asuransi jiwa dan employee benefits dari PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia serta melalui layanan reksa dana dan manajemen aset dari PT Manulife Aset Manajemen Indonesia. Berkantor pusat di Jakarta, PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia beroperasi melalui jaringan kantor pemasaran di 24 kota yang tersebar di Indonesia, didukung oleh lebih dari 12.000 karyawan dan agen profesional dan memiliki sekitar 1,8 juta kontrak nasabah yang aktif. Manulife Financial Manulife Financial merupakan grup penyedia layanan keuangan terdepan dari Kanada yang beroperasi di Asia, Kanada dan Amerika Serikat. Para nasabah melihat Manulife sebagai penyedia solusi keuangan yang kuat, andal, terpercaya dan terdepan untuk keputusan-keputusan penting keuangan mereka. Jaringan internasional para karyawan, agen, dan mitra distribusi kami menawarkan produk dan jasa perlindungan keuangan dan wealth management kepada jutaan nasabah. Kami juga menyediakan jasa manajemen aset kepada nasabah institusi di seluruh dunia. Dana yang dikelola oleh Manulife Financial dan seluruh anak perusahaannya mencapai C$555 miliar (US$547 miliar) per 31 Maret 2013. Perusahaan beroperasi sebagai Manulife Financial di Kanada dan Asia dan sebagai John Hancock di Amerika Serikat. Manulife Financial Corporation diperdagangkan dengan simbol 'MFC' di TSX, NYSE, dan PSE, dan dengan simbol '945' di SEHK. Manulife Financial dapat ditemukan di internet dengan alamat www.manulife.com. 8 dari 8